临床检验科管理与持续改进督查
检验科整改措施报告(共6篇)
检验科整改措施报告（共6篇）检验科整改措施报告（共6篇）第1篇：检验科整改措施-所有项目均按聊城市检验项目物价收费。
制定开展新项目、仪器、试剂科室详细计划，进一步完善试剂管理。
规范新项目审批流程，开展前收集资料；征求意见；评估开展意义、开展项目所需人力、设备及空间资源等。
8.9.10.11.全面实施新项目开展后跟踪记录。
有传染病职业暴漏应急预案及处置流程，有培训及演练记录，加强培训。
定期监控环境、各种消毒用品的有效性，及时作细菌培养检测。
大型生化分析仪操作者5人持有上岗证，加强学_培训，生化仪操作者争取通过大型仪器上岗证考试。
12.13.实验室有科室授权资料，制定详细的操作技术标准增加室间质控项目，-争取能够覆盖全体检验项目，无室间质评的项目进行比对。
14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.检验报告定期自查、反馈、整改。
对存在问题持续改进实验室与临床有2种沟通途径，争取多渠道与临床沟通定期召开与临床协调会议制度，听取临床意见。
完善质量体系文件，严格监控分析前、中、后关键流程。
改进程序，争取标本全程跟踪。
对未知标本进行血清学检测时，进行已知血清阳性和阴性对照。
室间质评争取全部达到项目的比对。
督促仪器厂家完成每年的仪器校准-记录及报告。
严格按仪器设备操作规范操作。
定制年poct项目室间质评，督促临床科室进行室内质控。
检验科年3月检验科整改报告尊敬的医院领导:我院有关职能部门于近期对我科进行了满意度调查，调查发现，我科的满意率只有64%-74%，远未达到医院的有关要求，主要的反馈意见有：有时血标本丢失；有个别人服务态度差；有检验报告丢失及错发现象；外送检查报告回来慢，不及时清对；急诊铃有时失灵；需加强检验结果的核查，加强检验报告发放制度管理等。
在查找原因的基础上，我们召开了专门会议，制定了整改措施，现将整改情况作以下报告。
一、不满意的原因1、我们部分人员优质服务意识差，科室对员工素质方面不够重视。
运用PDCA循环持续改进检验科危急值管理水平
运用PDCA循环持续改进检验科危急值管理水平目的通过运用PDCA循环法，对检验科危急值管理水平进行持续改进。
方法将检验科危急值的管理过程按PDCA循环法分为P（计划阶段）、D（实施阶段）、C（检查阶段）和A（处理阶段）四个阶段，按照管理目标和改进计划开展工作，通过提问、查阅信息系统和危急值登记本的方法，了解工作人员对危急值的报告率、报告及时率、知晓率和书写合格率，并分析实施效果。
结果通过运用PDCA循环法进行检验科危急值管理水平的持续改进，从2016年上半年至2016年下半年，检验科工作人员危急值的报告率由89.1%上升到96.4%，报告及时率由81.6%上升到98.3%，书写合格率由86.1%上升到98.7%，知晓率由46.7%上升到96.7%，差异均有统计学意义。
结论通过运用PDCA循环法，检验科危急值管理水平得到了大幅提升，但是仍未达到目标管理值，有待通过下一个PDCA循环持续改进。
[Abstract] Objective To continuously improve the management level of critical value in clinical laboratory by using the PDCA cycle method. Methods The management process in the clinical laboratory was divided into four stages：P （planning stage），D（doing stage），C（checking stage）and A（action stage）according to PDCA cycle method. The work was carried out in accordance with the management objectives and improvement plans. Through the questioning，access to information system and record sheet of critical value，the reporting rate of critical value，the timeliness rate of reporting，the awareness rate and the writing qualification rate were understood in staff. The implementation effect was analyzed. Results By using the PDCA cycle method，the continuous improvement of the management level of critical value in the clinical laboratory was carried out. From the first half of 2016 to the second half of 2016，the reporting rate of the critical value in the staff of the clinical laboratory was increased from 89.1% to 96.4%. The report timeliness rate was increased from 81.6% to 98.3%. The writing qualification rate was increased from 86.1% to 98.7%. The awareness rate was increased from 46.7% to 96.7%. All the differences were statistically significant. Conclusion By using the PDCA cycle method，the management level of critical values in the clinical laboratory is greatly improved. But it still has not reached the target management value，which is to be continuously improved in the next PDCA cycle.[Key words] PDCA cycle；Continuous improvement；Critical value；Management level危急值是患者生命危急狀态的检验结果，“危急值”的概念由美国学者Lundberg于1972年第一次提出[1]，是指检验结果与正常参考范围差异较大，当出现这种检验结果时，可能患者已处于生命危险的边缘状态，如果可以快速有效地给予患者干预措施或治疗，就有可能挽救其生命，否则患者会出现严重后果甚至失去生命[2]。
科室医疗质量与持续改进方案范文(三篇)
科室医疗质量与持续改进方案范文医疗质量管理及持续改进方案(试行)医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。
医疗质量管理方案一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系(一)医疗质量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
(二)质量管理小组1.科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：(1)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(2)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》
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《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》第一篇: 医疗质量和安全管理制度及持续改进制度医疗质量和安全管理制度及持续改进制度1.医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题, 科室必须把医疗质量放在首位, 质量管理是不断完善、持续改进的过程, 要纳入科室的各项工作。
质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。
2.科室要建立健全的医疗质量保证体系, 即建立科室质量管理组织, 职责明确, 配备兼职人员。
负责质量管理工作。
科主任为组长, 副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长, 科室其他成员为管理组成员。
3.各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责, 并应当具备相应的质量管理与分析技能。
科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际, 建立切实可行的质量管理方案。
医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作, 能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。
质量管理方案的主要内容包括: 建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈, 加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度, 严格落实医疗质量和医疗核心制度。
核心制度包括: 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。
对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。
5.加强科室人员质量和安全教育, 牢固树立质量和安全意识, 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范和常规。
科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6.质量管理工作有文字记录, 并由质量管理组织形成报告, 定期逐级上报。
通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量, 将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。
检验科自查及整改报告
检验科自查及整改报告为了提高检验科的工作质量和服务水平，确保检验结果的准确性和可靠性，我科近期进行了全面的自查工作，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
现将自查及整改情况报告如下：一、自查情况1、质量管理体系对质量管理文件进行了审查，发现部分文件的更新不及时，未能完全反映最新的检验技术和标准。
质量控制计划的执行存在一定的漏洞，某些关键控制点的监控不够严格。
2、人员资质与培训部分检验人员的资质证书未能及时更新，存在过期的情况。
培训计划的实施不够全面，新入职人员的岗前培训内容不够完善。
3、设备与设施管理部分检验设备的维护记录不完整，保养工作存在滞后现象。
实验室的环境条件控制不够稳定，如温度、湿度等有时超出规定范围。
4、检验流程与操作规范个别检验项目的操作流程不够细化，导致操作过程中存在一定的随意性。
标本采集、运输和保存环节存在一些不规范的情况，影响了检验结果的准确性。
5、检验结果与报告检验结果的审核机制不够严谨，存在少数报告未经双人审核就发出的情况。
报告的格式和内容不够统一，部分报告的解释说明不够清晰。
二、整改措施1、质量管理体系立即对质量管理文件进行修订和完善，确保其符合最新的检验技术和标准要求。
同时，建立定期审查制度，保证文件的持续更新。
加强质量控制计划的执行力度，明确各关键控制点的责任人，严格按照规定进行监控和记录。
2、人员资质与培训督促相关人员及时更新资质证书，确保所有检验人员均具备合法有效的资质。
进一步完善培训计划，增加培训内容的针对性和实用性。
不仅要注重专业知识和技能的培训，还要加强职业道德和法律法规的教育。
对于新入职人员，要严格按照岗前培训的要求进行培训和考核，合格后方可上岗。
3、设备与设施管理完善检验设备的维护记录，制定详细的维护计划，确保设备按时保养和维修。
加强对实验室环境条件的监控，安装温湿度自动监测设备，并建立预警机制。
一旦环境条件超出规定范围，能够及时采取措施进行调整。
4、检验流程与操作规范对所有检验项目的操作流程进行细化和优化，制定详细的操作规程，并组织检验人员进行学习和培训。
医疗质量管理和持续改进措施方案范文（八篇）
医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。
各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
体检质量安全工作计划与持续改进
体检质量安全工作计划与持续改进全文共3篇示例，供读者参考体检质量安全工作计划与持续改进120xx年检验科将在院领导的正确领导和支持下，在各科的全力配合下，检验科全体工作人员将齐心协力，围绕以医院工作为核心。
结合我科室的工作情况，不断提高医疗质量，保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。
具体工作计划如下。
一、强化实验室的建设，完善内部管理1、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范制度，流程和措施，要进行检验【质量手册】及【操作程序】的学习，对各个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。
2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。
使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。
二、严格质量控制，提高检验准确性1、检验科科室质量控制目标，继续做好生化各个检验项目的每日质控工作。
完善临检各常规项目的质控，做到有记录、有失控原因分析，有整改措施。
2、对检验项目的质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验的准确性，将科室的化验出错率降到最低点。
三、强化仪器设备管理，提高工作效率做好现有各实验仪器的维护和保养工作，要求每一位科室人员认真学习，熟练掌握仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行，这样既节少了维修成本也保证了日常检验工作的正常运行，提高工作效率。
四、增加工作量提高业务收入1、标本量，20xx年底计划完成30万人次。
2、业务收入，20xx年底计划完经济收入万。
五、积极开展新的项目20xx年将继续加强和迪安检验的联合，积极宣传开展新目，方便患者就医诊断，为临床医生提供可靠的诊断依据。
六、人才培养与业务学习检验科业务学习规范化、制度化。
全年开展各种形式的业务学习。
做到每周一题，学有笔记。
检验科全体工作人员，愿为沭阳县人民医院的发展做出自己的贡献，使检验科工作更上一层楼。
医疗质量管理和持续改进措施方案范文(14篇)
医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。
一、指导思想(一)实行全面质量管理和全程质量控制。
建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：(一)一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。
(二)二级管理部门。
各分管院长。
(三)三级管理部门。
相关职能科室。
医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。
(四)四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。
其职责分述如下：(一)一级管理部门职责：1、医疗质量管理委员会职责：(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
1(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
检验科质量管理和监督记录
检验科质量管理与监督记录濮阳市第二人民医院二〇一六年度实验室质量与安全管理小组职责一、质量管理1、科主任负责质量与安全管理工作，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录。
3、制定全员培训计划，全员参与质量与安全管理的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法。
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。
二、工作规范1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要。
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。
3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行。
4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）。
检验科院感自查问题及整改措施记录
检验科院感自查问题及整改措施记录一、问题概述为了确保医疗质量和患者安全，提高医疗服务水平，我们对检验科进行了感染自查，发现了一些问题和不足之处。
现将自查问题及整改措施记录如下。
二、自查问题1.无菌物品消毒不规范：在器械的清洗流程中，部分手术器械的清洗质量不符合要求，包装的大小、重量、形状和外包等方面存在问题。
2.室内质控不完善：血常规和生化室内质控未做到每天进行，无法保证检验数据的准确性。
同时，实验室质量控制规则的了解和掌握不够全面。
3.参考值范围不合理：部分项目的参考值范围存在问题，如tgh和tcho，应设有最低值。
4.尿常规操作不规范：尿常规操作中未使用一次性吸管，存在交叉污染的风险。
5.设备维护保养记录不全：缺乏设备维护保养的记录和仪器操作手册，无法做到每天记录。
6.医疗废物管理不规范：废物桶未标明感染性废物和损伤性废物，未建立医疗废物收集流程图，窗口位置未放置利器盒。
三、整改措施1.规范无菌物品的消毒：严格按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；规范打包，包的大小、重量、形状和外包等方面要符合要求。
2.加强室内质控：血常规和生化室内质控要做到每天进行，确保检验数据的准确性；加强实验室质量控制规则的培训和学习，全面掌握质控规则。
3.调整参考值范围：对tgh和tcho等项目的不合理参考值范围进行调整，设立最低值。
4.规范尿常规操作：使用一次性吸管进行尿常规操作，避免交叉污染的风险。
5.建立设备维护保养记录：制定设备维护保养计划，并记录每天的设备运行情况，制定仪器操作手册，规范操作流程。
6.加强医疗废物管理：设立专用废物桶，分别标明感染性废物和损伤性废物，并套上专用包装袋；建立医疗废物收集流程图，放置利器盒，加强废物管理的培训和监督。
四、整改效果评估为了确保整改措施的落实和效果，我们将进行以下评估：1.定期对消毒质量进行监测，确保清洗器械的质量和包装的规范性。
2.对血常规和生化室内质控的执行情况进行督查，确保每天进行质控，提高检验数据的准确性。
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WORD版本
临床检验管理与持续改进
时间： 地点： 负责人：
质控人员：
一、 检验质量与安全管理
（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）
（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验
1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室
管理办法》；合作单位服务协议；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/
季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
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WORD版本
3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满
意度调查表（2次/年）；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝
血和感染）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断
项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评
价记录
（1）以前存在的问题及改进情况
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（2）目前存在的问题及对策
6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟
踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照
实施并记录
1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、
培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工
作流程避免交叉污染；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
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2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标
识、《实验室工作人员健康档案》；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒
处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整
改
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、
应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清
单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应
急预案》
（1）以前存在的问题及改进情况
（2） 目前存在的问题及对策
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（三）
具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检
查结果4.15.3
1、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上
岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培
训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理
（1）以前存在的问题及改进情况
（2） 目前存在的问题及对策
（四）
检验报告及时、准确、规，严格审核制度
1、量值溯源、校准验证、能力验证、室质控、室间质评
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟；生
化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；
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时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；
《检验报告单书写制度》书写规、统一，检查容：格式、检验
项目名称中英文对照、报告单位、参考围、患者信息、标本类
型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；
《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次
（1）以前存在的问题及改进情况
（2） 目前存在的问题及对策
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（五） 试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(六) 检验
质量与安全管理小组
1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图
2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作
记录、佐证材料）
3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估
4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程
和记录表格等
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(七) 《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记
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录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处
理、保存专人负责
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（八）室质控：室质控项目一览表、质控记录、质控规则、
质控报告负责人签字、
质控重点项目流程和记录及评价
1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制
流程》
2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》
3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》
4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》
5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(九) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间
质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；
（1）以前存在的问题及改进情况
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（2）目前存在的问题及对策
(十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应
开展室质控，并参加室间质评；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十一）实验室信息管理
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(十二) 新技术准入制度（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
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WORD版本
（十三）专项督查
1、 患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通
场所
（★）（★）
（1） 以前存在的问题及改进情况
（2） 目前存在的问题及对策
2、危急值（★）（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2） 目前存在的问题及对策
3、不良事件（★）（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
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WORD版本
（2） 目前存在的问题及对策
4、培训
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十四）补充项目：
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
三、其 它
1、急救设施、设备、药品管理
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
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WORD版本
2、人员配备与培养
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、病人投诉及医疗纠纷
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、
危急值、投诉等）