危重病人病情观察及抢救和护理讲解学习

危重病人病情观察及抢救和护理

危重病人病情观察及抢救和护理

病情观察：

一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧

（一）常见急危重症的范畴

急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。

1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2.各种休克：

由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3.呼吸衰竭：

包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。

4.心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

5.肝功能衰竭：

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6.肾功能衰竭：

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。

7.有生命危险的急危重症五种表现

A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻）

Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）

Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷

Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟）

（二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症

生命八征

1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。

2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。

3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。

4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。

5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷

6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小——脑疝形成

7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；﹤5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。

8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（三）急危重症的处理技巧

急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变。救命第一，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。

1.最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准！即：判断、但暂不诊断；对症、但暂不对因；救命、但暂不治病；所谓先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病、,救人”的常规！

患者病情按轻重缓急分为五类

A、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；

Ｂ、大出血（Ｂleeding)立即彻底止血、建立静脉通路、快速补液扩容；

Ｃ1、心悸（Ｃardiopalmus)端坐体位、有效吸氧建立静脉通路

Ｃ2、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉通路；

Ｄ、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤＋复苏药物

2.最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：

（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位

（2）开放气道：保持呼吸道畅通

（3）有效吸氧：鼻导管或面罩

（4）建立静脉通路：应通畅可靠

（5）纠正水电酸硷失衡：酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）

3.广义的ＡＢＣＤ“万用”急救流程：适用于任何急危重症

Ａ.判断＋气道：快速判断，确定病人昏迷后开往气道

Ｂ.呼吸：给氧＋人工呼吸

Ｃ.循环：心脏＋血管＋血液

Ｄ.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征

4.狭义的ＡＢＣＤ急救流程：仅适用于心肺复苏

Ａ.判断＋气道：徒手开放气道

Ｂ.呼吸：口对口人工呼吸

Ｃ.循环：胸外心脏按压

Ｄ.电击除颤＋复苏药物（高级）

5.现场急救“七大”基本技术：

要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：

(1)基础生命支持（ＢＬＳ）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术

a.徒手心肺复苏ＡＢＣ、

b.电击除颤Ｄ（及心电图识别）

c.复苏药物(及气管插管)

(2)基础创伤急救(BTLS):有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项,称之为外

伤的四大急救基本技术:止血、包扎、固定、搬运

6.各种支持疗法与高级手段：

呼吸支持——人工吸机、人工肺

循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常，

脑功能支持——降颅压、亚低温，

肾功能支持——人工肾、血液净化，

肝功能支持——人工肝、保肝药物

危重病人的抢救制度

1.要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做

到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2.病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3.一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所

有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日

核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4.工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5.当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救

措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。