影响中医临床教学的主要因素与对策

２００８年１月，２７（１）　中医教育ＥＣＭ　·５７　·　【临床教学研究】　影响中医临床教学的主要因素与对策　

王子寿佘贤武刘世云杨文　任强　成都中医药大学　（成都６１００７５）　

摘要：中医临床教育是十分关键的教育环节，　随着大学的扩招，导致教学资源短缺，不少患者不愿成为　示教的对象，后期临床教学不少学生备战考研，不少学生忙于应聘，教师带教缺乏热情，医院缺乏严格的管　理制度等因素严重影响了临床教学质量：提高对临床实习重要性的认识，加强临床思维能力的训练，改革研　究生考试制度．改革课程设置，完善管理制度，加大经费投入，是提高临床教学质量的根本举措。　关键词：临床教学；影响因素；对策　中图分类号：Ｇ６４２．４４　

大学教学主要包括理论教学和实践教学２个　部分。中医是一门实践性很强的学科，中医药高等　院校的临床实习是十分重要的教学内容．是培养大　批优秀中医人才的重要环节。然而，现在中医临床　教学工作中存在不少影响教学质量的诸多因素，需　引起主管部门和教育工作者的高度重视。　１中医临床教学现状　目前，临床动手能力不强．尤其是中医辨证思　维能力不强是中医药院校临床毕业生普遍存在的　问题。现代中医教育及院校教育一般都采用延续几　十年来的传统模式——基础课、专业课、临床实习　三段式教学．课堂教学与临床教学分开进行。课堂　教学主要是进行理论学习，包括基础课和专业课两　部分．为将来走向临床打下坚实的理论基础．而临　床实践教学则使学生将掌握的理论知识与临床实　践相结合。这种模式虽然有利于组织规模教学．但　不完全适应中医教育的特点。此外，临床教学老师　在实践中缺乏对基础知识的回顾，重实践、轻理论，　使理论与实践不能很好地结合．很难使学生对临床　各科融会贯通。所以要打破传统的三段式教学模　式，充分利用现有的教学资源，使学生将理论与实　践结合起来，增强学生在临床实习中的动手能力．　培养学生的临床思维能力。　２影响临床教学的主要因素　中医十分强调临床实践．没有实践就不可能学　成中医。从古至今．中医大家无不把临床实习放到　王子寿，男，副教授，硕士生导师　极其重要的地位。随着中医高等教育的迅速发展，　教学资源的短缺．患者维权意识的增强．医疗事故　的增加，使学生的动手机会与实习质量受到严重影　响．在病人身上“实习”必将成为历史，原有的培养　模式开始日益显露出其局限性，出现难以满足新时　代需要的征象，导致我们近些年培养的中医人才在　诸多方面不尽人意．影响因素主要表现以下几个方　面：　２．１　大学扩招后的影响　１９９８年以后，我国的大学教育逐步由精英教育　转变为大众教育．全国大学随之扩招，人数逐年增　多。中医药院校也同样扩招，由此，既给学校带来了　经费和条件严重不足的难题．也给学生的临床实习　带来了一系列难度，主要的问题表现在：学生多，带　教老师不足；学生临床实践和技能训练机会少；医　院带教意识比较薄弱，带教难度大，重医轻教等【ｌＪ。　２．２　新型医患关系的影响　患者有自主权、隐私权，患者有权拒绝对其临　床示教、观摩和操作，使学生失去了很多实践机会。　同时．医院为了减少医疗纠纷和自身利益不受影　响，一般采用谨慎“回避”的办法，使许多学生失去　本应掌握的临床知识和技能操作，导致实践技能　差。　２．３考研的影响　后期临床教育是中医药院校学生教育的重要　环节．是培养合格医学人才的关键部分。如果学生　

维普资讯 http://www.cqvip.com ５８　·　中医教育ＥＣＭ　２００８年１月，２７（１）　把最后的临床实习时间完全用于复习考研．实习时　间得不到保障，一些学生本科实习任务很难完成．　学生的临床实践能力就得不到锻炼，达不到实习的　目的和要求。如此，则与国家大学医科教育的目的　背道而驰．大相径庭。　应届毕业生顺利考上研究生确实可喜，然而．　这种缺乏临床基础的学生对研究生培养的积极作　用是很有限的。目前，临床导师普遍反映这部分学　生存在知识面窄、动手能力差、缺乏基本的诊疗技　能、在研究生后期教育时不能胜任临床工作等许多　问题。因为这些学生完全脱离临床实习去复习考　研．就如同盖大楼没有打好地基。沙丘上的宫殿底　子不稳，结果必将影响到研究生的教育质量，所以，　此类研究生在上临床后不能将所学的理论知识与　实践相结合。结合近年来研究生素质下降的现实，　原因与忽视本科实习、临床技能的培养有密切的关　系。　有些学生在电脑、英语等方面确实得到了空前　的提高．然而对于自己的中医基础理论以及临床专　业课重视度不够．一些学生本科毕业了还不能正确　运用中医的术语和辨证论治的思想。甚至个别“高　学历人才”更容易怀疑中医。并利用自己的影响力　来扼杀中医，成为中医的“掘墓人”。一些没有中医　临床实践的研究生对中医的怀疑和过激言论则说　明了这种重考研轻实习带来的尴尬后果．对中医的　长久健康发展是极其不利的。　２．４就业压力的影响　对于学校来说，毕业生就业压力大。而就业率　又是评价学校工作质量高低的硬指标，因此，学校　对有利于学生就业或有利于缓解就业压力的行为　开绿灯。　目前．我国的大学生教育已经从精品教育转变　成大众教育，每年数百万名大学毕业生给就业带来　了巨大压力。２００６年成都就出现了１个岗位７个大　学生应聘的严酷事实。再加上人们总希望留在大城　市、大医院等原因，造成这些医院人员饱和，而基层　医院学生又不愿去。因此，大多数学生在大四期间　就花费了不少时间跑关系，各类应聘使他们既感身　心疲惫。又无暇顾及临床实习，严重影响了实习效　果和临床技能的掌握。　２．５　中医院的经济效益对学生心理因素的影响　由于现行的医疗体系以及临床医疗的现实状　况，绝大多数中医院的生存状况不如西医医院．为　了中医院的生存，因为西医的各项收费明显高于中　医，不少中医院都出现了西化的倾向。另外。有的带　教老师也不同程度地存在重西医、轻中医．这无疑　会使学生对学习中医的信念产生不良影响。　２．６课程学时分配不合理的影响　目前，中医药高等院校中医专业的课时安排明　显不足，中医学专业的学生公共基础课要占到３０％。　西医课程要占到３５％．另外只有３５％的时间学习　中医课程，而在这３５％的中医课程中，中医内科、中　医儿科、中医外科等中医临床课又要涉及到很多西　医的内容．可见现行中医教育体系中５年的时间　内，中医学专业学生真正学习中医的时间只有不到　１／３。　随着医学的发展．医学的基础理论和诊疗水平　在不断深化和扩大．医学院校中普遍存在理论课程　内容多而临床教学时数少的情况．这对于中医药院　校的学生需要掌握中西医两套理论而言更为突出。　在实习开始，多数学生理论知识呈独立状态．各自　成为体系，尚未融会贯通，往往是被动实习，实践能　力差，思维比较局限、单一。总希望老师多讲解。不　善于自己提出问题、解决问题，时刻窥探带教老师　的表情，不知道自己该做什么、该想什么．整天跟在　别人后面乱转。帮不上忙；或者只会理解单一的典　型病例，对稍微复杂的临床病例，不知如何利用现　有的辅助检查手段进行鉴别：对各种反馈回来的检　查报告单不解其意。更不知如何解释病情和进行正　确地治疗。可见。如何在有限的临床实习期间培养　和提高学生中医临床思维能力、临床实践能力和临　床技能，既是摆在临床教育工作面前的头等任务，　也是医学院校为提高教学质量必须重视的一个问　题。　２．７教师因素的影响　俗语说：“师高弟子强”。带教教师的业务水平　和整体素质对学生的实习效果具有十分重要的影　响．现一般大医院的资深教师都带有多名研究生。　根本无暇顾及本科生的实习；年轻的带教教师大多　存在经验不足，中医根基不牢，并有西化倾向，再加　少数的实习生普遍缺乏对老师应有的尊重，以及经　济收入较低等因素的影响，致使有的青年教师既缺　乏带教热情，又缺乏带教经验，这也直接影响了临　床实习效果。　２，８　实习制度不够完善的影响　实习制度是后期临床教育中管理学生的最重　要、最主要的制度。其完善的程度，直接决定了实习　的质量。目前，中医药院校的实习制度还不够完善，　

维普资讯 http://www.cqvip.com ２００８年１月，２７（１）　中医教育ＥＣＭ　·５９　·　不少学校和实习医院的管理制度大多比较粗略和　宏观，缺乏比较全面细致的管理措施。致使在学生　管理时存在不尽人意的地方。从进入医院参加实习　到最后离开医院，其间的转科、出科，各个环节中都　需要做出相应的制度来管理，其涉及的项目众多，　而且．学校、学生、实习医院的情况每年都在变化，　需要结合实际情况去不断修改和完善实习制度。　３加强和改善临床教学的设想与对策　３．１　提高中医临床思维重要性的认识　随着科技的不断进步，知识更新速度极快，据　报道１９６５～１９７５年间就有７Ｏ％的知识需要更新。医　学文献浩如烟海，尽管昼夜不停地读书，也只能读　完全部医学专业文献的５％，因此，提高临床思维能　力十分重要圆。　临床思维是一种基于医学理论的思维活动，包　括对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等，　是以医学所固有的逻辑体系及其规则为依据，合理　运用医学知识和医疗经验认识和处理诊疗问题的　思想方法。它既是重要的诊断方法．也适用于疾病　的治疗，是指导具体医疗实践的理论基础。随着医　药科技和中医药现代化的发展，更多临床医生注重　仪器检测手段，中医临床医生过多依赖于西医的诊　断手段，忽视医生的临床思维，特别是收集信息、分　析、综合、判断能力的培养，导致过度的检查和治　疗，不仅费用增加，甚至导致医源性疾病。　就临床思维而言，西医表现为严密的逻辑思　维，中医则讲究灵活的辨证思维。这使两种医学体　系的疾病认识和诊疗程序发生差异。　中医治病的基本原则是整体观念和辨证论治。　所谓整体观念强调两方面：一是人与自然为一整　体。中医学把天、地、人、时的统一关系作为研究对　象，建立了相应的理论框架，即以人体为中心、人与　自然界息息相关的“天人合一”观．强调了机体、自　然、社会、心理的统一、整体与局部的统一和表里上　下的统一，即整体性思维，是从整体而非局部的方　式进行诊断，其主要特征是强调诊断过程中的整体　性原则，主张把患者的内在病理变化和外在征象始　终作为一个有机的整体进行分析，在疾病诊断过程　中不仅注意到病人的临床表现，还要注意到外部环　境，如地理、季节、气候等的变化。二是人体自身为　整体．即以五脏为中心、经络为联系的有机整体　观念。　在辨证思维中体现整体、联系、有序、动态的特　点需要牢固掌握基础医学知识整体观念。古今之医　疗实践证明，只有充分利用这种宏观多元性的思维　方法，才能较为客观地反应疾病的本质，做出最佳　判断。有效之治疗来源于正确之判断，正确之判断　取决于客观多元之临床症状占有率，再经中医理论　指导下之综合分析，从中推求病因病机以确定疾病　之证类，从而采取相应之治疗措施，这正是中医认　识和处理疾病的完整思维方式。中医把其谓之“审　证求因”“审因论治”．是中医区别于西医的自身特　点．亦是中医学之特色所在。无数临床实践说明，放　弃几千年行之有效的这一思维方法，单纯从微观的　病原、病灶着眼施治，而抛弃中医重视研究患者在　宏观条件下的个体反映，是难以提高中医之临床疗效　的。　３．２加强临床思维能力训练　思维能力的形成必须以一定的知识为基础。故　要求现代的中医药院校的大学生应该具备扎实的　中医基础知识，同时掌握相关的西医知识，拓宽自　己的知识面。历史经验和医学实践都证明，中医的　经典著作，是从不同角度和领域对中医理论的阐述，　最具代表性地表述了中医的理论思维和临床思维。　医学是一门多学科相互交叉与渗透的学科，随　着医学模式的变化，医务工作者不但要有基础的医　学理论知识，同时应具备相关的社会、心理方面知　识，有良好的逻辑思维能力、哲学相关知识，从而提　高自己的诊治水平。　医学是一门实践性极强的科学，除了要求医学　具备扎实的理论基础外，还必须具备良好的临床技　能。具备一定的专业理论知识，对某一疾病的病因、　发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识，并对某　辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也要　有所了解，此时学生尚处在一个纵向思维状态。然　而在进入临床后，他们所面对的将不是一个疾病，　而是一个病人，一个有着不同主诉、不同体征的病　人。针对疾病教师可指导学生阅读一系列与该病相　关的参考文献，帮助学生对这些症状体征进行分　析，得出相应的诊断及处理方案。这是一个横向的　思维过程，由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾　病。例如，在泌尿外科门诊中，排尿困难、尿频、尿　急、尿痛是最常见的主诉，学生可能学习过前列腺　增生及尿路感染的知识，此时教师可以指导他们阅　读有关其他下尿路梗阻、尿道炎、膀胱炎，肾盂肾炎　的文献、资料，找出各种尿路感染的共性及特殊点，　并指导其应用于临床的鉴别诊断中。临床病例有很　多，但进行病例讨论一定要选择合适的病例。故在