血流动力学稳定标准
血流动力学监测完整版本
• (二) 途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。穿刺前的Allen’s test： 手部转红时间，正常<5~7s，如>7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。 可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等
• (三)测定方法
•
1 器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压
力监测仪。
•
2 动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，
RVSWI={1.36(MAP–CVP)×SI}/100；正常值：5~10 g·m/m2
•
8 体循环阻力（systemic vascular resistance）、SVR={(MAP–CVP)
×8}/CO； 正常值：90~150kPa·s/L
•
9 肺循环阻力（pulmonary vascular resistance）、PVR={(PAP–PCWP)
• 由于每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下 结论，必须进行综合评估.
注意：•1 分析数值的连续性变化； • 2 结合症状、体征综合判断； •3 用多项指标数值综合评估某一功能状态。
.
主要内容
• 动脉血压 • 中心静脉压 • 右心功能 • 肺动脉压 • 心排血量 • 食管超声心动图 • 周围循环监测
• 3 并发症的防治：主要有：心律失常；气 囊破裂；肺动脉撕裂和出血；感染；肺栓 塞；导管打结等。 .
四、心排出量监测
•
心排血量（cardiac output, CO）是指心室每分钟排出的总血量，正常
时左、右心室基负荷、心率等因素影响。此外，通过CO可以计算出多种血流动力
• PAP的正常值为：15~20/6~12（9~17)mmHg • PCWP为：5~12mmHg。 • （一）适应症：1、危重病人；2、各种心脏手术
急诊PCI操作与规范
结论及指南推荐
a)2012ESC和2013ACCH/AHA指南均认为 STEMI患者急诊PCI时实施人工血栓抽吸术是合 理的(IIa,B)，但不应作为常规应用 b) 对缺血时间短且血栓负荷大，血管较大较直，病 变位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸装臵 。 c) 血栓保护装臵和机械血栓抽吸未能使STEMI患者 获益，故不推荐 d) 与单纯血栓抽吸相比，血栓抽吸后联合抽吸导管 内灌注替罗非班，可以增加PCI术后罪犯血管 TIMI血流3级的比例，而不增加出血事件
急诊PCI操作及规范
程自平
急性心肌梗死再灌注治疗
时间就是心肌，时间就是生命
再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好
药物溶栓的缺点
• 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 • 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为 TIMI≤Ⅱ级 • 血管再通的中位数为45分钟 • 缺乏快速预测再灌注的指标 • 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血
STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如 果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（ D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介 入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIRPAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究 发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点 事件较就地溶栓组降低了42％，再梗死的发生率 降低了68％，中风的发生率降低了56％。特别对 于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的 患者，急诊PCI的获益更明显。
术中抗凝
1.普通肝素：
PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普 通肝素 应用普通肝素剂量的建议：与GPⅡb/Ⅲa受体拮 抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70 u／ kg，使活化凝血时间(ACT)>200s；如未与血小板 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素 剂量应为60-100 U/kg，使ACT达到250-350 s或 300-350s。（I、C）
危重病患者的血流动力学监测与治疗-协和 杜斌
0%
为何需要扩容治疗?
CO (L/min)
CVP (mmHg)
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒
前负荷的维持: 指南建议
• • • • 复苏目标 (1C) 中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg* 平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 70%，或混 合静脉血氧饱和度 65%
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.
白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究
• • • • • •
多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)
血流动力学不稳定心衰的课件
心理支持
给予患者心理疏导和支持 ，减轻焦虑和抑郁情绪。
对症治疗
呼吸困难
保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时使用机械通气。
肺水肿
使用利尿剂减轻肺水肿，改善呼吸功能。
心律失常
根据心律失常类型，选用合适的抗心律失常药物或电 复律治疗。
药物治疗
利尿剂
降低心脏前负荷，缓解肺水肿和呼吸 困难。
强心剂
增强心肌收缩力，提高心输出量。
定期监测患者的病情变化，及时 调整治疗方案，以改善患者的预 后。
转归与随访
药物治疗
根据患者的具体情况，制定个性 化的药物治疗方案，包括利尿剂 、ACE抑制剂、ARBs等。
非药物治疗
包括心脏再同步治疗、植入式心 脏除颤器等非药物治疗手段，以 提高患者的生活质量和预后。
随访与复查
定期随访患者，了解病情变化， 及时调整治疗方案，同时进行必 要的复查，如心电图、超声心动 图等。
05 血流动力学不稳定心衰的 预防与护理
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保持心理平衡，避免过度劳累 。
控制基础疾病
积极治疗高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，降低心衰发生风险 。
定期筛查
对高危人群进行定期筛查，及早发现心衰迹象，采取干预措施。
护理要点
密切监测病情
合理用药
观察患者生命体征、尿量、体重等变化， 及时发现并处理心衰加重的迹象。
心肌损害
心肌损害是心衰的主要原因，包括心肌肥厚、心肌纤维化 等。
心室重塑
心室重塑是指心脏在应对压力和容量负荷时发生结构和功 能改变的过程，是心衰进展的关键机制。
神经内分泌激活
心衰时，神经内分泌系统被激活，导致一系列生理和生化反应， 如交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等，进一步加
无创血流动力学监测仪操作流程及评分标准
无创血流动力学监测仪操作流程及评分标准操作流程1. 准备工作- 确保无创血流动力学监测仪的电源连接正常，并处于工作状态。
- 检查监测仪的传感器是否按照正确的方法连接到患者身体的适当位置。
2. 设置监测参数- 打开监测仪的控制界面。
- 根据患者的情况和临床需求，选择要监测的参数，如血压、心率、血氧饱和度等。
- 输入患者的个人信息和基本生理数据，以便监测仪能够根据个体特征进行准确的监测。
3. 开始监测- 将传感器放置在患者适当的位置，如手腕、手指或耳垂。
- 启动监测仪并等待一段时间以让仪器稳定和校准。
- 检查监测仪显示屏上的数据是否稳定和准确。
4. 校准和调整- 根据需要，进行监测仪的校准和调整，以确保数据的准确性和可靠性。
- 检查监测仪的传感器是否牢固且正确地贴合患者的皮肤，并根据需要进行调整。
5. 结束监测- 当监测完成或不再需要监测时，关闭监测仪。
- 注意妥善处理监测仪和传感器，以确保其长期使用寿命和安全性。
- 清理和消毒传感器，以便下次使用。
评分标准在使用无创血流动力学监测仪时，我们可以根据以下评分标准来评估其性能和准确度：1. 信号质量评分- 优秀：传感器与皮肤良好贴合，信号稳定，无噪音干扰。
- 良好：传感器与皮肤贴合良好，信号基本稳定，少量噪音干扰。
- 一般：传感器与皮肤贴合一般，信号稍不稳定，存在噪音干扰。
- 较差：传感器与皮肤贴合较差，信号不稳定，噪音干扰明显。
- 无效：无法获取有效信号。
2. 数据准确性评分- 优秀：监测数据与实际情况非常接近，误差范围在±2%以内。
- 良好：监测数据与实际情况较接近，误差范围在±5%以内。
- 一般：监测数据与实际情况基本接近，误差范围在±10%以内。
- 较差：监测数据与实际情况较为偏离，误差范围在±15%以内。
- 无效：监测数据与实际情况相差较大，误差超过±15%。
根据以上评分标准，我们可以对无创血流动力学监测仪的操作和数据进行评估，并根据评分结果来判断监测的准确性和信号的质量。
术后镇痛效果评级标准
术后镇痛效果评级标准
Ⅰ级：镇痛完善，无痛、安静，呼吸正常，血流动力学稳定，各项生命体征平稳，无并发症发生。
Ⅱ级：镇痛欠完善，有轻度疼痛表现，病人尚可耐受，血流动力学有轻中度波动，辅助用药后恢复正常。
Ⅲ级：镇痛不完善，疼痛明显，血流动力学波动明显，辅助用药后情况有所改善。
Ⅳ级：镇痛完全无效，疼痛剧烈，辅助用药后情况亦无明显改善。
PCA术后镇痛的优点：
1.PCA泵允许病人自行给药，用药剂量个体化
2.PCA避免了血药浓度的明显波动
3.PCA减少了医护人员的工作量
4.PCA使止痛药的使用时机真正做到及时迅速
5.PCA可以降低并发症发生率
6.PCA有利于维持生理功能稳定
7.PCA有利于病人充分配合治疗，有利于病人咳嗽排痰，有利于肠蠕动（尤其以PCEA为
明显），病人可早期下床走动，促进病人早日康复
8.PCA提高病人满意度。
血流动力学不稳定的常见原因
血流动力学不稳定的常见原因
血流动力学不稳定是指机体血液循环系统无法维持正常的血压
和血流量，常见原因包括但不限于以下几个方面：
1. 血容量不足，血容量不足可能由于出血、脱水、严重烧伤等
原因引起，导致血液循环不足，血流动力学不稳定。
2. 心脏功能障碍，心脏功能障碍包括心肌梗死、心力衰竭、心
律失常等，这些疾病会影响心脏泵血功能，导致血流动力学不稳定。
3. 血管阻力改变，血管阻力的改变可能由于血管收缩、扩张不
良等原因引起，如高血压、休克等疾病都会导致血流动力学不稳定。
4. 血液分布异常，某些情况下，血液分布异常也会导致血流动
力学不稳定，如感染、过敏反应等疾病会引起血管扩张，导致有效
循环血量减少，从而影响血流动力学。
5. 药物影响，一些药物如血管扩张剂、利尿剂等可能会影响血
流动力学，导致不稳定的血压和血流量。
总的来说，血流动力学不稳定的原因是多方面的，可能涉及到心脏、血管、血液等多个方面的疾病和因素。
在临床上，需要全面评估患者的病史、体征和实验室检查结果，以确定具体的原因，并进行相应的治疗和护理。
最新(修订)血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识（2015年修订）中华医学会急诊医学分会中华医学会创伤学分会中国医师协会创伤外科医师分会中国医师协会急诊医师分会一、流行病学钝性伤导致骨盆骨折血流动力学不稳定的定义为低血压(收缩压≤90mmHg），并伴有需要大量输血（伤后6h内需要输注4~6U或以上浓缩红细胞）、显著的碱缺失（≤-6 mmol/L）或两者兼有。
血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要损伤之一，伤后24 h内的主要死亡原因是急性失血。
随着损伤程度的增高，死亡率不断升高，可达18%~40%。
处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。
二、多学科团队与诊治流程（附图）处理血流动力学不稳定骨盆骨折需要医院建立一个多学科的团队即创伤小组，包括急诊科、创伤外科、骨科、腹部外科、血管外科、麻醉科、重症医学科、放射科/介入治疗科、输血治疗科及相关学科，通过制定并落实匹配医院救治能力的创伤小组启动标准和诊治流程，可以有效地提高救治效果。
创伤小组成员应该具有本专业高年资主治医师以上的资格，并接受过美国高级创伤生命（advanced trauma life support，A TLS）之类课程的培训。
创伤小组需要有明确的组长，负责整个急救过程。
创伤小组组长应该掌握先进的创伤救治理论知识，有丰富的严重创伤救治的临床经验，并具有很好的组织协调能力，能够有效指挥从急诊室—手术室/DSA—ICU的整个救治过程。
对于需要手术/放射介入止血的患者，要尽最大努力缩短其受伤与确定性止血的时间间隔。
三、诊断性评估1. 遵循高级创伤生命支持的评估和处理的原则，立即进行快速评估并优先处理危及生命的问题，包括紧急的气道管理、呼吸和循环支持。
对于怀疑有骨盆骨折的患者，不应该反复进行骨盆挤压-分离试验。
2. 创伤复苏单元应配置床旁X线摄片机和超声机。
严重创伤患者到达后尽快拍摄前后位的骨盆片和胸片，完成针对创伤的快速超声评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST），明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。
CRRT质量控制标准
CRRT质量控制标准引言连续肾脏替代治疗（CRRT）是一种临床常用的治疗方法，用于危重病患者的肾脏功能替代。
为了确保CRRT的有效性和安全性，需要建立严格的质量控制标准。
本文将介绍CRRT质量控制的基本原则、标准和评价方法，以供参考和应用。
基本原则CRRT质量控制的基本原则如下：1. 治疗目标明确：在进行CRRT治疗前，应明确治疗目标，包括血流动力学稳定、透析清除率的达标和电解质酸碱平衡的恢复等。
2. 个体化治疗：根据患者的具体情况，个体化调整CRRT治疗参数，包括超滤量、置换液流速、滤器选择等。
3. 安全可靠性：CRRT设备应有良好的安全性和可靠性，确保治疗的连续性和稳定性。
4. 质量监控与改进：建立有效的质量监控机制，及时发现问题并采取改进措施，确保CRRT治疗的质量。
质量控制标准CRRT的质量控制标准包括以下几个方面：1. 设备标准：CRRT设备应符合相关的产品标准和注册要求，具备必要的功能和性能，如准确的流量控制、透析清除率的测量和控制等。
2. 治疗参数标准：超滤量、置换液流速、滤器选择等治疗参数应根据患者的具体情况进行个体化调整，确保达到预期的治疗目标。
3. 治疗过程标准：CRRT治疗过程中应保证良好的质控措施，包括无菌操作、置换液和透析液的质量检测、滤器的定期更换等。
4. 质量评价标准：CRRT治疗的质量可通过透析效果评价、血流动力学评价和不良事件监测等进行评价。
质量评价方法CRRT治疗的质量评价可以通过以下方法进行：1. 透析效果评价：包括透析清除率、溶质浓度变化等指标的监测和计算，可以通过血液透析机的监测系统进行评价。
2. 血流动力学评价：包括血压、心脏指数、中心静脉压等指标的监测，可以通过监护设备进行评价。
3. 不良事件监测：包括血管并发症、滤器失效等不良事件的监测和记录，以及及时采取措施进行处理和改进。
CRRT质量控制是确保治疗的有效性和安全性的重要手段。
在进行CRRT治疗时，需要遵循基本原则，建立严格的质量控制标准和评价方法，以提高治疗的质量和效果。
肺栓塞疾病评分、临床评估、危险因素、危险分层、抗凝治疗、活动性出血分类、风险评估及疾病预防
肺栓塞疾病评分、临床评估、危险因素、危险分层、抗凝治疗、活动性出血分类、风险评估及疾病预防1.可根据临床经验或应用简化Wells 评分、修订Geneva 评分量表，同时结合D-二聚体检测，PTE可能性。
表1 PTE临床可能性评分表PTE：肺血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；a：修订版 Geneva 评分三类法：0—1 分为低度可能，2—4分为中度可能，≥5分为高度可能。
2.临床评估为低度可能的患者，如 D-二聚体结果阴性，可基本除外急性 PTE，如 D-二聚体阳性，建议行确诊检查。
评估为高度可能的患者，建议直接行确诊检查。
3.怀疑PTE患者，可根据是否存在血流动力学障碍采取不同诊断方式。
1）血流动力学不稳定的患者：如条件允许，建议完善 CT 肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除 PTE。
如无条件或确实不适合行 CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照 PTE 进行治疗；建议行肢体加压静脉超声（CUS），如发现深静脉血栓形成（DVT）的证据，则静脉血栓栓塞症（VTE）诊断成立，可启动治疗；待临床情况稳定后再行相关检查明确诊断。
2）血流动力学稳定的 PTE 疑诊患者：首选 CTPA 作为确诊检查手段；如果存在 CTPA 检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括核素肺通气灌注显像（V/Q 显像）、磁共振肺动脉造影（MRPA）。
说明：CTPA 对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
MRPA 因为空间分辦率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
4.对于急性 PTE 应积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素。
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血流动力学稳定标准
血流动力学是研究血液在心脏和血管中流动的力学性质，对于疾病的诊断和治疗非常
重要。
在临床上，我们需要通过一些指标来评估患者的血流动力学状态是否稳定，这些指
标被称为血流动力学稳定标准。
一、血压和心率
血压和心率是最基本的血流动力学参数，其中收缩压和舒张压是反映心脏收缩和舒张
功能的指标。
一般认为，成年人的血压应该在120/80mmHg左右，若血压过高或过低会导致血流动力学不稳定。
而心率则是反映心脏节律的指标，正常心率范围为60～100次/分。
二、中心静脉压（CVP）
中心静脉压指在右心房内的血管内压力，通常通过颈静脉插管进行测量。
CVP反映心
脏的前负荷和右心室的充盈状态，标准范围为2-8mmHg。
若CVP过高可能代表负荷过重或
右心室功能不佳，而CVP过低则可能代表低血容量或急性失血等。
三、心输出量（CO）
心输出量是指心脏每分钟所排出的血量，一般认为成年人心输出量为4-8L/min。
CO的改变反映了心脏的收缩力和血管的阻力，如果CO过低可能代表心脏功能不全或血容量不足，而CO过高则可能代表神经内分泌功能失调或甲状腺功能亢进等。
四、血液氧饱和度（SaO2）
血液氧饱和度衡量血液中氧气的浓度，正常范围在95%-100%之间。
SaO2的改变影响心脏和组织的氧供和氧消耗，若SaO2低于90%可能导致组织缺氧和代谢酸中毒等。
五、动脉血气分析（ABG）
动脉血气分析是测量动脉血液的氧气分压、二氧化碳分压、酸碱度等指标的检查方法。
ABG结果反映了肺功能和酸碱平衡状态，如果ABG异常可能代表呼吸或代谢方面的问题。
在临床实践中，以上指标的综合评估可以判断患者的血流动力学状态，指导临床治疗
和方案制定。
但需要注意的是，在评估血流动力学稳定时也要考虑患者的基础疾病、年龄、体重等因素，不能够单纯依靠指标来确定患者的病情。