姜附剂临证经验谈3

姜附剂临证经验谈3姜附剂临证经验谈3第十节发动群众战争的进行依靠医之为帅单打独斗是不行的，必须取得患者及家属的信任和配合。

医之为帅要善于走群众路线，发动群众，做好群众的工作，群策群力打好每一次战役，花最少的代价，争取最大的战果。

兵民结合才是胜利之本。

这方面的工作可分为四个方面。

一、明确排病反应，建立信心医者在与患者及家属面对面接触的过程中，除了四诊合参以定是否参战外，还要对部分患者详细说明可能出现的排病反应及原理，并察言观色患者如何反应、对排病反应的认可度、接受排病反应的限度，再最后决定是否接手诊治。

一定要晓之于理，但不必动之以情。

因医不叩门，在患者不能接受排病反应或是对此有顾虑时，不必强求。

特别是一些儿科患者，变证速，屡经西医治疗转手中医治疗，或迟或早排病反应必然会出现。

如是发烧患者体温会更高，迁延时日会长些，这对于有了西医之成见和爱子心切的父母来说，要他们接受恐非易事。

否则适得其反，医者惹火烧身。

我所诊治的患者，半夏体质对排病反应的顾虑最多，能够接受的程度有限。

一有风吹草动，不是忙于打电话问诊，就是急于转诊他医，或是处在焦虑紧张的心理状态下。

我会尽己之责，尽量作出有针对性的处理。

关于半夏体质的识别，请参看附录《半夏体质》一文。

在接手之前，医者对患者的识别要有一双火眼金睛，遣词用语、药量的大小、排病反应的缓急和医嘱的交代等因人因病情而异，因时而变，医患同心协力，方能取得与寒邪交战的第一场胜利，医患之间的信任感得以建立。

二、电话联系，心药共用，随时更方很多息者在症加重或排病反应出现时紧张万分。

这正是我将自己的电话留给患者的主要原因。

在刚开始应用姜附剂，由于经验不足，对较大的剂量心中无底，所以必交代患者随时联系，以防万一。

如今附子用药量渐少，罕有之前动则百八十克的附子用量，这方面的顾虑少了，留电话更多的是为了缺乏信心的患者，在出现排病反应时对其进行解释和说服工作：通过生活中的形象比喻解释排病反应的机理，说服患者在排病反应持续时间较是较痛苦时坚持住，不要半途而废。

同时增加对中医治疗的信心。

慢性病的治疗一次性开出的剂数较多，急性病的变证短，仅在一两个时辰之内，所以电话联系的重要性就显示出来了，可以及时了解患者的病情变化以调整用药。

病情变化前后就在几小时或是一个时辰内，只有通过电话联系，才可准确地下达医嘱。

患者虽在电话反复强调现有症状如何的剧烈，痛苦的主诉如何繁多，但医者不可轻易被患者所左右，而应据证判定是处在元气蓄积或是阴出转阳，二者的意义迥别。

如是元气蓄积原方继进却断为柴胡类方证，如是当更方为柴胡类方证却判为元气蓄积，不一定必是败局，但战争的进程或战果截然不同。

电话问诊时，有时仅根据问诊所得的证而缺少脉证的支持，我有时是一次性开出两三张方子，嘱患者服用一方一煎两三时后，及时反馈。

我根据服药后的变化以决定是原方继服或是更用第二方。

这种更方有时需要及时进行，且时常是在晚上甚则下半夜，防止一错弄错。

如外感咳嗽发烧因西医误治后的三阴证患者，转手我手上经过回阳救逆药物的正确治疗热稍退，出现了剧烈的咳嗽，电话问诊，我仅据证不好确定是相火上冲于肺的四逆汤加肉桂证，还是痰气阻肺的半夏厚朴汤合四逆汤证或是相火不降的柴胡桂枝干姜汤证，就一次性开出两张方子，先服其中一方。

效不显，甚则逆六气运行之循时就及时转用另一方。

又如痛风患者在疼痛处于缓解期，服用当归四逆理中冲剂过程中，大多会出现疼痛加剧或发作，且多在夜间。

此时如果没有备用药在事前交代好，没有几个患者能忍受得了剧烈的疼痛而不急投西医的。

随着经验的累积，面诊时，我可以根据脉、证、体质、所开出的方药、患者的职业、心理等预见：服药后可能出现的证、何者为常何者为变、出现何证时加减何药、改用何方、在何证消失时重新服用前方、或增加服药次数或减少服药次数等，事先交代清楚并开出备用方药。

对已接受和经历过排病反应的患者，一般情况下他们能依医嘱不必电话咨询就处理得清清楚楚。

孩子是寒实之体，母亲为虚寒之体，因寒实证会出现持续时间较长的元气蓄积证和较剧烈的排病反应，母亲何以能承受得了？也无法眼看着持续时间长的元气蓄积证无动于衷。

没有电话的联系、沟通和医者的支持，母亲的信心不堪一击，孩子体内交战正酐的战场迟迟传来不了胜利的号角，孩子的体质重回春天是不可能的。

电话问诊，医者通过与患者的直接交谈，可以初步判定是否有壮火食气的指征，这种情况在对元气多少、方证的判定准确前提下，选用王道之法，一次性开出的中药刺数不要过多j难得一见。

更多情况是要确定是否为阴出转阳停药或更方，所以临证时我着重问大便、口干、汗和口中是否有津液上承的情况，急性病足之冷热和神志情况是要点。

在服药次数和时间的斟酌上也很有讲究。

如麻黄理中汤早上七时喝下一碗，至中午身上微似有讦但不显，正值太阳病欲解时和其后的太阳经值经时，不必服药得天时之助恰能达到“遍身繁繁微似有汗”目的。

但患者急于求成，未遵医嘱又喝一煎，不想此后汗出淋漓，热退浑身酸痛不得全解，又添多汗易汗之症。

太阳开之不及转为太阳开之太过，不得已改用桂枝加附子汤以救偏。

而有的表现为麻黄理中汤证又需在太阳病欲解时趋胜追击快马加鞭，再喝一煎。

如何取舍，电话联系依当下之证而定。

关于此点在验案二中体现得尤为明显，读者不妨细加体会。

三、解释病证，增强信任初诊时向患者说明患者的体质类型、证型并分析原理大多数情况是必须且一定要做到的I在连续诊治的过程中，患者会有许多疑惑，会提出许多问题，医者给予满意的答复也要及时和必须的，这有利于病人顺从性的提高，医患关系融洽气场的建立。

如何既能说得清，患者又能听得懂，这就要求医者善于触类旁通，举一反三，针对不同的对象用形象生动的比喻来说明，不要阴阳五行之乎者也地侃侃而谈，患者却云障雾罩不知所云。

除了前面用战争敌我双方作为比喻说明疾病治疗、元气抗邪的原理和整个诊治过程中出现的种种情况外，我还经常如此解释：如为什么会出现腹泻，我会说，你的体内正处于寒冬腊月，服用阳药好比是春回大地，冰雪消融。

如果胃肠道是条河流，腹泻正是冰河解冻之象。

病人如果惑于阳药之误，我会反问患者：你不知道附子甘草是热是寒，但你最起码知道干姜肉桂是热的，为何你吃了这么多（久）的干姜还会拉肚子、口不干反有津液上承、夜间反得以熟睡呢？你的体内何来的热，化冰还来不及呢！又如患者服药前口不干，服用阳药后口反干，此时最容易对阳药的应用产生疑问。

确定阴证无疑时，我会说你身上寒重已如严冬的一片冰天雪地，之前用药慎重了点，当你仅是簿霜铺地的初冬。

薄霜遇有晨曦初露就可渐消，冰雪非有艳阳当头不足以化之。

出现口干就好比是热水浇淋坚冰，不能化之反被激溅于上或是元气在积蓄能量至足与寒冰旗鼓相当，一鼓作气出击取得交战的胜利。

如真是阳药所致，为何还有口中淡而无味，为何还会有口涎增多？患者经过一段时间的治疗急于求成，问及什么时候才会出现排病反应或是某些病症何时才会彻度痊愈时，成年女性我会告诉她，这不是医者决定的，是由你身体和你的配合决定的。

好比是快过年了，家家户户都要进行卫生大扫除，一套房子打扫下来可是艰巨的任务。

作为家庭主妇，今天觉得体力不支，只能先对客厅进行清理，明天觉得精力不错，就对厨房全面打扫，她是无法在力不从心时干出力所不能及的事情，即使做了可能就要生病。

同理，元气在对身体进行清理时，他也会掂量自身力气的多少以定夺主次。

这段时间元气足了出现了矢气、腹痛、腹泻的排病反应（打扫客厅），过后他累了要休息了，相安无事。

过了一段时间又出现了咽痛、咳嗽、鼻塞流涕的排病反应，说明他在清理“卧室”。

而你的主诉证或是寒积最重的地方必要在他体力足以清理时才会出现战况，好比厨房要在你精力最充沛时去打扫。

所以你不必关注痊愈时日，能做的就是减少元气的消耗，让他能积蓄体力干更多的活、更重的活，清理出更多的垃圾。

药物仅是调动你自身的元气而已，千万不要把希望都寄托在医者的身上，三分治，七分养，七分的功夫在你这边。

如果是男性的患者我会说人生病好比是一条河流被污染了，水发臭了，变浊了，变浅了，水流变慢了，应象你的病证就是出现口臭、长痘长斑、大便秘结、手足发冷等。

河流污染了，生活中我们怎么处理？三介方面：一是停止河道两旁垃圾的堆放和倾倒；二是清理河道；三是植树造林、洁净水源。

三者缺一不可，同时进行。

前一项工作在于你养的成果如何，后两项工作要有钱才可办成，钱的多少决定了治理的速度和效果。

为人体疏通经脉所应投入的资金就是你的元气贮备。

医生的正确用药只不过是指点元气如何清理、清理的程序和步骤而已，关键还在于你自己，打铁还要自身硬啊！又如患者会问为什么服用你的药后会将以前的病发出来呢？我会说以前你一生病就用西药或是温病学派的中药或中成药，好比是客厅还未经打扫，突然来了客人，怎么办？就将脏衣服等一些东西暂时塞人大衣柜中，等到客人走了就应该将这些脏东西拿出来清洗整理。

之前的用药仅是做了第一步，没有做第二步，正因为如此，堆积在房间角落里的垃圾日久发霉变臭才造成你身体目前的病状。

现在给你的身体进行大扫除，何乐而不为呢？也有的患者问为什么没有出现明显的排病反应以前的病证就好了？我会说，房间脏了，大家都晓得要进行彻底的大扫除才是根本，但现在体力不支，仅能将房间的家具摆整齐、用抹布将桌面上的灰尘擦干净而已，就无法翻箱倒柜，将角落的垃圾彻度清扫出来。

患者最疑惑的是已见口干口渴时常饮水，或是大便于结难解，多日一行，医者还开出姜桂附的辛温热药。

这时就拿生活中最常见的事情来说明：釜底无火或小火，釜中之水不能沸腾，水蒸气不能上承，釜盖不得滋润不潮反干。

此时当先釜底加薪助燃，岂有再加水于锅中或是反添冰于釜底？你现在口干口渴就好比是釜盖不得水蒸气之润泽，而非桑拿房中的木条被热气熏蒸得已干裂脱水当急于加水润潮，或是体内已是烈火熊熊，要加水扑灭。

便秘是河水结冰，河道变浅，河流缓慢，唯有春回大地，阳光普照，冰河解冻，才能恢复川流不息之生机。

你现在的身体状况好比是站在冰面上，迎着寒风在瑟瑟发抖，此时你是期望着彗中能有人送炭，而不是雪上加霜。

服用清热解毒类的中药或凉茶冷饮无异于是再给你的头顶上浇淋一盆冷水。

不少患者因口苦或是口臭或是咽痛来就诊，一上来就先给自己下个结论说自己火气太大，并反复强调吃不得任何一点油炸食品或热性物，否则咽痛口腔溃疡如影随形，迫切要求医者给他降降火。

这类病人大多是阴寒之体，但简单地处方下药，患者不会接受阳药的治疗，而且没有改变他已形成的观念非长久之计，对疗效有影响。

此时医者可以根据患者不同的身份或职业，给出不同的解释：如是农村患者，就以土地在冬天板结或是烧麦杆时冒出的黑浓烟进行说明；如是退休的老干部就以花的养植换土进行阐述；如是白领者，就以汽车发动或是缓慢行驶时排放的尾气来比喻；如是上了年纪的家庭主妇，就以火苗欲熄时反以水灭之引起的黑烟或湿煤燃烧时易于产生黑烟来比拟……再不行，就反问，如真的是火气大，吃了这么多凉药凉食凉茶为什么还如此？为什么大便还会稀溏，而且不臭？为什么冬天还这么怕冷？等等。