全髋关节置换术治疗小儿麻痹症后遗症患侧股骨颈骨折
偏瘫侧股骨颈骨折关节置换手术的研究进展
.综述.偏瘫侧股骨颈骨折关节置换手术的研究进展闫宇鑫",张志强"（1.山西医科大学，山西太原030001；2.山西医科大学第二医院，山西太原030001）【摘要】随着我国进入老龄化社会，脑血管意外遗留偏瘫的患者也逐渐增多，而这类患者发病后第1年内髋部骨折的风险比普通人高4倍且多发生在偏瘫侧。
对于老年性股骨颈骨折，人工关节置换术几乎是首选治疗方案，手术技术成熟且有很好的疗效。
目前认为，脑血管意外后遗留偏瘫的患者在发生偏瘫侧股骨颈骨折后，偏瘫侧肌力如能达到芋级，则可首选髋关节置换手术治疗。
但是手术中偏瘫患者的情况较常人不同，其偏瘫侧肢体可能存在肌肉萎缩、肌力失衡、骨质疏松等问题，为手术方案的制定带来了困难。
本文主要针对手术入路的选择问题、使用全髋关节置换还是半髋、使用骨水泥型假体还是非骨水泥型假体以及如何降低术后脱位的发生率这几方面进行讨论,其中针对术后脱位的问题又从假体选择、软组织技术、下肢长度及偏心距的恢复以及髋臼杯外展角几方面出发进行了分析，目的是为骨科医生在临床决策中提供更多的参考证据。
【关键词】偏瘫；股骨颈骨折；关节成形术，置换，髋'.中图分类号:R683..'DOI：10.12200/j.issn.1003-0034.2020.12.019开放科学（资源服务）标识码（OSID）：「•：「Research progress on joint replacement for hemiplegic femoral neck fracture YAN Yu-xin and ZHANG Zhi-qiang.Shanxi Medical University,Taiyuan030001,Shanxi,ChinaABSTRACT With China's fging society,the number of pftients with hemiplegia caused by cefebfovasculff fccident is incfefsing gffduflly.The risk of hip ffactufe in the first year ffter the onset of this kind of pftients is4times highef than that of ofdinffy people,and most of them occuf in the side of hemiplegif.For senile femoffl neck fffctufe,fftificifl joint feplacementis almost the first choice of tfeftment,with mature opefftion technology and good cufftive efaect.At pfesent,it is considefedthat if the muscle stfength of hemiplegic side can feach gffde III ffter cefebffl vjscu I jj fccident, hip ffthfoplfsty can be thefirst choice for hemiplegic pftients with hemiplegic femoffl neck fffctufe.However,the situftion of hemiplegic pftients is dif-fefent from that of ofdinffy people.The hemiplegic limbs may have muscle ftfophy,muscle stfength imbflfnce袁osteopofosisand othef problems袁which bfings difaiculties to the formulation of sufgicfl plan.This paper mainly discusses the choice of sufgicfl approach,the use of total hip ffthfoplfsty of hemiffthfoplfsty袁the use of cemented pfosthesis of cementless pfosthesis,and how to feduce the incidence of postopefftive dislocftion The purpose is to pfovide more fefefence evidence for ofthopedic doctofs in clinicfl decision-making.KEYWORDS Hemiplegif；Femoral neck fffctufe；Arthfoplfsty,feplacement袁hip随着我国进入老龄化社会，脑血管意外遗留偏瘫的患者也逐渐增多，由于这些患者自身肌力不平衡导致其摔倒的风险增高⑴。
人工全髋关节置换术治疗髋臼发育不良继发骨关节炎合并髋部骨折
月至 ２ ０ １ ０年 １ ２月， 采用人工全髋关节置换术治疗髋臼发育不 良继发 骨关节 炎合 并髋部 骨折 患者 １ ９例 ， 男 ８例 ， 女 １ １例。年龄 ４ ６～ ７ ９岁， 中位数 ５ ９岁。合 并股 骨颈骨折 ７例 、 股骨转子 间骨折 １ ２例 。术后随访观 察假 体位置 、 并发症发 生及 患肢 功能恢复情 况。结果 ： 所有 患者均获得随访 ， 随访 时间 １ ０～ ４ ８个月， 中位数 ３ ４个 月。假体位置均 良好 ， 均无假 体松 动、 下沉 、 断裂等并发症发 生。髋关节活动均无明显受限 ， 患侧髋 关节均无疼痛 ， 均无需使 用行走辅 助工具 。按 照改 良髋 关节 Ｈ ａ ｒ ｒ ｉ ｓ 评 分标准评定 疗效 ， 优 １ ７例 、 良 ２例。结论 ： 采 用人 工全髋 关节置换 术治疗髋 臼发 育不 良继发 骨关节 炎合 并髋部 骨折 ， 可 以恢 复髋 关节功能 ， 提 高患者 的生活质 量 ， 并发症 少， 疗效满意 ， 值得 临床推广应 用。
２ ０ １ ０年 １ ２月 ， 我 们采 用 人 工全 髋 关 节 置 换术 治 疗 髋
好者插入生物型假体柄 ； ７ ０岁以上骨质疏松者 冲洗 髓腔 ， 擦干骨面 ， 注入骨水泥 ， 插入骨水泥假体柄 ， 待
骨水 泥硬 固后 ， 安 装股 骨头 假体 。检查 假 体位 置 及髋 关节松 紧度 满意 后 ， 冲洗切 口 ， 放置 负 压 引流 管 ， 逐层 缝合 。合 并股 骨转子 间骨 折者 ， 切 开关 节 囊后 先 将股 骨颈 切断 ， 再取 出股 骨 头 ； 股 骨 扩 髓 前 先将 股 骨 转 子
臼发 育不 良继 发 骨关 节 炎合 并 髋 部 骨 折 患 者 １ ９例 ， 疗 效 满意 ， 现报 告如 下 。
髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较
髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较发表时间：2018-07-09T11:19:58.937Z 来源：《健康世界》2018年8期 作者： 胡忠彪[导读] 探讨髋关节置换术和骨折内固定术在老年股骨颈骨折中的治疗效果
绥化市北林区第一人民医院 152000
摘要：目的：探讨髋关节置换术和骨折内固定术在老年股骨颈骨折中的治疗效果。方法：选择我院2016年5月~2017年3月收治的股骨颈骨折老年患者30例，将所有患者按照随机方法分为观察组和对照组各15例，对照组采取骨折内固定术治疗，观察组采取髋关节置换术治疗，对比两组优良率及手术指标。结果：观察组优8例、良5例、可1例、差1例优良率为86.7%；对照组优4例、良5例、可3例、差3例、优良率为60%；差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者卧床时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；手术时间、术中出血量、住院时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组并发症对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效显著，值得临床推广应用。
关键词：髋关节置换术；骨折内固定术；股骨颈骨折；老年
由于老年患者骨质疏松、髋周肌群等情况导致出现股骨颈骨折的几率增加[1]，同时由于老年患者常有多种合并症，股骨颈骨折的预后较差。本研究通过对我院2016年5月~2017年3月收治的股骨颈骨折老年患者采取髋关节置换术与骨折内固定术对比，现报道如下：
1资料与方法 1.1一般资料
选择我院2016年5月~2017年3月收治的股骨颈骨折老年患者30例，所有患者均经临床症状和体征及X线检查明确诊断，患者均知情同意参加本试验，并签署知情协议通知书。排除凝血功能障碍患者、严重躯体疾病患者。将所有患者按照随机方法分为观察组和对照组，观察组患者15例，男9例，女6例；年龄60~76岁，平均为（67.5±2.7）岁；受伤原因：交通事故伤患者7例，坠落伤患者5例，其他伤患者3例；按Garden分型，Ⅲ型患者有6例，Ⅳ型患者有9例；其中合并高血压患者有3例，合并糖尿病患者有5例，合并慢性支气管炎患者3例；对照组患者15例，男10例，女5例；年龄61~77岁，平均为（68.2±2.6）岁；受伤原因：交通事故伤患者8例，坠落伤患者6例，其他伤患者1例；按Garden分型，Ⅲ型患者有5例，Ⅳ型患者有10例；其中合并高血压患者有2例，合并糖尿病患者有6例，合并慢性支气管炎患者2例；两组在一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
全髋关节置换手术记录
全髋关节置换手术记录麻醉成功后，患者取左侧卧位，体位架固定。
常规碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
行右侧髋关节后外侧切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血。
切开阔筋膜,显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌与臀中肌间隙，保护坐骨神经，牵开臀中肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群（梨状肌、上孑肌、闭孔内肌及下孑肌），用紫线标记。
沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节关节囊，切开后侧关节囊，用紫线标记。
屈曲内旋髋关节暴露股骨头，使股骨头脱位。
见股骨头塌陷、变形，失去正常形态。
清除股骨颈基底部纤维组织，在小粗隆上1.5cm处垂直于股骨颈用电锯截除股骨头及股骨颈，取出股骨头。
板状拉钩显露髋臼。
切除髋臼缘增生骨质，松解关节周围纤维组织。
切除髋臼内软组织。
依次用44mm-54mm髋臼锉保持外翻45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以髋臼试模测试髋臼大小、方向良好。
于外翻45°前倾15°方向打入非骨水泥型56mm（LINK公司人工髋关节）髋臼假体，两枚螺丝钉固定牢固。
打入高分子聚乙稀内衬。
安徽省中医院骨伤科周章武清理梨状窝内软组织，于靠近大粗隆根部之股骨颈横断面中点处，依次以直径8-12mm髓腔锉扩大髓腔，然后以2A之股骨柄试模扩大髓腔，按装直径2A股骨假体试模及标准股骨头假体，复位后松紧度满意，取出试模。
按装2A股骨非骨水泥型假体和直径40mm金属股骨头假体，复位髋关节。
活动髋关节屈曲、外展、外旋不受限，内旋达45度（并向后推动膝关节，不能造成关节脱位），活动满意。
放置自体血回收负压引流管。
在大粗隆上用克氏针钻两个小孔分别穿入紫线系牢。
清点纱布、器械无缺。
缝合阔筋膜、皮下、皮肤。
无菌敷料包扎切口。
手术顺利，出血约1000ml，麻醉满意，术后病人安返病房。
本次手术器械及人工髋关节假体由LINK公司提供。
带翼加强杯Ⅰ期治疗髋臼合并同侧股骨颈骨折
带翼加强杯Ⅰ期治疗髋臼合并同侧股骨颈骨折王子富;尚希福;臧谋圣【摘要】Objective To evaluate the application of endo_model partial pelvis replacement acetabular fracture with ipsi_lateral neck fracture treated by total hip arthroplasty. Methods One stage THA was done in 12 patients with acetabular frac_tures combined with ipsilateral femoral neck fractures 5 ~ 18 days after fractures. All 12 patients received auto graft withEndo_model partial pelvis replacement and biological femoral stem. Harris Hip Score System and radiography were used to evaluate the clinical efficiency. Results 12 patients were followed up for 2 years and 1 months to 5 years and 7 months(mean 3 years and 9 months),which showed heterotopic ossification in one patient and no dislocation. No prothesis loosening,radiolucent lines were observed during the follow_up. None needed second revision. The mean Harris Hip Score was 90 points,51 points higher than preoperative. The hip joint function was reported to be improved obviously and no loosening of prosthesis after oper_ation in all the patients followed up. Conclusion An analysis was done on six patients with acetabular fracture with ipsilateral neck fracture treated by total hip arthroplasty by auto gaft with Endo_model partial pelvis replacement and emphasizing the sta_bility of rebuilded configuration of acetabulum. The good curative effect with acetabular fracture with ipsilateral neck fracture can be obtained by total hip arthroplasty which can avoid femoral head necrosis and other serious complications by open reduc_tion and internalfixation and improve function of hip joint significantly,avoid further operation lessen the burden of patients mentally and economically.%目的：探讨带翼加强杯在Ⅰ期全髋关节置换治疗髋臼骨折合并同侧股骨颈骨折中的应用。
人工全髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨颈骨折临床研究
术 前 及术 后 随访 时 Ｈ ａ ｒ ｒ ｉ ｓ 评 分 结 果 均 录入 “ Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ Ｉ ２ ． ０ ”统计
术前准备 ： 做好患者及家属的心理疏导工作 。 所有病例于术
前进行 完善且全面的常规检查 ． 根据 患者基础疾病 的患病情况 ，
学 软件包进行统 计学处理 ， 计量 资料采用 均数± 标准 差 （ ± ｓ ） 表
意的临床疗效 。将结果报道如下。
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一般 资料
炼， 以促进 血液循环 ， 缓解 水肿 ， 根据患 者 的身体状况 每次按摩
和活动 的时间以不超过 １ ｈ为宜 ， 可进行 ３ ￣ ４次， ｄ 。饮食方 面应 注意易于消化符合老年人 的 胃肠 消化功能的要求的同时注意 富
高龄不稳定 性股骨颈骨折 的效果 ， 现对该 院 ２ ０ ０ ９年 １ 月一２ ０ １ ０
年１ ２月实 际病例 的临床资料进行分析 ， 证明在高龄不稳定性股 骨颈骨折 患者身体体质允许的前提下 ， 经过术前 充分 准备 ， 术 中 合理处 置 ， 术后 积极护理 ， 行人工全髋关节置换术治疗获得 了满
含钙类 、 蛋 白质等营养成分 以促进康复 ， 对糖尿病等饮食 有特殊
要求的患者特别调配饮食。
１ ． ３ 疗 效观 察
选 取来该院行人工全髋关节置换术进行治疗 的不 稳定性股
骨颈骨 折的高龄患者 ４ ６ 例。 其 中男 １ ９例 ， 女２ ７例 。 年龄 ７ ５ ～ ８ ３ 岁， 平均年龄 （ ７ ８ ． ６ ￣ ３ ． ６ ） 岁 。所选 病例均为新鲜骨折 ， 其 中因跌倒 致伤 ３ ５例 ， 车祸致伤 １ １例 ， 患者入 院后经 ｃ Ｔ检查结果 显示头 下型 ８例 ， 头颈 型 １ ３ 例。 颈中型 １ ６例 ， 基底骨折 ９ 例 。从骨折移 位 的程度来看 Ｉ Ｉ Ｉ 型 ｌ ６ 例． Ｉ Ｖ型 ３ ０例。
初次全髋置换术的手术技术和容易出现的问题
初次全髋置换术技术及容易出现的问题病人的选择疼痛严重髋关节功能障碍无手术禁忌证绝对禁忌症：髋关节或任何其他部位的活动性感染，任何可能增加后遗症发生率或死亡率的不稳定性疾病相对禁忌症：髋关节慢性低度感染、快速破坏骨质的任何病变、神经营养性关节炎、外展肌力阙如或相对功能不足、快速进展的神经性疾病问题：手术适应证选择不当B不需要关节置换的病人做了关节置换先天性髋脱位关节不痛年龄偏小的新鲜股骨颈骨折:)术前准备:D１、病人全身情况的评估（必要时请其他科室医师会诊），大生化、三大常规、心电图、胸透等２、髋部情况评估：完整的病史和体格检查（疼痛的部位性质、步态、下肢活动度、腿的长度、神经血管状态）需要两侧髋关节前后位片、侧位片、髋关节的股骨外展内旋位片，必要时ＣＴ、ＭＲＩ并行髋关节功能评估,观察髋臼骨量和股骨前倾角,另外还可以: 患髋正位片加铅尺或距离定位棒３、术前模板设计,预先估计假体类型和尺寸，准备假体和特殊器械（直的或弯的Ｈｏｈｍａｎ拉钩、股骨颈拉钩、骨水泥）４、患者及家属知晓并签字：手术的必要性、手术的危险性、并发症及后遗症、假体类型及价格、假体预期使用寿命及翻修的可能性５、术中应用抗生素准备，必要时备血６、准备防旋鞋术前模板设计双髋正位片，单髋正、侧位片髋关节病理状态, 患肢不等长的程度髋关节中心的位置，髋臼假体的外倾角股骨形态，骨距保留长度，偏心距的测量大转子顶点与髋关节中心的关系假体厂商和型号的选择假体颈长的确定（初次置换应定为标准颈长）根据模板设计得知：臼杯的型号臼杯的位置股骨柄型号骨距保留距离大粗隆与髋中心的关系股骨头的型号双下肢是否等长假体选择病人年龄：<50岁：非骨水泥假体+耐磨关节面>50岁，<70岁：非骨水泥假体>70岁：混合型假体骨质量：严重骨疏松: 骨水泥假体股骨近段形态：标准型：香槟酒杯型：骨水泥假体烟筒型：骨水泥假体，远端固定非骨水泥假体特殊情况： DDH：S-rom大粗隆与髋关节中心的关系标准型：香槟酒杯型：骨水泥假体烟筒型：骨水泥假体，远端固定非骨水泥假体问题: 假体选择错误手术时只准备一个型号假体型号过小，不能达到初始稳定性手术技术手术体位纯侧卧位注意骨盆位置的正确关节选择何种手术入路?前外侧入路：切口起自髂棘中段，沿髂棘向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向延伸10—12CM，切口的下端略向外侧后方弯曲3-5CM。
全髋关节置换术的手术指征
髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎
特点： 3、术前评估
激素应用处理：长期应用可致肾上腺皮质萎 缩和功能不全
停用激素，给ACTH数周 围手术期可能还需激素治疗 纠正贫血
髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎
特点：
3、术前评估 麻醉困难：颈、上肢和颞颌关节受限 鼻插管或弹性支气管镜 THA术前检查，61%X线片有颈椎 不稳表现（1/2无症状） （Collins, Barnes和FitzRandolph） 建 议： 术前拍颈椎屈、伸位片 排除颈椎半脱位
髋关节具体疾病的手术问题
特点：
非创伤性缺血坏死
Ⅰ期和Ⅱ期：保头手术，缓解症状
ANF常累及双侧，不主张髋关节融合
股骨头表面置换，临时缓解症状，失败率高
骨水泥固定THA：24-45岁效果不如老人
（15年前手术）技术进步，目前有所改善
非骨水泥固定：多孔表面（5-10 Yr, FU, Piston）
Rev, Rate：6%（再脱位和感染）
重要指征：疼痛严重的双侧髋是THA重要指征至少 一侧需行THA
手术指征：是疼痛，而不是活动受限、跛行、下 肢不等长或X线改变
※：无或轻微疼痛，仅关节活动受限 不适于行全髋关节置换
全髋关节置换术的禁忌证
危险性：
THA死亡率为1%-2% 术前细致评估全身状况和衰弱程度 心、肺、肝、生殖泌尿系统或代谢性疾病 高血压及血清电解质水平异常
全髋关节置换术的手术指征
置换术前采用的准备治疗 充分的保守治疗：
减轻体重 抗炎药物治疗 适当限制活动 使用手伏 更换工种
全髋关节置换术的手术指征
经上述措施治疗后的手术指征
明确指征：夜间痛、活动或负重时疼痛 严重影响病人工作和生活 服用止痛药物剂量增加
全髋关节置换
THA术后早期并发症
▪ 感染 ▪ 静脉血栓栓塞（VTE）
– 深静脉血栓形成 – 肺栓塞
▪ 脱位 通过预防大多数可以避 免
防止术后并发症
感染
▪ 发生率 占初次全髋关节置 换的1%
▪ 常见致病菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌
感染的预防
▪ 手术室 ▪ 无菌操作技术 ▪ 预防性抗生素
头孢菌素（术前—术中—术后） 伤口引流或导尿管留置时间长，适当 延长预防性用药
迹 ▪ 首先加深髋臼至
haversian切迹的 底部
髋臼准备
▪ 按1mm 递增 逐步磨髋臼， 保持45°外 展， 15~20°前 倾
髋臼准备
▪ 髋臼的顶部应高 于外侧缘
▪ 始终沿合力的方 向以同一中心扩 大髋臼，确保臼 杯与髋臼的最佳 匹配
髋臼准备
▪ 获得均匀渗血的 骨床
▪ 保留软骨下骨为 髋臼假体提供良 好的支持
头柄偏距
手术技术
SURGICAL TECHNIQUE
初次全髋置换非骨水泥 髋臼植入技术
手术显露
手术显露
手术显露
外侧入路
手术显露
外侧入路
手术显露
外侧入路
手术显露
外侧入路
手术显露
外侧入路
手术显露
外侧入路
股骨颈截骨
股骨颈截骨
取出股骨头髋臼显露
髋臼准备
▪ 环形显露髋臼 ▪ 确认haversian切
▪ 组织学研究显示通过内锁固定和容积填塞， 骨水泥与骨之间迅速再血管化，再生的血 管可以深入到骨水泥内部，形成骨连接
骨水泥的固定原理
内锁固定
▪ 内锁固定是指经过加压填塞后骨水 泥渗入到松质骨的微间隙内，骨水 泥与骨界面形成交锁嵌合
股骨颈骨折中医诊疗方案
股骨颈骨折围手术期的中医诊疗方案(2012)一、定义股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，常发年于老年人，女性为多。
中医诊断：股骨颈骨折（TCD编码：BGG000）西医诊断：股骨颈骨折（ICD-10编码为：S72.002）二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断（中医骨伤科学。
高等教育出版社（北京）：118-119）⑴有外伤史；⑵症状与体征：髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走；腹股沟通中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。
有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。
⑶辅助检查：髋部正侧位X光片检查可以明确骨折部位、类型和移位情况。
（二）西医诊断⑴有摔倒受伤历史。
⑵伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。
患肢出现外旋、短缩畸形。
⑶ X线片显示：股骨颈部出现骨折线。
（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2 ～3周后再次摄片以排除骨折。
或者当即行MR 或CT检查以明确诊断。
）分型（影像学评估）：根据骨折线的位置可分为头颈型、头下型和颈中型；根据骨折线的走形分为内收型和外展型。
Garden分型法是按骨折移位程度分型，是目前国内外学者常用的分型方法：Ⅰ型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。
Ⅱ型：完全骨折没有发生移位。
Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。
Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。
（二）疾病分期根据病程，可分为早期、中期、后期三期：1.早期：伤后2周内。
症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。
证属气滞血瘀。
2.中期：伤后2～4周。
症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
证属营血不调。
3.后期：伤后4周以上。
髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。