腹膜外隧道式乙状结肠造口联合疝补片在腹腔镜老年直肠癌Miles术中的应用

腹膜外隧道式乙状结肠造口联合疝补片在腹腔镜老年直肠癌Miles术中的应用

目的：探讨腹膜外隧道式乙状结肠造口联合疝补片在腹腔镜老年直肠癌Miles术中的应用价值。方法：回顾性分析腹腔镜老年直肠癌Miles术中选择传统腹膜内乙状结肠造口（A组），腹膜外隧道式造口（B组）和腹膜外隧道式造口联合疝补片（C组）三种不同方法术后造口并发症的差异。结果：三组造口在早期并发症主要为出血、缺血、水肿、回缩、皮炎等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对于造口远期并发症主要为脱垂、狭窄、回缩、结肠旁沟疝（腹内疝）、造口旁疝等；A组6～24个月并发症发生率与B+C组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；A组24个月以上并发症发生率与B+C组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），其中造口旁疝发生率A组为47.4%，B组为9.7%，C组为0，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论：对于腹腔镜老年直肠癌Miles术患者，采用腹膜外隧道式造口较腹膜内造口可大大降低造口远期并发症特别是造口旁疝的发生。对于术前、术后营养不良、先天腹壁强度低，常伴有呼吸、循环系统、前列腺肥大等内外科慢性疾病采用腹膜外隧道式造口联合疝补片可进一步减少此并发症。

标签： 腹腔镜； 直肠癌Miles术； 腹膜外造口； 疝补片 我国随着生活、饮食习惯的改变及人口不断老龄化，近年直肠癌发病率有增加的趋势[1]。腔镜下腹会阴直肠前切除术（Miles术）是低位直肠癌的主要术式。永久性乙状结肠造口伴随终生其并发症多寡直接关系到患者的疗效和生活质量[2]。传统的腹膜内乙状结肠造口远期并发症较多，特别是造口旁疝（PSH）将严重降低患者的术后生活质量[3]。而腹膜外隧道式乙状结肠造口可减少其远期并发症，对于老年体弱患者常伴有是呼吸、循环系统，前列腺肥大等慢性内外科疾病，本文采用腹膜外隧道式乙状结肠造口联合疝补片将大大减少造口旁疝的发生，现总结如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料 2008年3月-2015年6月笔者所在医院行老年患者腹腔镜直肠癌Miles术共133例，其中2008年3月-2009年12月48例行传统乙状结肠腹膜内造口（A组）；2010年1月-2012年12月52例行腹膜外隧道式乙状结肠造口（B组）；2013年1月-2015年6月33例，其中15例营养不良、腹壁强度低伴有呼吸、循环系统、前列腺肥大等内外科慢性疾病，行腹膜外隧道式乙状结肠造口联合疝补片（C组），余18例行单纯腹膜外隧道式乙状结肠造口入B组。A组男28例，女20例，平均年龄71岁，TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期21例，Ⅲ期19例。分化程度：高分化腺癌19例，中分化腺癌24例，低分化腺癌5例。B组男40例，女30例，平均年龄73岁，TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期 31例，Ⅲ期25例。分化程度：高分化腺癌28例，中分化腺癌35例，低分化腺癌7例。C组男9例，女6例，平均年龄75岁，TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期7例，Ⅲ期5例。分化程度：高分化腺癌6例，中分化腺癌8例，低分化腺癌1例。三组患者性别、年龄、TNM分期、病理分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 术前与患者沟通后于左上腹标记合适的造口位置，便于术后患者自我护理；全麻，改良的膀胱截石位，气腹压11～14 mm Hg；采用5孔操作法其中左上拟为乙状结肠造口部位；按LATME（腹腔镜辅助下全系膜切除）手术原则游离直肠，注意肠系膜下动脉、静脉血管均“骨骼化”，根部切断并清扫周围脂肪和淋巴结，锐性分离骶前间隙保持盆筋膜脏层的完整；保护双侧输尿管和上腹下神经，保留盆腔自主植物神经；直肠完全游离后，乙状结肠于中段切断，注意乙状结肠近端可提出腹部壁外无张力；会阴组操作同传统Miles术。三种不同造口制作方法如下。

腹膜内造口方法（A组）：按常规造口法完成，无关闭乙状结肠与侧腹膜之间的间隙。腹肌肌纤维特别强扩开间隙不满意者可切断肌纤维约0.5 cm。

腹膜外造口方法（B组）：游离制作腹膜外隧道，腔镜下游离腹膜外隧道的内口；于拟造口处作直径2～3 cm圆形切口，切除皮肤及皮下组织，“十”字切开腹肌前鞘，扩开间隙，肌纤维特别强扩开间隙不满意者可切断肌纤维约0.5 cm，至显露腹膜，先修补此处腹膜穿刺裂孔，再用卵圆钳钝性分离腹膜外隧道与内口会师，扩大腹膜外隧道至能轻松通过乙状结肠造口段及系膜；乙状结肠近端薄膜袋保护防污染，经隧道拖出乙状结肠近端至腹壁外4～5 cm，“V”行切开隧道内口处与肠壁接触的侧腹膜缘（防有张力压迫肠管），乙状结肠浆肌层与腹肌前鞘间断缝合6～8针，外翻肠壁与皮肤真皮层4-0可吸收线间断缝合6～8针，造口乳头可高出皮肤平面约1～2 cm，上黏贴式造口袋。

腹膜外隧道式造口联合疝补片（C组）：游离制作腹膜外隧道及造口方法基本同对照B组。不同之处在经隧道拖出乙状结肠近端前先用疝补片（预裁平片，Bard公司，一般裁至5 cm×5 cm大小）加固腹膜外隧道外出口下周围的腹膜；补片与腹膜4-0可吸收线固定3～4针防移位。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 术后随访6～86个月，术后6个月内每月1次，6～12个月每3个月1次，12～24个月每3～6个月1次，24个月以上每6个月1次。2年后A组失访10例，B组失访6例、未超过2年2例。随访时记录排便规律及发生并发症情况。术后6个月，腹膜内造口每天排便3～8次无规律，腹膜外隧道式造口（B+C组）每天排便2～3次有规律性。三组造口在早期并发症主要为出血、缺血、水肿、回缩、皮炎等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。造口在远期并发症主要为脱垂、狭窄、回缩、结肠旁沟疝（腹内疝）、造口旁疝等；A组6～24个月并发症发生率为22.9%，与B+C组的5.9%比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。A组24个月以上并发症发生率为71.1%（27/38），与B+C组的13.0%比较（8+2/62+15），差异有统计学意义（P＜0.01）；其中造口旁疝发生率A組为47.4%，B组为9.7%，C组为0，三组比较差异均有统计学意义（P＜0.01），见表3。3 讨论

近年来虽然随着对直肠癌的生物学特性及病理、解剖学上的深入研究、术前新辅助放化疗的实施、吻合器和腹腔镜的临床应用、特别是内括约肌切除术（ISR）技术开展等使低位直肠癌保肛手术由40%左右增加到70%左右[1]，但是对于低位或超低位吻合后部分患者特别是高龄患者仅保留了肛门外形而控便功能不好，术后生活将带来灾难性后果。对于高龄低位直肠癌患者选择腹会阴直肠前切除术仍是主要术式。

传统腹膜内造口乙状结肠与侧腹壁存在结肠旁沟间隙，容易出现造口结肠旁沟疝（腹内疝），本研究A组共出现2例；而腹膜外隧道式造口乙状结肠近段造口经腹膜外隧道拖出，没有腹膜内造口时存在乙状结肠与侧腹壁形成的结肠旁沟间隙可减免出现腹内疝，本研究B+C组未出现。

传统腹膜内造口结肠通过腹壁的路径短，周围支撑组织少，同时存在乙状结肠悬吊在腹腔内，在重力和张力的作用下，远期容易出现造口回缩、造口脱垂或造口旁疝等[4]。而腹膜外隧道造口其出腹壁的路径长，隧道出、入口不在同一平面，周围支撑组织多，能够减少腹腔压力对造口的直接作用，从而大大减少造口远期并发症，特别是造口旁疝发生。

造口旁疝（parastomalhernia，PSH）是与造瘘口相关的一种特殊切口疝，是腹腔内器官或组织从造口旁的薄弱、缺损处突出形成。

是最常见的远期并发症之一，发生率与随访时间呈正相关，文献[5]报道发生率约30%～50%。其发生主要原因除与造口方式不同，还与术中因肌肉或血管、神经的损伤造成肌肉慢慢萎缩，造口处腹壁强度的减弱有关；老年患者术前、术后营养不良、先天腹壁强度低，常伴有呼吸、循环系统、前列腺肥大等内外科慢性疾病造成腹压增高，将大大发生此并发症[6]。本研究造口旁疝发生率A组为47.4%，B组为9.7%，造口旁疝症状轻微可采用腹带或特制造口带缓解症状，严重者可引起肠梗阻、肠坏死等严重并发症。当症状严重或出现严重并发症者需外科手术即疝修补术。可选择造口移位、重建和修补原有缺损区域，对高龄患者又是一次较大范围的手术，同时存在复发的可能，加大生命风险。本资料C组采用腹膜外隧道式造口联合疝补片，补片位于腹膜后（腹膜前间隙）与无张力疝修 补Sublay术相似，可有效减少造口旁疝的发生，C组术后无一例发生。 疝补片均有感染的可能，借鉴造口旁疝的原位或异位无张力修补术，术中注意无菌操作，特别强调乙状结肠近端薄膜袋保护防污染。本资料C组术后无发现疝补片感染，也可能得益于直肠癌Miles术后48～72 h常规预防性抗感染。当然出现疝补片感染经保守抗感染、引流等无效是需取出补片异物，这可能引发医疗纠纷。对于合适的高龄患者采用此种方法时，术前即使与患者及家属充分沟通同意后，也应慎重选择。这也是本组样本不足的原因之一。

另外，壁层腹膜具有丰富的神经末梢，粪便及气体通过隧道内有腹膜覆盖的乙状结肠时刺激腹膜神经引起排便感觉，乙状结肠位于腹膜后并有一定的角度，对粪便排出有缓冲作用，可形成新的排便规律，提高生活质量。

总之对于腹腔镜老年直肠癌Miles术患者，采用腹膜外隧道式造口较腹膜内造口可大大降低造口远期并发症特别是造口旁疝的发生。对于术前、術后营养不良、先天腹壁强度低，常伴有呼吸、循环系统、前列腺肥大等内外科慢性疾病采用腹膜外隧道式造口联合疝补片可进一步减少此并发症。因疝补片均有感染的可能，需慎重选择。

参考文献 [1]赵玉沛，姜洪池.普通外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2014：182-190.

[2] Kasparek M S，Hassan I，Cima R R，et al.Quality of life after coloanal anastomosis and abdominoperineal resection for distal rectal cancers；sphincter preservation vs quality of life[J].Colorectal Dis，2011，13（8）：872-877.

[3]姜国丹，刘慧峰，李晓滨，等.直肠癌Miles术后造瘘口旁疝18例原因分析[J].山东医药，2011，51（25）：108.

[4] Mahjoubi B，Moghimi A，Mirzaei R，et al.Evaluation of the end colostomy complications and the risk factors influencing them in Iranian patients[J].Colorectal Dis，2005，7（6）：582-587.