预防成人气管插管非计划性拔管2018专家共识 谢文亮版

第三部分预防成人经口气管插管非计划性拔管护理实践

一综合判断UEE风险

1识别UEE高危因素

1.1高危人群

男性患者、老年患者较其他人群易发生UEE（IIIb）。患者身体移动(lla)、意识水平较高(格拉斯哥昏迷评分>9分)(lllb),以及任何原因使患者处于焦虑、躁动、谵妄、激惹状态(lllb)都是UEE的重要危险因素。在临床护理过程中应重点关注高危人群,及时评估患者肌力、意识状态及谵妄程度(IIa).

1.2镇痛、镇静不充分

患者疼痛、镇痛不及时0,-(lllb;llld)、镇静不足(lllb)等会增加UEE风险。临床护士应加强镇痛、镇静效果的观察,与医生密切沟通配合。

1.3延迟拔管

临床治疗过程中,未按照拔管指征及时拔管容易导致UEE(IVa),原因主要包括临床医生缺乏判断标准、医护未能及时评估及有效沟通等。应由主管医生、呼吸治疗师与临床护士共同合作,及时沟通,准确判断拔管指征,预防延迟拔管。

1.4不恰当的约束

身体约束不充分、不恰当的使用身体约束、约束器具或约束部位选择不当会增加UEE风险lllb)。此外,患者对约束不了解也可能增加UEE发生风险(lllb).

1.5固定失效

气管插管固定的方法及固定的牢固情况与UEE发生密切相关(lllb)。不合适的固定材料及固定方法,在患者气道分泌物过多、气道吸引、患者身体移动(如搬动、翻身等)对呼吸机管道造成牵拉等情况下可能导致UEE发生(lla;lllb)。

1.6舒适度不足

气管插管患者常处于强烈的应激状态,多种刺激如口干、疼痛、体位不适、约束不当、焦虑、烦躁等,导致患者的舒适度水平降低,会增加UEE风险。

2评估UEE风险

2.1常用风险评估工具

UEE发生的危险因素较多,各种因素叠加会进一步增加UEE风险。因此,有效评估是预防UEE的首要环节,评估内容主要包括肌力、意识状态、镇静、谵妄、疼痛程度。

2.1.1肌力评估:建议采用MRC肌力评估量表(IVa)。

2.1.2意识状态评估:建议采用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS) (IVd).

2.1.3镇静程度评估:建议采用Richmond 躁动镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)(IIa).

2.1.4谵妄评估:建议采用ICU谵妄评分表(The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)或重症监护谵妄筛查量(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)(V;IIa;IIa).RASS>-2分且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄监测.CAM-ICU阳性或ICDSC≥4分诊断为谵妄。

2.1.5 疼痛评估:依据患者病情及配合程度采用相应的评估工具,如患者能自主表达自身状态可采用致字化疼痛量表(Numeric Rating Scale,NRS),对配合程度不足、不能表达但具有照体运动功能、行为可观察的患者可采用重症患者疼痛观察工具(Critical-care Pain Observation Tool,CPOT)(Vb;IIa).

评估UEE风险等级

2.2.1 UEE低风险

当患者上肢肌力MRC≤2级、处于昏迷状态(GCS<9分)或需要实施镇静的患者RASS<-3分时,其主动拔管风险低,视为UEE低风险。当患者RASS≥-3分时应进行谵妄评估,综合判断谵妄、疼痛及镇静程度对UEE的影响。对于谵妄阴性(CAM-ICU 阴性或ICDSC4≤分),处于轻度疼痛(CPOT<3分/NRS<4分)、浅镇静(-3

2.2.2 UEE中风险

对于肌力正常,处于嗜睡、昏睡状态且RASS≥-3分的患者,当谵妄评估阴性时,以下两种情况均视为UEE中风险：1)轻度疼痛(CPOT＜3分/NRS<4分)、浅镇静(-33分/NRS>4分或RASS≥2分。对中风险患者应建立风险提示,加强床旁监测,可采用“防抓式"约束手套IM(lla),观察镇痛、镇静效果。

2.2.3 UEE高风险

对于肌力正常,处于嗜睡、昏睡状态且RASS>-3分的患者,若谵妄评估阳性(CAM-ICU阳性或ICDSC≥4分)则视为UEE高风险。对于谵妄阴性,但CPOT>3分/NRS>4分,且RASS≥2分的患者,同样视为高风险。对高风险患者建立风险提示。遵医嘱实施镇痛镇静、约束,并加强监测,预防UEE发生。

1目标化镇痛镇静

镇痛治疗期间严密观案镇痛效果,每2小时评估患者疼痛水平(IId),使目标分值维持在:NRS评分≤4分或CPOT评分≤3分四(IIa)。若患者发生病情变化应及时评估。在有效镇痛的基础上根据患者病情变化和器官功能储备程度调节镇静药物使用剂量。目前提倡浅镇静,以减少机械通气和ICU住院时间(Ic)。但对处于应激期、器官功能不稳定者可能需要较深程度的镇静,主要包括:1.机械通气人机严重不协调者;2.严重急性呼吸容迫综合征(ARDS)、俯卧位通气、肺复张等治疗时;3.严重颅脑损伤有颅高压者;4.癫痫持续状态;5.外科需严格制动者;6。任何需要应用神经一肌肉阻滞剂治疗的情况。

镇静效果观察

2.1 思者应用镇静药初始期应每30min评估1次,依据镇静程度及时调整镇静剂的剂量。待镇静稳定后,每2~4h评估1次。

对持续镇静患者建议维持白天RASS评分在0~-2分之间,夜间RASS评分在-1~-3分之间[30(Vb)。当使用神经-肌肉阻滞剂时,镇静目标值为RASS-5分(Va)。若镇静