类疫苗接种知情同意书模板

流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。

我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。

【接种对象】1岁~15周岁儿童。

【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4～7岁儿童：加强注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。

【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。

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腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：；性别：男

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

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b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。

【接种对象】2月龄~5周岁儿童。

【接种程序】2～6月龄儿童：1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。6～12月龄儿童：1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。1～5岁儿童：注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b 型流感嗜血杆菌疫苗。

【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。

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Hib疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

轮状病毒疫苗接种知情同意书 (受种者留存)

轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

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轮状病毒疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：沙河乡沙河村葛冲

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

水痘疫苗接种知情同意书 (受种者留存) 水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的呼吸道传染病，以成群的疱疹为特征。且原发感

染后，病毒在体内未被清除，而是潜伏存在，可被再次激活而引起复发性疾病。初次感染水痘-带状疱疹病毒即为水痘，而潜伏的病毒被激活后则为带状疱疹，后者多见于成人，以沿身体周围神经分布成簇状疼痛性水疱为特征。通常还伴有发热，最常见的并发症是皮肤感染、水痘病毒性肺炎和脑炎。

接种水痘疫苗是预防水痘-带状疱疹的有效手段。

【接种对象】适用于1～12岁健康水痘易感者。

【接种程序】1岁以上易感人群接种1针即可。

【常见不良反应】个别人在接种24小时内在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，在多数情况下于2～3天内自动消失。

【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者、患严重疾患、慢性病的急性发作期和发热者；禁用于免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。禁用于有先天性免疫病史或密切接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者；禁用于对脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】注射过免疫球蛋白者，至少应间隔1个月后，方可接种本疫苗。

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水痘疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

肺炎疫苗接种知情同意书 (受种者留存) 肺炎链球菌，即肺炎球菌，是世界范围内引发疾病和死亡的主要原因。对儿童而言，

肺炎球菌的感染是最常见的住院及死亡原因，还是中耳炎的主要细菌病因。对成年人而言，被列为肺炎的第一细菌病因，而且是造成细菌性脑膜炎的最主要的原因。

接种23价肺炎疫苗是预防最常见的23种血清型肺炎球菌感染性疾病的有效手段。【接种对象】2岁以上的儿童、65岁以上的老人、慢性病患者，免疫缺陷者、艾滋病感染者、解剖学或功能性的无脾者、医务工作者等易感人群。

【接种程序】2岁以上易感人群每5年接种1针即可。

【常见不良反应】个别人接种24小时内在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，在多数情况下于2～3天内自动消失。

【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者、患严重疾患、慢性病的急性发作期和发热者；禁用于正在接受免疫抑制治疗者。

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肺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：

接种日期：年月日；接种人员签名：

重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书 (受种者留存)乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙

肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种对象】所有健康乙肝易感人群。

【接种程序】接种3剂，第0、1、6个月各接种1剂。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。

【禁忌】（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的肝炎。

接种日期安排：

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重组乙型肝炎疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

姓名：；性别：

出生日期：年月日；岁联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

A、C、Y、W135群流脑疫苗接种知情同意书 (受种者留存)

流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)是一种急性呼吸道传染病，好发于15岁以下儿童，主要症状为高热，头痛，呕吐，颈项强直等，具有发病急、流行广、病死率高、后遗症严重及流行菌群易变异和易耐药等特点，对儿童健康危害巨大。脑膜炎球菌有13个血清群，

引发流脑的以A、C、Y、W135群为主，占90%以上。

接种A、C、Y、W135群流脑疫苗可同时预防A、C、Y、W135群四种常见类型的流脑侵袭。

【接种对象】2岁以上儿童及成人，重点是2～15岁托幼机构儿童和中、小学校学生。【接种程序】已接种过1剂A群流脑或A+C群流脑疫苗者，接种本疫苗与A群流脑或A+C 群流脑疫苗间隔时间不得少于3个月；已接种过2剂A群流脑或A+C群流脑疫苗者，接种本疫苗与A群流脑或A+C群流脑疫苗的最后一剂间隔时间不得少于1年。

【常见不良反应】（1）个别人接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行缓解。（2）接种疫苗后1～2周内，可出现一过性轻度发热，持续1～2天，一般不需特殊处理，可自行缓解；（3）偶有皮疹出现，不需特殊处理，。【禁忌】(1)癫痫、抽风、脑部疾患及有过敏史者；(2)肾脏病、心脏病及活动性结核者；

(3)发热、急性传染病患者；(4)体质衰弱、先天性免疫缺陷者；（5）1个月以内接种过百日咳菌体疫苗、伤寒疫苗、丙种球蛋白者；（6）免疫抑制病人和使用免疫抑制剂者。

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A、C、Y、W135群流脑疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

流感疫苗接种知情同意书 (受种者留存)流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和直接接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不及时出现并发症（肺炎、

中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。

接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显着降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。

【接种对象】6月以上流感易感者。

【接种程序】6月～3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。

【常见不良反应】个别人有局部疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应偶见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特殊处理，可自行缓解；

【禁忌】（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者;（2）格林巴利综合症患者或治愈者;（3）中重度急性发热性疾病患者; （4）处于慢性病急性发作期的患者;（5）严重过敏体质者;(6)小于6月龄的儿童，(7)医生认为其它不适合接种的人员。

【注意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。

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流感疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

破伤风人免疫球蛋白接种知情同意书 (受种者留存) 破伤风为破伤风杆菌所致。破伤风杆菌广泛分布于自然界，在土壤和人与动物肠道中都有存在。当机体受创伤时，破伤风杆菌可侵入伤口，在缺氧条件生长繁殖，分泌外毒素，引起肌肉强直及阵发性痉挛症状为特征的神经系统中毒症状，其病死率极高。

接种破伤风人免疫球蛋白是预防破伤风的有效手段。

【接种对象】开放性外伤有感染破伤风危险者及已出现破伤风或其可疑症状者。

【接种程序】预防剂量：一次用量250IU即可，创面严重或创面污染严重者可加倍；参考治疗剂量：3000～6000IU，治疗方案遵医嘱

【常见不良反应】一般无不良反应，极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

【禁忌】对人免疫球蛋白类制品有过敏史者禁用。

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破伤风人免疫球蛋白接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

乙型肝炎人免疫球蛋白接种知情同意书 (受种者留存)

乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙型肝炎人免疫球蛋白是阻断乙型肝炎传播的有效手段。

【接种对象】乙肝表面抗原阳性母亲所生的婴儿、意外感染的人群、与乙肝患者和乙肝病毒携带者密切接触者。

【接种程序】乙肝表面抗原阳性母亲所生的婴儿出生24小时内注射本品100IU；用于乙肝预防者，儿童注射100IU，必要时可间隔3～4周再注射一次；意外感染者，立即按体重注射8IU～10IU/kg，隔月再注射1次。

【常见不良反应】一般无不良反应，极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

【禁忌】对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；有IgA抗体的选择性IgA缺乏者禁用。

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乙型肝炎人免疫球蛋白接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：

姓名：；性别：男

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：