执业药师考试-药理学《肾上腺皮质激素类药》详细复习知识点
药理学 肾上腺皮质激素类药物护理课件
抑制炎症介质和细胞因子的产生和释放
03
促进受损组织的修复和再生
02
减轻组织损伤和器官功能障碍
04
提高机体对内外毒素的抵抗力
04
肾上腺皮质激素类药物的适 应症与禁忌症
适应症
替代疗法
用于治疗肾上腺皮质功 能减退症，补充机体所
需激素。
自身免疫性疾病
用于治疗类风湿性关节 炎、系统性红斑狼疮等
自身免疫性疾病。
天然提取的肾上腺皮质激素类药物包 括可的松、氢化可的松等，而人工合 成的肾上腺皮质激素类药物则包括泼 尼松、泼尼松龙、地塞米松等。
肾上腺皮质激素类药物作用机制
肾上腺皮质激素类药物的作用机制主要是通过与靶细胞内的激素受体结合，发挥 调节基因表达、抗炎、免疫抑制等作用。
这些药物能够抑制炎症反应和免疫应答，减少组织损伤和病原体感染，从而起到 治疗疾病的作用。
1 2
3
古代药理学
人类在长期实践中积累了对药物的认识和经验，形成了早期 的药物知识体系。
近代药理学
随着生物学和化学的不断发展，药理学逐渐从医学中分离出 来，成为一门独立的学科。
现代药理学
随着分子生物学和基因组学等新兴学科的兴起，药理学的研 究领域不断拓展，为新药研发提供了重要的理论支持。
药理学研究内容
在用药过程中，密切观察 患者是否出现不良反应， 如发热、皮疹、胃肠道不 适等。
及时处理
一旦发现不良反应，应立 即停药并采取相应措施， 如给予抗过敏药物、对症 治疗等。
记录与报告
详细记录不良反应的症状 、处理方法和结果，并及 时向相关部门报告。
注意事项
遵循医嘱
患者应遵循医生的用药建 议，不要自行调整剂量或 停药。
药理学 35章 肾上腺皮质激素类药物
临床主要表现有哪些？
4.糖皮质激素的不良反应主要有哪些？
20
1、对物质代谢的影响
（1）糖代谢 carbohydrate metabolism （2）蛋白质代谢 protein metabolism
（3）脂肪代谢 lipid metabolism
（4）水和电解质代谢 water and salt metabolism
9
第一节 糖皮质激素
【临床应用】
2．免疫相关疾病
（1）自身免疫性疾病：风湿热，
风湿和类风湿性关节炎，全身性红
多发性皮肌炎
斑狼疮，结节性动脉周围炎，肾病
综合症，以及异体器官移植等，一 般采用综合疗法。 对多发性皮肌炎，糖皮质激素
红斑狼疮-上肢红斑
为首选药。
10
第一节 糖皮质激素
【临床应用】
（2）过敏性疾病：荨麻疹。
一、促皮质激素：ACTH 应 用： 1. 防皮质功能不全。 2. 诊断腺垂体一皮质功能 水平 皮质激素抑制药 米托坦：Mitotane 能选择性作用于束状带 及网状带，使其萎缩、坏死 用于不可切除的皮质癌、 复发癌及术后的辅助治疗
19
复 习 题
1.糖皮质激素的主要药理作用有哪些？
2.简述糖皮质激素的抗炎机理。
少——生长停滞、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、 淋巴组织萎缩及创口愈合延迟等。 长期治疗，须合用蛋白质同化类激素以平衡 蛋白质代谢。
23
1、对物质代谢的影响
（3）对脂肪代谢： 促进皮下脂肪重新分解， 脂肪重新分布在面部、胸部、 背部、臀部等——“向心性肥胖”， 四肢消瘦.
（4）水盐代谢--类似醛固酮作用（弱） 保钠排钾。 增加肾小球滤过率，减少肾小管对水重吸 收---利尿 减少小肠和肾小管对钙重吸收—骨质脱钙 24
(优选)药理学第章肾上腺皮质激素类药物
五、不良反应
（一）长期大量应用引起的不良反应 1 类肾上腺皮质功能亢进综合症 2 诱发或加重感染； 3 消化系统并发症：消化性溃疡； 4 心血管系统并发症； 5 负氮平衡；骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟； 6 精神失常，欣快（有时出现抑制及情绪不稳定） 7 低血钾； 高血糖倾向。
4 抗休克治疗：
感染中毒性休克（合用足量抗生素） ，及 早、短时、大剂量突击治疗；
过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺 素合用；
心源性休克，须结合病因治疗；
低血容量性休克，补液补电解质等效果不 佳时，合用超大剂量皮质激素.
5 血液病：
急淋、再障、粒细胞减少症、血小板减 少症和过敏性紫癜等
6 局部应用
四、临床应用
1 替代疗法：
急慢性肾上腺皮质机能减退症 脑垂体前叶机能减退症 肾上腺次全切除
2 严重感染或炎症 （合用足量抗生素）
– 严重急性感染，伴毒血症； – 防止某些炎症后遗症。
3 自身免疫性疾病及过敏性疾病：
– 风湿、类风湿性疾病 – 肾病综合征等自身免疫性疾病 – 枯草热、血清热 – 血管神经性水肿 – 过敏性鼻炎、支气管哮喘 – 过敏性休克等过敏性疾病
4. 抗毒抗休克作用
作用机制
扩张痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加，心输出量增加; 抑制炎性因子产生，降低血管对缩血管物质敏感性，改善微
循环; 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MDF的形成; 提高机体对细菌内毒素的耐受力。
5. 其他作用
（1）退热作用 抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶 酶体膜、减少内源性致热原的释放
脂肪代谢 – 血胆固醇↑，脂肪重新分布
水电解质代谢 – 保钠排钾；低血钙
《药理学》课件——肾上腺皮质激素类药
② 抑制免疫母细胞的增殖和分裂； 抑制B细胞转化为浆细 胞；
③ 破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行至血 管外、血液中LC↓
④还能抑制肥大细胞脱颗粒而释放的组胺、5-羟色胺、慢反 应物质、缓激肽等过敏介质，并抑制补体参与迟发型过敏 反应，缓解过敏反应症状。
• 3．抗毒作用
• 糖皮质激素可提高机体对内毒素的耐受力，减轻 其对机体造成的损伤，缓解毒血症症状。对严重 感染和癌症晚期的发热具有良好的解热作用。
• 此作用与其稳定溶酶体膜、减少内热源的释放及 降低下丘脑体温调节中枢对内热源的敏感性有关。
• 但其既不杀灭细菌和病毒，也不能中和、破坏细 菌内毒素，对细菌外毒素无效。
• 临床常用的肾上腺皮质激素类药主要是指糖皮 质激素
皮质结构及功能
球状带—（盐皮质激素） 束状带—（糖皮质激素）
网状带—（性激素 ）
第1节 糖皮质激素类药 (Glucocorticosteroids）
各药口服、注射均可吸收；外用药也可经皮肤、 眼结膜等局部吸收。本类药物主要在肝内代谢， 大部分由肾排泄。可的松和泼尼松需在肝内分 别转化为氢化可的松和泼尼松龙才能发挥作用， 故严重肝病患者宜使用氢化可的松或泼尼松龙。
2）必须注意: Glucocorticoid无抗 菌和抗病毒作用，而且在抗炎、 抗免疫的同时又可降低机体防 御功能，因此在治疗细菌感染 时，必须合用足量有效的抗菌 药物，以免感染扩散。
败血症患者
3） 对病毒性感染一般不主张应用glucocorticoid.
但当严重病毒感染(如严重的非典型肺炎、病毒 性肝炎、流行性腮腺炎和乙型脑炎)所致病变和 症状已对机体构成严重威胁时，须用 glucocorticoid迅速控制症状，防止或减轻并发 症和后遗症；
肾上腺皮质激素类药(药理学课件)
器官移植排斥反应：与环孢素 (免疫抑制药)合用可增效。
【临床应用】
4．休克：对各种休克均有一定疗效， 但必须同时采用综合性治疗措施。 对感染性休克（首选 对过敏性休克，起效慢 对心源性休克，须结合病因治疗。
长期用药后可引起骨质疏松、皮肤变薄、伤口难愈。 脂肪代谢 能促进脂肪分解，使血中游离脂肪酸浓度
升高，形成向心性肥胖。 水与电解质代谢 长期大量应用起到保钠排钾作用。
【作用】
2. 抗炎：糖皮质激素具有很强的抗炎作用。 特点：强大、非特异性 ❖ 对各种炎症、炎症的各个阶段都有效。 ❖ 对急性炎症早期：抑制局部血管扩张，降低毛细血
情景导入
导入情景： 张先生，65岁。数日前淋雨受凉，近日症状加重，出
现高热、寒颤，神志不清，肢端冰凉，口唇发紫。遂入院 检查，诊断感染中毒性休克。静点大剂量氢化可的松300mg, 一日3次，同时静点抗菌药，并对症处理。2日后好转，停 用氢化可的松，继续使用抗菌药12天。 请思考：
1．该病人使用氢化可的松治疗的原因是什么？ 2．氢化可的松为什么在休克缓解后立即停用，而抗菌 药要继续使用？ 3．糖皮质激素主要不良反应及用药护理措施有哪些？
对维持机体正常的水、电解质代谢起着重要作用。
临床常与氢化可的松等合用作为替代疗法，治疗慢性肾上 腺皮质功能减退症和低钠血症，
巩固练习
巩固练习
巩固练习
巩固练习
巩固练习
巩固练习
巩固练习
巩固练习
巩固练习
白血病、再障、肾病综合症、肝 病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱 发感染。
【不良反应】
4. 骨质疏松、延缓伤口愈合
执业药师知识点谐音总结
执业药师知识点谐音总结在执业药师的日常工作中，掌握药学知识点是至关重要的。
其中，药师需要掌握的知识点包括药物的分类、作用机制、不良反应和禁忌症等。
为了更好地记忆和理解这些知识点，很多同学喜欢使用谐音来进行总结。
本文将通过谐音的方式，对执业药师常见知识点进行总结，希望能够帮助广大执业药师同学更好地掌握这些重要知识。
一、药物的分类1. 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物主要用于抗炎、免疫抑制和抗变态反应。
通常在抗炎用药中使用，如地塞米松（dexamethasone，易死美松）、氢化可地松（hydrocortisone，胡达素）等。
2. β-受体阻断剂β-受体阻断剂主要用于治疗高血压、心绞痛、心律失常和心力衰竭等心血管疾病。
常见的β-受体阻断剂包括普萘洛尔（propranolol，普萘洛）、美托洛尔（metoprolol，没托罗）等。
3. 阿片类镇痛药阿片类镇痛药主要用于镇痛、麻醉和镇静。
常见的阿片类镇痛药包括吗啡（morphine，没人）、哌替啶（pethidine，批地酮）等。
4. 抗生素抗生素主要用于抑制和杀灭细菌，用于治疗各种细菌感染。
常见的抗生素包括青霉素（penicillin，拼刺霉素）、头孢菌素（cephalosporin，草银霉素）等。
5. 利尿剂利尿剂主要用于治疗高血压、水肿和肾脏疾病等。
常见的利尿剂包括呋塞米（furosemide，呋赛门）、氯噻嗪（chlorothiazide，吃罗嗪）等。
二、作用机制1. 肾上腺皮质激素类药物的作用机制肾上腺皮质激素类药物主要通过抑制炎症反应、抑制免疫系统和抑制变态反应来发挥作用。
2. β-受体阻断剂的作用机制β-受体阻断剂主要通过阻断β-受体来发挥作用，从而减慢心率、减轻心脏负荷和扩张血管等。
3. 阿片类镇痛药的作用机制阿片类镇痛药主要通过作用于大脑和脊髓的阿片受体来发挥作用，从而减轻疼痛感。
4. 抗生素的作用机制抗生素主要通过影响细菌的生长和代谢来发挥作用，从而抑制细菌的生长和繁殖。
2018年执业药师《药学专业知识二》考点：肾上腺糖皮质激素
2018年执业药师《药学专业知识二》考点：肾上腺糖皮质激素2018年执业药师考试时间在10月13、14日，考生要好好备考，争取一次性通过考试！小编整理了一些执业药师的重要考点，希望对备考的小伙伴会有所帮助！最后祝愿所有考生都能顺利通过考试！更多精彩资料关注医学考试之家！肾上腺糖皮质激素(1)糖皮质激素——肾上腺皮质束状带分泌，可调节糖、蛋白质、脂肪代谢——应用最多。
(2)盐皮质激素——球状带分泌，调节水、电解质代谢。
(3)氮皮质激素(孕激素、雌激性和雄激素)——(补充：网状带分泌)作用于性器官。
一、药理作用与临床评价(一)作用特点1.药理作用：一抗炎来二免疫，三抗毒素四抗休。
血液五多和两少，诱发三高能退烧。
(1)抗炎：抑制感染性/非感染性炎症——“万能灵药”。
①减轻充血、降低毛细血管的通透性;②抑制炎症细胞(淋巴、粒、巨噬细胞)向炎症部位移动;③阻止炎症介质发生反应;④抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应;⑤抑制炎症后组织损伤的修复——延迟愈合。
【补充】激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里”——不怕火烧——但不灭火——不杀菌，不杀病毒。
【注意!】使用不当——感染扩散、创面愈合延迟。
【补充：抗炎实质】抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。
实质：提高了机体对炎症的反应性;不足——降低了机体的防御机能。
(2)免疫抑制：抑制巨噬细胞吞噬功能，使淋巴细胞溶解——辅助性T细胞(Th)减少更显著。
降低自身免疫性抗体水平。
——缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。
(3)抗毒素：提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，对感染毒血症的高热有退热作用。
(4)抗休克：解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环。
(5)对代谢的影响——升糖、解蛋、移脂、保钠。
①糖——增高肝糖原，升高血糖(诱发糖尿病);②脂肪——(诱发高血脂)改变身体脂肪分布——向心性肥胖;③蛋白质——提高分解;④电解质——增强钠离子再吸收(水钠潴留)，及钾、钙、磷排泄(低钾、骨质疏松)。
药理学讲义肾上腺皮质激素类药物
✓ 使淋巴细胞↓。
6. 中枢作用
能影响情绪、行为并能提高CNS 的兴奋性，出现欣快、失眠、激动， 少数人可表现焦虑、抑郁，甚至诱发 神经失常。
四. 糖皮质激素的临床应用
⚫ 替代疗法 ⚫ 严重感染 ⚫ 自身免疫性疾病和过敏性疾病 ⚫ 休克 ⚫ 血液病 ⚫ 局部应用 ⚫ 预防炎症的后遗症
细菌内毒素可致人体高热、乏力、 食欲减退等中毒症状。
糖皮质激素能提高机体对内毒素的 耐受力，迅速退热并缓解毒血症状。
但是，并不能中和内机毒理：素；也不能 保护机体免受1、外稳毒定素溶酶的体损膜伤，减。少内热原释放
2、降低体温中枢对内热原的敏感性
4. 抗休克作用
机理：
1) 加强心肌收缩力，使心输出量增多；
注意：要合用有效、足量的抗菌药物。
⚫ ⑵病毒感染
▪一般不用 ▪严重的感染（病毒性脑炎、急性及 亚急性肝坏死等）可用以缓解症状， 抑制炎症的病理损害。
⚫ ⑶真菌感染
❖ 禁用
3. 自身免疫性疾病和过敏性疾病
➢ 自身免疫性疾病：如风湿热、风湿性心 肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性 红斑狼疮、溃疡性结肠炎、自身免疫性溶 血性贫血等，可适当选用糖皮质激素治疗。 糖皮质激素具有免疫抑制作用，但只能有 缓解症状的作用，停药后易复发。
– 过量时：糖皮质激素可引起血糖明显 升高，有加重或诱发糖尿病的倾向。
⚫ 2. 蛋白质代谢：
− 促进淋巴和皮肤等组织的蛋白质分解，抑制 其合成。
– 久用糖皮质激素可使儿童生长减慢，肌肉萎 缩无力、皮肤变薄，骨质疏松、淋巴组织萎 缩与伤口愈合不良等。
⚫3. 脂肪代谢：
– 能加速脂肪的分解，抑制其合成。
管内皮细胞的通透性升高
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第三十二章肾上腺皮质激素类药
糖皮质激素类药氢化可的松、泼尼松、地塞米松的体内过程特点、药理作用、主要作用机制、临床应用、不良反应及其禁忌证
糖皮质激素类
【体内过程特点】
1.吸收：口服或注射都可吸收。
2.分布：入血后与皮质激素结合球蛋白（CBG）特异性结合。
CBG在肝脏合成。
肝病时——结合减少，游离增多——激素的不良反应增大。
3.代谢：肝脏代谢。
分类药物血浆半衰期生物半衰期
短效可的松
氢化可的松
90min8～12h
中效泼尼松
泼尼松龙
3～4h12～36h
长效地塞米松
倍他米松
＞5h36～72h
【生理作用】--升糖、解蛋、移脂、保钠
1.糖代谢—升高血糖；
2.蛋白质代谢—抑制合成，分解加快，负氮平衡；
3.脂肪代谢----促进分解，脂肪重新分布，向心性肥胖；
4.水和电解质代谢----保钠排钾排水。
【药理作用】一句话：
一抗炎、二抗免、三抗毒、四抗休、五血液、六其他
1.抗炎作用
（1）抗炎强大、迅速、凡炎皆抗，对感染性、非感染性（过敏性、机械性、化学性）炎症均有效——“万能灵药”。
（2）对炎症不同阶段均有抑制作用：
①早期——渗出减少，改善症状；
②后期：延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。
【抗炎实质】
实质：提高了机体对炎症的反应性；
不足——降低了机体的防御机能。
激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里”
——不怕火烧——但不救火、也不灭火。
【注意！】
感染扩散、创面愈合延迟。
（3）抗炎机制——略。
①抑制磷脂酶A
2（PLA
2
），减少前列腺素（PGs）和白三烯（LTs）等炎性介质合成；
②抑制细胞黏附分子表达和有关细胞因子基因的转录；
③稳定肥大细胞膜和溶酶体膜，减少组胺释放；
④抑制肉芽组织形成，防止粘连及瘢痕形成。
2.免疫抑制作用（抗免疫）
不同剂量作用有异——【记忆】“小细大体。
”
大剂量：抑制体液免疫。
3.抗毒作用——不是抗病毒！TANG
对抗毒素对机体的刺激性反应，缓解毒血症症状。
抗毒机制：抑制NO（一氧化氮）合酶，降低NO水平。
抗毒作用不是中和，也不是破坏了细菌内毒素，而是提高机体对内毒素耐受力。
4.抗休克——各种严重休克，尤其是中毒性休克。
①扩张痉挛收缩的血管，加强心肌收缩；
②降低血管对某些收缩血管活性物质的敏感性；
③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成；
④提高机体对内毒素的耐受力。
5.对血液成分的影响——五多二少
（1）5多：红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、中性粒细胞数目增多（但抑制中性粒细胞的游走、消化、吞噬等功能）。
（2）2少：淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少。
6.中枢神经系统作用——“兴奋剂”
提高中枢神经系统的兴奋性——欣快、失眠、激动，甚至精神失常等。
大剂量——儿童惊厥或癫痫样发作。
7.退热
机制：抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体膜，减少内源性致热原释放。
注意！在发热诊断未明前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状使诊断困难。
8.对骨骼的影响
骨质疏松，特别是脊椎骨——腰背痛，甚至发生压缩性骨折、鱼骨样及楔形畸形。
糖皮质激素
激素是个万能药，
各种炎症和退烧。
一抗感染二休克，
三抗免疫四毒素。
升糖移脂分蛋白，
保钠排钾钙丢了。
红中板多淋巴少，
神经兴奋癫痫到。
【临床应用】
1.替代疗法
（2）肾上腺次全切除术后；
（3）脑垂体前叶功能减退症。
2.自身免疫性疾病与过敏性疾病
（1）自身免疫性疾病
①风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎；
②系统性红斑狼疮（SLE）、皮肌炎、硬皮病；
③重症肌无力；
④自身免疫性溶血性贫血；
⑤肾病综合征；
（2）异体器官移植手术后产生的排异反应。
（3）过敏性疾病
①荨麻疹、花粉症、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性皮炎；
②严重输血反应；
③过敏性血小板减少性紫癜；
④过敏性休克。
（4）支气管哮喘——常选用丙酸倍氯米松气雾剂。
3.严重感染——抗炎、抗毒、抗休克：
（1）中毒性感染伴休克者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎；
（2）重症伤寒；
（3）暴发性流行性脑炎；
（4）急性粟粒性肺结核；
（5）败血症。
注意：激素用于严重感染时，必须和抗菌药合用！【为什么？】
答：激素抗炎不抗菌，而且可降低机体防御功能，对于感染性炎症必须与足量有效的抗菌药合用，以免感染灶扩散。
4.抗休克
（1）感染中毒性休克：与抗生素合用，大剂量、早用。
（2）过敏性休克：次选药，与首选药肾上腺素合用；
（3）心源性休克：结合病因治疗；
（4）低血容量性休克：先补足液体、电解质或血液，效果不佳时再合用。
5.肾脏疾病
（1）肾病综合征——首选：泼尼松。
（2）急性肾炎。
6.血液系统疾病
（1）再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等。
（2）急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤。
7.脑水肿和急性脊髓损伤
【不良反应】多（天使与魔鬼！）
1.肾上腺皮质功能亢进综合征——满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤及皮下组织变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、骨质疏松和糖尿等。
2.诱发（1）或加重感染
3.消化系统：诱发（2）或加重胃、十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔。
4.运动系统：引起骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟，严重者可致自发性骨折。
5.其他：诱发（3）或加重高血压、（4）动脉粥样硬化；诱发或加重（5）精神失常，有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。
马上小结（TANG）糖皮质激素的不良反应
[口诀TANG]
不良反应
A.肾上腺皮质功能亢进综合征
B.诱发或加重感染
C.消化系统并发症（溃疡）
D.运动系统并发症（骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟）
E.诱发或加重心血管疾病（高血压和动脉粥样硬化）
F.诱发或加重精神疾病（精神病或癫痫病）
【停药反应】
1.医源性皮质功能减退
2.反跳现象
因病人对糖皮质激素产生了依赖性，或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快，可导致原有疾病复发或加重。
处理：加大剂量继续治疗，待症状缓解再缓慢减量停药。
【禁忌证】
（1）严重精神病、癫痫；
（2）活动性消化性溃疡；
（3）抗菌药物不能有效控制的病毒及真菌感染；
（4）肾上腺皮质功能亢进症；
（5）创伤或手术恢复期、骨质疏松、骨折者；
（6）严重高血压，糖尿病；
（7）妊娠初期和产褥期。