全髋关节表面置换术治疗股骨头坏死30例
髋关节置换术
26
•
髋臼假体主要按固定方式分为骨水泥和非骨水泥固定型假体。非骨水泥固
3
重点解决的问题：
• • • • 熟悉髋关节置换术的适应症和禁忌症 掌握髋关节置换术术后的并发症 如何正确掌握术后孙某，女，65岁， 患者缘于4年前无明显诱因下出现双髋关节疼痛， 伴髋关节活动受限，左侧髋关节疼痛加重明显，行走困难，于2016年5月27 日门诊拟“双侧髋臼发育不良伴股骨头坏死”收治入科。入科后体温： 37.3℃，脉搏：72 次/分，呼吸：18次/分，血压：148/70mmHg ,下肢短缩
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2 麻醉后护理
• 硬膜外麻醉要平卧4 h～6 h，全身麻醉尚 未清醒前，病人头偏向一侧，应防止口腔 内呕吐物或分泌物吸入气管引起吸入性肺 炎；保持呼吸道通畅，防止舌根后坠发生 窒息；注意保暖，避免意外损伤；密切观 察生命体征变化，预防出血和休克。
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3 心理护理
•
由于传统观念的影响置换人工关节顾虑多，心理不踏实，多数病人 术后不敢活动，怕疼痛，担心切口裂开、关节脱位、假体松动。护士 要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作，解除病人思想负 担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗及锻炼。与病人 一起制订恰当的康复锻炼计划，在进行早期康复锻炼的同时，注意观 察病人的心理反应。自觉地进行锻炼，及时了解病人的康复锻炼情况 （如关节活动度、直腿提高的程度等）还要做好病人家属的工作。使 家属能够主动协助病人的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续、 组织病人相互交流练习的感受和经验，以提高练习效率。
全髋关节表面置换技术的历史与现状
１ ＴＨＡ 砸 Ｓ系统 的 应 用 Ｒ
由于丙烯酸骨水泥 粘性较 低 ，９ ３ 非骨水泥 型假 １８ 年 体应用到 ＴＨＳ Ｒ术 中。髋 臼假 体采 用 圆柱 状设计 ， 假体
置换 （ｏａｈｐｓｒ ｃ ｅｌ ｅ ｅｔ ＴＨ Ｒ ， 由于假体 ｔｔｌ ｉ ｕｆ ｅｒ ａ ｍ ｎ， Ｓ ）但 ａ ｐｃ 迅速发生磨损并 引起机体 强烈 的组 织反应 ， 导致 假体松 动及手术失败 。６ Ｏ年代 中期 ， ｌ （ 镉一 ） ＨＳ 系统 ， 期结 果 虽 满 钻一 钴 Ｔ Ｒ 早
疗 ３２例（ ２ 平均年龄 ５ 岁）随访时间 １７ １ ， １ 个月 ， 结果显示 无 菌性松动 的例 数 占总失败例 数 的 ９ ， 中髋 臼杯松 ７／ 其 ９ ６ 动 占 ５ ， Ｏ 股骨杯松动 占 ３ ， ７ 两者均松 动 占 １ ， Ｏ 另外
安装 了更 大型号假体 的男性 比女性 获得更 长 的假体 寿命
虽然 ＴＨＡ ＩＳ系统 大部 分 发生 固定失 败 ， ＲＥ 但较 传 统的全髋关节 置换 （ ＨＲ 在 翻修时具有 一定 优势 。人们 Ｔ ） 也期望接受此 手术 的患 者能从 更简 单 的翻修术 和更新 、
更先进的假体植 入系统中受益 。
２ 非 骨 水 泥型 Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ假 体 的应 用
与骨组织紧紧压配 以确保 骨组织 长入 。临床结果 显 ］ 示， 该系统更易发生股骨 侧骨溶解 和（ 骨 折 ， 或） 与骨水泥
型 ＴＨＡ ＩＳ系统 的结果恰好 相反。所有这些结 果与 目 ＲＥ
股骨头坏死
股骨头坏死股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），是骨科领域常见的难治性疾病定义：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。
ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。
诊断标准专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制定我国的诊断标准。
一、主要标准1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。
2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。
3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。
4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权相有双线征。
5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。
二、次要标准1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。
2、核素骨扫描示冷区或热区。
3、MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。
符合两条或两条以上主要标准可确诊。
符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X 线片阳性改变），则可能诊断。
各诊断方法要点可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像（MRI）、核素扫描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。
一、临床诊断应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。
对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。
查体应包括髋关节旋转活动情况。
股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。
股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。
体征:局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。
髋关节表面置换术临床优势与争议
髋关节表面置换术 可保 留股骨 颈 ， 因此在 股骨 近端
解 剖结构 的重建方面更精 确 。Ｇｒｒ ｉ ｄ等 随机对照 研究 ａ １０ ２ 例单侧髋关节 置换术后患者 ， 结果显示全髋关 节置换 组 患者 中股骨偏 心矩 增大 ５ １ｉｌ ． ｎｎ并与 对侧相 差 ４１ ｎ － ｌ Ｔ Ｉ 以内的占 ２ ， ５ 肢体延长 ２６ｒ ｌ ． ｎ 并与对侧相差 ４ｎｉ ｎ － ｌ ｎ以 内的占 ６ ， Ｏ 而髋关 节表 面置换组 患者 中股 骨偏心 矩缩 小 ３ ３ｍｎ 并与对侧相差 ４１ｎ 以内的占 ５ ， ． １ ＇ －ｌ ｎ ７ 肢体缩短 １９ｉｎ并与对侧相差 ４Ｉ ｎ以内的 占 ８ ， 明髋 关节 ． ｌ ｎ ｌ Ｔ ｌ ６ 说 表面置换术能更精 确地恢 复股 骨近端 解剖 ， 通过 大直 并
１ 临床 优 势
１ １ 生 物 力 学 ．
短期 内临床稳定性更强 。Ｉ ｙｍ 等 采用 ｘ线立体摄影 ｔｅ ａ 测量分析（ Ｓ 方 法对 ２ Ｒ Ａ） ０例接 受金属一 金属髋关节 表面 置换术 的患者随访 ２年 ， 结果 发现杯 罩和股 骨头在垂 直 与 中外侧位上移位 的数值 均小 于传统 全髋 关节 置换术 。 Ｇ ｙ－ｏ ｅ 等［ 的研究结果也 支持上述结论 。Ｒ Ａ 方法 ｌ Ｊ ｎｓ ３ ｎ Ｓ 是通过测量 术后早期 ｘ线片 中植入假体在各个方 向上的 偏移 ， 从而 间接判断植入假 体的稳定性 ， 其准确性 仍待进 步检验 ； 响关节假体稳定性的 因素很 多 ， 目前 已明 影 但
理 方 式 ， 留较 多骨质 ， 保 增加 关 节稳 定 性 ， 使 术 后 关 节 活 动 度 更接 近 正 常 水平 。髋 关 节 表 面 置换 假 体 早 并
中期 生 存 率较 高 ， 对年 轻 患者 更 具 优 势 。假 体规 格 较 小 、 骨假 体 柄 采 用非 骨 水 泥 固定 、 股 早期 技 术 不 熟 练
全髋关节置换手术记录
全髋关节置换手术记录麻醉成功后，患者取左侧卧位，体位架固定。
常规碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
行右侧髋关节后外侧切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血。
切开阔筋膜,显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌与臀中肌间隙，保护坐骨神经，牵开臀中肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群（梨状肌、上孑肌、闭孔内肌及下孑肌），用紫线标记。
沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节关节囊，切开后侧关节囊，用紫线标记。
屈曲内旋髋关节暴露股骨头，使股骨头脱位。
见股骨头塌陷、变形，失去正常形态。
清除股骨颈基底部纤维组织，在小粗隆上1.5cm处垂直于股骨颈用电锯截除股骨头及股骨颈，取出股骨头。
板状拉钩显露髋臼。
切除髋臼缘增生骨质，松解关节周围纤维组织。
切除髋臼内软组织。
依次用44mm-54mm髋臼锉保持外翻45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以髋臼试模测试髋臼大小、方向良好。
于外翻45°前倾15°方向打入非骨水泥型56mm（LINK公司人工髋关节）髋臼假体，两枚螺丝钉固定牢固。
打入高分子聚乙稀内衬。
安徽省中医院骨伤科周章武清理梨状窝内软组织，于靠近大粗隆根部之股骨颈横断面中点处，依次以直径8-12mm髓腔锉扩大髓腔，然后以2A之股骨柄试模扩大髓腔，按装直径2A股骨假体试模及标准股骨头假体，复位后松紧度满意，取出试模。
按装2A股骨非骨水泥型假体和直径40mm金属股骨头假体，复位髋关节。
活动髋关节屈曲、外展、外旋不受限，内旋达45度（并向后推动膝关节，不能造成关节脱位），活动满意。
放置自体血回收负压引流管。
在大粗隆上用克氏针钻两个小孔分别穿入紫线系牢。
清点纱布、器械无缺。
缝合阔筋膜、皮下、皮肤。
无菌敷料包扎切口。
手术顺利，出血约1000ml，麻醉满意，术后病人安返病房。
本次手术器械及人工髋关节假体由LINK公司提供。
中药膏摩技术在1例股骨头坏死行髋关节置换术患者中的应用
中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing2023 年第 9 卷第 5 期Vol.9， No.5， 2023中药膏摩技术在1例股骨头坏死行髋关节置换术患者中的应用杨如心， 吴本蒙， 孔华， 邢亮（中国中医科学院望京医院 关节四科， 北京， 100102）摘要： 股骨头坏死是一种常见的难治性疾病，目前临床多采用传统的开放手术，术后疼痛、肿胀及瘀斑是术后常见并发症。
本文回顾1例股骨头坏死行髋关节置换术患者临床资料，在加强护理评估的基础上，运用中药膏摩技术缓解术后疼痛、肿胀及局部瘀斑，旨在提高患者舒适度，促进术后早日康复。
关键词： 股骨头坏死； 髋关节置换术； 中药膏摩； 术后疼痛； 肢体水肿中图分类号： R 247 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2023）05-0116-05Application of Traditional Chinese Medicineointment rubbing technique in a patientundergoing hip replacement for necrosis of the femoral headYANG Ruxin ，WU Benmeng ，KONG Hua ，XING Liang（Fourth Department of Joint Surgery ， Wangjing Hospital Chinese Academy ofTraditional Chinese Medicine ， Beijing ， 100102）ABSTRACT ： Necrosis of the femoral head is a common refractory disease. At present ， conven⁃tional open surgery is still used in most clinics ， and postoperative pain ， swelling and ecchymosis are common postoperative complications. This paper reviewed the clinical data of a patient under⁃going hip replacement for femoral head necrosis. Based on the comprehensive nursing assess⁃ment ， the Traditional Chinese Medicine ointment rubbing technique was carried out to relieve the postoperative pain ， swelling and local ecchymosis ， and improve the patient's comfort and early postoperative recovery.KEY WORDS ： necrosis of the femoral head ； hip replacement ； Traditional Chinese Medicine ointment rubbing ； postoperative pain ； limb swelling 股骨头坏死是一种常见病、难治性疾病，属于中医“骨蚀”范畴，其发病机制尚未阐明，多数研究学者认为股骨头内缺血是其主要发病机制［1］。
髋关节置换术后康复治疗
并发症
下肢深静脉血栓
❖脱位
❖髋痛大腿痛
术后当天
患肢维持外展中立位，膝下垫一 软枕，穿防旋鞋，双腿间夹三角 枕或梯形枕。待下肢感觉恢复， 既可进行患肢踝关节的背曲和 曲趾活动
外展枕头(Abduction Pillow) 防脱位措施一
肢体气压治疗
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穿弹力袜
术后回病房起 一直穿到术后 35天
出院康复训练 以站立及行走练习为主
康复训练过程中注意事项
七禁一防
@
禁止向患侧侧卧 禁止内收内旋髋关节 禁二郎腿、两腿交叉
禁坐矮凳，禁止弯腰屈胯捡拾物品
禁从高处跳下，禁止过度剧烈的运动
严防摔倒
术后患者家中需要准备
为您的座椅、坐便器和楼梯上安装可靠的扶手 为您的座椅准备一个舒适的垫子，有安全的 靠背和扶手，备一脚凳方便患肢休息 清除家中活动区域内所有可能引起您摔跤的物品 洗澡间准备可靠的扶手和椅子
药物 指导
心理 护理
饮食指导
1 总热卡限制，忌肥肉，多纤维素 2 控制蛋白摄入，主食按热卡需要摄入 3 饮食规律，三餐均分，必要时分餐 4 零食，水果应限制 5 适当减肥，但不以减肥为目的
合理饮食
心
信心
理
恒心护Biblioteka 理小心药物指导
小常识
详细交待患者出院所带药物，和调 整后的基础药物的服用方法
使用小药盒和醒目标记法提醒患 者按时服药
向家人及患者说明糖尿病及高血压的 并发症的常见症状，如出现及时就医
指导自我监测血压,血糖的方法， 教会患者自己注射胰岛素
运动的重要性
遵照循序渐进的原则，尽其所能做深呼吸，扩胸运动 等有氧运动来锻炼肺活量。减少呼吸道感染的可能 适量运动，有助于血糖和血压的控制。但不能用力过 度，时间不宜太长，应每天1小时左右，每周五次.
人工髋关节置换48例临床分析
随着 人 口老 龄 化 ，老 年 人 骨质 疏 松 发生 率 较其 他 人群
表 １ 两组疗效比较【 ％） ｎ 】 （
组 驯 别 优良 较 好 较 差 间（） ｄ 再骨折 感 染
１２ 方 法 ．
折 的优 点 ：① 避 免 了股 骨颈 骨 折不 愈 合 及 股骨 头 坏死 的 问 题。 ②降低并发症的发生率。 ③治疗时间短。 ④提高患者的
生 活质 量［］ １ 。人 工髋 关节 置换 按位 置 可分 为全 髋关 节 置换 、 － ２ 股骨头 置换 和关 节表 面置 换 三大 类 。选择 何 种方 式 ， 结合 应 患 者 的情 况 （ 龄 、 别 ） 全髋 关节 的设计 、 年 性 与 固定 、 技术操 作
术 和加 压空 心螺钉 内固定术 进行 治疗 ， 察两 组远 期疗 效及 并发 症发 生率 。 观 结果 ： 验组 的远 期疗效 优 于对 照组 ， 实 并
发症 发生 率低 于 对照组 ， 患 者住 院时 间明显 缩短 。两组 比较 ， 且 差异均 有统 计学 意义 （ ＜ ，５ 。结 论 ： Ｐ Ｏ０ ） 老年 股骨 颈骨
松， 很小 的扭 转暴 力就 能引起 骨 折 。 近年来 ， 工髋 关节 置换 人
在 国 内 得 到 突 飞 猛 进 的发 展 ， 治 疗 股 骨 颈 骨 折 及 股 骨 头 坏 是 死 的 行之 有效 的办法 。 用 人工 髋关 节 置换术 治疗 股骨 颈骨 采
组 ３ 例 中， ０ 男性 ｌ 例 ， ２ 女性 １ ； ８例 年龄 ５－ ９岁 ； ８６ － 嵌入 型 １例 ， ２ 中问型 ｌ ３例 ， 内收 型 ５例 。两组 年 龄 、 性别 及分 型 等一 般资 料 比较 ， 差异 均无 统计 学 意义 （ ＞ ．５ ， Ｐ Ｏ０ ） 具有 可 比性 。
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全髋关节表面置换术治疗股骨头坏死30例
众所周知，全髋关节置换术在老龄组患者中疗效很好，但是在
40岁或更小年龄组，其失敗率一直徘徊在21～28%之间，全髋关节
表面置换术可保留股骨上端骨质，在年龄较轻患者的治疗中有很多
引人注目的优点。
自2003年12月至2011年12月，我们对30例31髋股骨头坏
死患者进行了髋关节表面置换术，近期疗效满意。术后平均定期随
访3.5年，疗效满意。
1一般资料
30例31髋股骨头坏死患者平均年龄45岁（30～50岁），男性
25例，女性5例。其中，单侧置换29例，双侧置换1例。31髋按
ficat and arlet分期；ⅱ期7例，ⅲ期19例，ⅳ期5例。所有患
者术前均因髋关节疼痛和髋关节活动受限日常生活和工作受到严
重影响。手术使用美国wright公司假体与器械。
2手术方法
2.1入路及假体选择：病人取侧卧位，用后外侧切口暴露患髋，
充分暴露髋臼，将股骨头脱出，根据股骨颈直径先确定股骨头假体
的型号。然后确定与股骨头大小相对应的髋臼假体。
2.2髋臼假体的安装：充分暴露髋臼，清除髋臼内软组织，按正
常方向由大到小选择髋臼锉磨削髋臼，直至与选定的髋臼假体型号
大小相对应。用试模测试髋臼大小后，冲洗干净，按正常外倾角及
前倾角方向置入髋臼假体。
2.3股骨头假体安装：检查并清除股骨头病变组织，将股骨头复
位。按术前x线测量，确定股骨颈中心定位器的安装位置。自股骨
头顶部中心，用股骨颈中心定位器与股骨颈纵轴相平行方向打入一
枚导针，然后沿导针方向用空心钻钻孔。钻孔深度要至少比股骨头
假体中心柄长2㎜。拔出导针及空心钻，插入一粗导杆，沿导杆方
向用一与股骨颈直径相同的桶状锉磨削股骨头至头颈交界处。拔去
导杆，选取与股骨颈直径相同的股骨头截骨导向器套在已磨削的股
骨头上以确定保留股骨头的高度，用摆动锯截除股骨头多余部分。
再插入导杆，套上锥形锉磨削股骨头使股骨头形成一斜角圆柱形，
使其外径与股骨头假体内经相匹配。清除股骨头内坏死组织。用3.5
㎜直径的钻头在股骨头表面均匀钻孔8～10个，深达硬化骨和带血
供骨之下5毫米，以加强骨水泥的锚固作用。彻底冲洗，试干后调
制骨水泥至拉丝期，分别置于股骨头表面和股骨头假体的内面，将
假体中轴柄插入股骨颈中心轴骨孔内，然后持续加压至骨水泥干
固。去除多余骨水泥，将股骨头纳入髋臼。检查髋关节活动有无异
常。放置引流，逐层缝合。术中应重视金属帽的放置位置和方向，
内翻或前倾位均将增加术后移位的风险。手术中不应增加股骨头高
度。尽量使假体下缘位于股骨头颈交界处。
3术后处理
术后患肢置于外展中立位。术后第=天拔除引流，第三天开始在
床上利用滑板进行功能锻炼，一周后借助助步器下床活动，一月后
恢复正常活动。
4随访与评价
对所治疗的患者均进行定期临与放射学随访。时间为术后6周，
三月，6月，9月，一年。此后每半年一次。
5结果
术后无脱位与感染，无股骨颈骨折。平均随访3.5年。术前平
均harris评分30分。随访时平均评分93分。评价：25髋优6髋
良，优良率100%。
6讨论
髋关节表面置换术具有：1）最少的骨切除，能保留正常股骨载
荷，最大的本体感觉。2）避免了全髋置换术后股骨上段因股骨假
体导致的应力遮挡。3）恢复了正常解剖，脱位率低。4）手术创伤
小，出血少，感染率低。5）不影响日后必要时股骨侧作翻修手术
的效果。因此，保留股骨颈和部分股骨头的髋关节表面置换术作为
年轻病人的一种过渡手术就十分引人注意。年轻及活动量大的患者
行全髋置换术后远期疗效较差。dorr[1]等报道一组45岁以下由于
股骨头坏死或骨关节炎而进行骨水泥型全髋关节置换术的病例，疗
效较差。dorr[1]等报道另一组30岁以下的骨关节炎患者，随访16
年后发现没有一例结果满意的。年轻骨关节炎，股骨头坏死，强直
性脊柱炎患者表面置换术疗效较全髋关节置换术为优。daniel[2]
等比较了55岁以下诊断相同的两组病人后认为，髋关节表面置换
组成功率（99%）明显高于全髋置换组（81.2%）。
髋关节表面置换术已成为有些学者对年轻股骨头坏死患者的首
选手术方法。由于全髋关节置换术很难满足年轻患者一生的要求，
一旦手术后需作翻修，第二次全髋翻修手术将遇到较大的困难，发
生并发症的机会明显增加。由于股骨头坏死病例好发年龄在30～50
岁之间，故髋关节表面置换术主要用于年轻股骨头坏死患者的治
疗。随着技术进步，器械和假体的改进，髋关节表面置换术还可用
于强直性脊柱炎，类风湿性髋关节炎，创伤性髋关节炎的年龄较轻
患者。早期有人认为表面置换的失败率高于传统的全髋关节置换
术。freeman[3]等平均随访3.2年，有21%的失败率。髋关节表面
置换术失败的原因有松动，股骨颈骨折。amstutz[4]等对髋关节表
面置换术的技术和假体都进行改进，通过在股骨头上进行钻孔，采
用骨水泥固定，以及设计了股骨头假体的中心杆等措施，增加了固
定强度和有效固定面积，从而减少松动发生。他认为手术后并发股
骨颈骨折的原因主要是由于术中损伤股骨颈以及假体安装时未能
完全覆盖截骨面引起应力集中所致，可以通过提高手术技术来避免
[4]。amstutz[4]采用改进后假体和技术的一组随访2～6年患者其
优良率为94.4%.本组近期术后随访结果harris评分平均93分。这
也充分说明目前采用的假体和手术技术明显改善了全髋关节表面
置换的疗效。
虽然本组随访时间不长，还需更长时间随访来证实该手术的价
值。但本组的初步疗效是令人鼓舞的。我们认为只要病例选择恰当，
遵循手术操作细节，就可以保证髋关节表面置换术疗效的稳定性。
参考文献
[1]dorr ld，kane tj 3rd，conaty jp.long-term results of
cemented total hip arthroplasty in patients 45 years old or
younger： a 16-year follow-up study. j arthroplasty 1994；
9：453-6
[2]daniel j，pynsent pb，mcminn djw.metal-on-metal
resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years
with osteoarthritis. j bone joint surg 2004；86b：520-7
[3]freeman，mar，bradley gw.iclh double cup
arthroplasty.orthop. clin. north am，1982；13：799
[4]amstutz hc，campbell pa， duffy mjl. fracture of the
neck of the femur after surface arthroplasty of the hip. j
bone joint surg.2004；86a：1847-1877