内科护理学

内科护理学概要

绪论

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2、亚健康状态的特点：普遍性，隐匿性，双向性

第二章呼吸系统疾病

1、右主支气管较左主支气管粗，短而陡直，因此异物及吸入性病变如肺脓肿多发生在右侧，

气管插管过深易误入右主支气管

.呼吸系统常见症状：咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血。

2、痰标本的采集方法：○1自然咳痰法：病人晨起后用清水多次漱口，以减少口腔杂菌污

染，之后用力咳出深部的第一口痰，并留于加盖的无菌容器中，及时

送检，一般不超过2h，若病人无痰可用高渗盐水3%-10%超声雾化吸

入导痰。○2经环甲膜穿刺气管吸引留取痰标本。

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经口腔排出体外的动作。

4、痰液颜色：黄绿色浓痰----感染红色或红棕色-----肺结核，肺癌，肺梗死出血

铁锈色痰----肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力色----阿米巴肺脓肿

粉红色泡沫痰----急性肺水肿痰有恶臭----厌氧菌感染

5、促进有效排痰的方式：深呼吸，有效咳嗽，气道湿化（超声雾化吸入法），胸部叩击，体

位引流，机械吸痰等胸部物理治疗措施。

具体如下：尽量采取半坐卧位，先进行深而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3~5s，继而缩唇，缓慢呼出气体，再深吸一口气后屏气3~5s，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液

经常变换体位有利于痰液的咳出

对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，30min 后进行深呼吸和有效咳嗽。

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力引流。

7、引流时间：根据病变部位，病情和病人状况，每天1-3次，每次15-20min，一般饭前进

行，早晨清醒后立即进行效果最好，如需餐后进行，为防止反流，恶心，呕

吐，应在餐后1-2h进行

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9、咯血分类：痰中带血、少量咯血--每天<100ml 中等量咯血---100—500ml

大量咯血---每天>500ml,或一次>300ml

10、急性上呼吸道感染:

病因：主要由病毒引起，当机体或呼吸道局部防御功能降低如受凉、淋雨、过度疲劳能加快致病

普通感冒临床特点：起病较急，初期出现咳嗽，咽干，咽痒甚至鼻后滴漏感，继而出现鼻塞，喷嚏，流涕，2-3天后清水样鼻涕变稠，可伴咽痛，呼吸不畅，流

泪，头疼声嘶等。引起咽鼓管炎可出现听力减退。

11、肺炎:

病因：最常见的是感染

治疗：最主要的环节是抗感染治疗

护理措施：体温过高时 1.监测记录生命体征； 2.休息与环境：卧床休息，病室保持安静并维持适宜的温度和湿度； 3.饮食：提供足够热量，蛋白质，维生素

的流质或半流质食物，鼓励病人多喝水； 4.高热护理：采用温水擦浴，冰

帽等物理降温措施，大汗时及时擦拭和更换衣服，避免受凉，遵医嘱使用退

烧药和静脉补液； 5.口腔护理：鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗

病毒药； 6.用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应

12、潜在并发症---感染性休克---抢救时体位为仰卧中凹位（抢救：中凹卧位、中、高流量吸氧、补充血容量、血管活性药物及抗生素的使用）

13、肺炎链球菌肺炎--抗生素治疗首选青霉素G

肺脓肿的辅助检查？

（1）实验室检查：白细胞、红细胞、血红蛋白。（2）痰细菌学检查。（3）影像学检查：X 线胸片早期可见大片浓密模糊浸润阴影，脓肿形成，脓液排除后，可见圆形透亮区及液平面。CT能更准确定位及发现体积较小的脓肿。（4）纤维支气管镜检查

14、支扩的临床表现：

（1）临床特点：慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；

（2）体征：下胸、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿锣音，有时可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指；

（3）影像学检查：

胸片：支气管特征性表现：①柱状扩张：轨道征②囊状扩张：卷发样阴影（“落雪征”）③感染时：阴影内出现液平面。

CT检查：显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张，即“蜂窝状透亮阴影”（确诊依据）。

痰液分层特征：上层为泡沫，下悬浓性成分；中层为浑浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。

15、支气管扩张的潜在并发症：大咯血、窒息

饮食护理：大量咯血者应禁食，小量咯血者宜进少量温，凉流质饮食，因过冷过热可诱发加重咯血，保持排便通畅，避免排便时腹压增加引起再度咯血；

窒息的抢救：立即取头低脚高45°俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行负压吸

引。给予高浓度吸氧。做好气管插管和气管切开的准备和配合工作。

16由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病

杀灭结核杆菌最简便有效的方法——焚烧

最重要的传播途径——飞沫传播

传染源——痰中带菌的肺结核病人

结核病的免疫？结核病的免疫主要是细胞免疫。

8、结核病的典型病理？结核结节的形成。

肺结核的临床分型、各型主要特点、护理措施

原发型肺结核：X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症

血型播散型肺结核：X线双肺布满大小、密度、和分布均匀的粟粒状阴影；起病急，有全身毒血症状，常伴有结核性脑膜炎

继发型肺结核：成人中最常见的肺结核类型

1）浸润性肺结核（临床最常见）：X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞

2）空洞型肺结核：是重要的传染源，痰中经常排菌

3）结核球：空洞内干酪样物质凝聚成球形病灶

4）干酪样肺炎：X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞

5）纤维空洞型肺结核：X线一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞、肺纹理呈垂柳样改变

护理措施：

休息与活动：肺结核症状明显者应卧床休息，恢复期可适量增加户外运动，轻症者在坚持化疗的同时可正常工作，但要注意劳逸结合，无传染性或传染性极低的患者，应鼓励病人过正常家庭生活和社会生活，减轻病人焦虑的情绪

药物治疗指导：有目的有计划的向患者及家属逐步介绍有关药物治疗的相关知识；强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习惯；解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人意识到不良反应的可能性较小，以鼓励病人坚持全程化学疗法；如若发现不良反应，及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经处理可完全消失

饮食：进食高热量、高蛋白、高维生素食物；增加食物的种类，增进病人的食欲，进食时应细嚼慢咽，促进消化吸收

6.肺结核的临床表现：1）全身症状：发热最常见（多为长期午后低热，最典型）、乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻，育龄女性可有月经失调和闭经；

2）呼吸系统症状：夜间咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困难。

7.肺结核化学治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。

早期：一旦发现和确诊，立刻治疗

联合：联合两种以上药物，确保疗效

适量：过低影响疗效并容易产生耐药性；过大易产生不良反应

规律：按时服药，不得擅自更改服药方案，以免产生耐药性

17机体对结核杆菌再感染和初感染所表现不同反应的现象

18、确诊肺结核最特异的方法--痰结核分枝杆菌检查

19、结核菌素试验：皮内注射48-72h后测量皮肤硬结的横径和纵径，平均直径=（横径+纵

径)/2。硬结直径≤4mm为阴性-；5-9mm为弱阳性+，10-19mm为阳性

++；≥20mm或＜20mm但局部出现水疱，坏死或淋巴炎为强阳性+++；

阳性结果仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定患结核病。

20、常用抗结核药物：全杀菌剂——异烟肼H、利福平R 半杀菌剂—吡嗪酰胺Z;链霉素S

抑菌剂—乙胺丁醇E

21、链霉素：主要不良反应：听力障碍，眩晕，肾功能损害

注意事项：注意听力变化及有无平衡失调，用药前和用药后1—2个月进行听

力检查，了解尿常规及肾功能的变化

结核病预防控制：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。

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激发因素：环境因素，包括1、吸入性变应原2、感染3、食物4、药物5、气

候改变、运动、妊娠等

典型表现：1）症状：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音

2）体征：发作时胸部呈过度充气征象；双肺可闻及广泛的哮鸣音，

呼气音延长。严重者可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。

诊断要点：A 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 B 发作时在双肺刻纹机散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 C 上述症状可自行缓解或治疗缓解 D 除外其他疾病所引起的喘急、气急、胸闷或咳嗽 E 临床表现不明显者至少有下列三项中的一项：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率大于等于20% 符合上述A~D者或D、E者，可诊断为支气管哮喘

处理要点：激素茶碱、氧疗抗炎、纠酸对症、雾化补液、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾

护理诊断：

①气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关

②清理呼吸道无效：与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关

③知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识

防治方法：使病人脱离变应原的接触

药物治疗：最有效的是糖皮质激素

用药护理：糖皮质激素-吸入治疗不良反应少，指导病人吸药后及时用清水含漱

口咽部，干粉吸入剂或加用除雾器可减少不良反应。口服用药宜在饭

后服用。气雾吸入可减少其口服量，指导病人不得自行减量或停药；

茶碱类：静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在

10min以上，以防中毒症状发生。

病情观察：加强对急性期病人的监护，尤其夜间和凌晨时哮喘最易发生的时间，

应严密观察有无病情变化。

24、慢性支气管炎的诊断：依据咳嗽，咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2

年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病

临床表现:：症状咳、痰、喘；体征干湿啰音

急性发作的治疗措施：

①止咳：可待因（麻醉性中枢镇咳药）、喷托维林（费麻醉性中枢镇咳药）

②祛痰：嗅己新、复方氯化铵等祛痰药

③平喘：茶碱类、β2受体激动剂

25、慢性阻塞性肺疾病体征：视诊有桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸；

触诊语颤减弱；叩诊呈过清音。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延

长。

支气管哮喘为可逆的气流，COPD为不完全的气流受限。

26、慢性阻塞性肺疾病并发症：慢性肺源性心脏病（最主要），慢性呼吸衰竭，自发性气胸

27、长期家庭氧疗：鼻导管吸氧，流量为1-2L/min，持续时间＞15h/天

28、低流量吸氧公式：吸入氧浓度=21+4×氧流量L/min

29、慢性肺源性心脏病主要诊断要点：肺动脉高压，右心增大肥大

肺源性心脏病急性加重期治疗？

控制感染、氧疗、控制心力衰竭、控制心律失常、抗凝治疗.

慢性肺心病呼吸衰竭产生CO2潴留的意义？

（1）对中枢神经系统的影响：昏迷、谵妄、神志丧失、颅内压增高

（2）对循环系统的影响：轻度缺氧心电图可显示、心率增快、心肌收缩力增强、心排血量增加、肺源性心脏病、增加右心负担。

（3）对呼吸的影响：反射性兴奋作用、直接抑制作用。

（4）对消化系统和肾功能的影响：胃粘膜屏障作用降低、胃粘膜糜烂、坏死、溃疡、出血。肾功能不全。

（5）对酸碱平衡和电解质的影响：代谢性酸中毒、高钾血症、细胞内酸中

30、小细胞肺癌——肺癌中恶性程度最高的一种

31咳嗽，表现为无痰或少痰的刺激性咳嗽

32肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下

垂，瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸部少汗或无汗。也常有

压迫臂丛神经造成腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在

夜间尤甚。

33、发现肺癌最基本的方法：胸部x线检查。配合ct检查明确病灶。

第三章循环系统

循环系统常见症状：心源性呼吸困难、心源性水肿、胸痛、心悸、心源性晕厥。

：指各种心血管疾病引起的呼吸困难

表现: 1、劳力性呼吸困难（左心衰最早出现的症状）

2、夜间阵发性呼吸困难

3、端坐呼吸

护理诊断：气体交换受损活动无耐力P156

1、有明显呼吸困难患者，卧床休息，减轻心脏负荷，利于心功能恢复；

2、劳力性呼吸困难者，减少活动量；

3、夜间阵发性呼吸困难者，高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视；

4、端坐呼吸者，试用床上小桌，必要时双腿下垂。

5、注意病人体位的舒适与安全；

6、保持病室安静、整洁、适当开窗通风；

7、病人应衣着宽松，盖被轻软，保持排便通畅，避免排便过度用力。

二、心源性水肿最常见病因：右心衰竭

心源性水肿特点及表现？

特点：水肿首先出现在身体最低垂的部位。

表现：用手指按压水肿部位，局部可呈凹陷。重者延及全身，出现胸水、腹水。此外还可伴有尿量减少，近期体重增加。

出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床症状。

阿—斯综合征：一般心脏供血暂停3秒以上即可发生近乎晕厥；5秒以上可发生晕厥；超过10秒可出现抽搐，称阿—斯综合征。

四、心力衰竭

慢性心衰最常见、最重要的病因：感染（呼吸道感染）

b心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素

c生理或心理压力过大：如劳累、情绪激动、精神过于紧张

d妊娠和分娩：可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心衰

e血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多

f其他：如治疗不当；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动及合并甲状腺功能亢进或贫血。

左心衰临床表现：1、以肺淤血和心排血量降低表现为主；

2、左心衰的最主要的症状是程度不同的呼吸困难，表现为：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；2）咳嗽咳痰和咯血3）疲倦、乏力、头晕、心悸，主要是由于心排血量降低，器官代偿所致4）少尿及肾损害症状

3、肺部湿罗音(主要体征) ；心脏扩大，舒张期奔马律及肺动脉区第二心音亢进。

右心衰的临床表现：1、以体静脉淤血表现为主；

2、右心衰最常见的症状：胃肠道及肝淤血引起的腹胀、纳差、恶心、呕吐等。

6分钟步行试验P163 划分心衰：轻、中、重三个等级。426~550m为轻度心衰；150~425m 为中度心衰；<150m为重度心衰。

心功能分级（p163 表3-2 会分辨）

护理诊断及措施：

体液过多：体位：1、有明显呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位

2、端坐呼吸者可使用床上小桌，扶桌休息，必要时双腿下垂；

3、伴胸水或腹水者宜采取半卧位；

4、下肢水肿者如无明显呼吸困难，可抬高下肢；

5、注意病人体位的舒适与安全，必要时加以床栏防止坠床。

潜在并发症：洋地黄中毒

中毒表现：1、最重要的反应是各类心律失常：室性期前收缩（最常见者，呈二联律或三联律）、房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等；

2、胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐；

3、神经系统症状：头痛、怠倦、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时已相对少见。

中毒处理：1、立即停用洋地黄；

2、低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；

3、纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。

急性心力衰竭抢救配合与护理：

1、体位：立即协助病人取坐位，双腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负荷。病人常烦躁不安，需要注意安全，谨防跌倒受伤。

2、氧疗：高流量6~8L/min

3、迅速开通两条静脉通道；a吗啡：镇静、降低心率，扩张小血管，减轻心脏负荷；

b 快速利尿剂：减少血容量；

c 血管扩张剂：减轻心脏后负荷

d 洋地黄：增强心肌收缩力；

e 氨茶碱解除支气管痉挛

4、机械辅助治疗；

5、病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等；

6、心理护理；

7、做好基础护理与日常生活护理。

洋地黄中毒表现？

最重要的表现是各类心律失常，最常见者为室性心前收缩，多呈二联率或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时则相对少见。

五、心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

折返是快速性心律失常最常见的发病机制。

房颤心电图表现？风湿性心脏病——治疗：同步直流电复律

（房颤体征：第一心音强弱不等、心律极不规则、心室率快时有脉搏短绌）

（1）P波消失，代之以小而不规则的等电位线波动，形态与振幅均变化不定，称f波，频率350~600次/分。

（2）心室率通常在100~160次/分，心室律极不规则。

（3）QRS波群形态一般正常，当心室率过快，伴有室内差异性传导性QRS增宽变形。

室性期前收缩（室性早搏）又称室早,是一种最常见的心律失常。

室性期前收缩的心电图特征：1、提前发生的QRS波群；

2、室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（配对间期）恒定；

3、室性期前收缩后可见一次完全性代偿间歇或间位性室性期前收缩；

4、室性期前收缩可孤立或规律出现。

心律失常病人的健康指导:

疾病知识指导：1、向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。

2、嘱病人注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠；

3、保持乐观、稳定的情绪；

4、戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐；

5、避免感染；

6、低血钾症易诱发室性期前收缩或室速，应注意预防、监测与纠正；

7、心动过缓病人因避免排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经加重心动过缓。用药指导与病情监测:1、说明按医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物；

2、教给病人自测脉搏的方法以利于自我检测病情；

3、告诉病人药物可能出现的不良反应，嘱有异常时及时就诊；

4、对反复发生严重心律失常危及生命者，教会家属心肺复苏术以备应急。房室传导阻滞心电图表现？

（1）第一度：PR间期超过0.20s

（2）第二度：莫氏Ⅰ型：PR间期进行性延长，相邻RR间期进行性缩短，直至P波受阻不能下传至心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。

Ⅱ型：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变，下传搏动的PR间期大多正常；当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯耶系统；若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内。本型易转变为第三度房室传导阻滞。

（3）第三度房室传导阻滞：心房、心室活动各自独立、互不相连；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如希氏束及其附近，心室率约40~60次/分，QRS波群正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在40次/分下，QRS波群增宽，心室率亦常不稳定。

心脏骤停后，大部分病人将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害。

六、心脏瓣膜病：临床上以二尖瓣狭窄最常受累，其次为主动脉瓣。（最常见为风心病）

、二尖瓣狭窄临床表现？

症状：呼吸困难，最常见的早期症状、咯血、咳嗽、声音嘶哑。

体征：重者“二尖瓣面容”，双颧绀红。心尖区可触及舒张期震颤。心尖区可有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音。