23例外伤性脑梗塞的临床法医学鉴定分析

论著２３Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ

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例外伤性脑梗塞的临床法医学鉴定分析

李伟铁道警察学院公安技术系，河南郑州４５００５３

【摘要】目的探讨外伤性脑梗塞的形成机制及法医学鉴定要点。方法对２３例外伤性脑梗塞伤者的性别、年龄、影像资料、临床症状体征、损伤程度、伤残程度以及因果关系鉴定情况进行回顾性分析。结果２３例中评为重伤１例；４例进行工伤评残，其中一级伤残１例，二级伤残２例，七级伤残１例；１８例进行道路交通事故评残，评为一级３例，二级８例，三级伤残５例，四级伤残２例；１例进行伤病关系评定，评为直接因果关系。结论外伤性脑梗的形成机制复杂，可能是多因素作用的结果。伤后ＣＴ和ＭＲＩ影像检查对外伤性脑梗塞的诊断及法医学鉴定有重要价值。【关键词】颅脑损伤；外伤性脑梗塞；法医学鉴定【中图分类号】Ｒ４【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７４－０７４２（２０１３）０７（ｂ）－０００３—０３

ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＦｏｒｅｎｓｉｃＩｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＴｒａｕｍａｔｉｃＣｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｉｎ２３ＣａｓｅｓＬ，形ｅｉＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｕｂｌｉｃＳｅｃｕｒｉｔｙＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ＲａｉｌｗａｙＰｏｌｉｃｅＣｏｌｌｅｇｅ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ４５００５３，Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｔｈｅｆｏｒｅｎｓｉｃｐｏｉｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ＴＣＩ）．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｍｅｄｉｃａｌｉｍａｇｅ，ｃｌｉｎｉｃａｌｍａｔｅｒｉａｌａｎｄｆｏｒｅｎｓｉｃｍａｔｅｒｉａｌｉｎ２３ｃａｓｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｈａｖｅｂｅｅｎｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄｗｉｔｈＴＣｌｗｅｒｅ

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ｂｅｔｗｅｅｎｉｎｊｕｒｙａｎｄｄｉｅａｓｅ，ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄｄｉｒｅｃｔ

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外伤性脑梗塞（ＴｒａｕｍａｔｉｃＣｅｒｅｂｒａｌＩｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＴＣＩ）是颅脑损伤的少见并发症【ｌ】，但其致死致残率高，且随着检查手段的不断进步，其检出率也呈逐渐增加趋势［２１，ＴＣＩ主要表现为原发脑损伤不相符合的迟发性神经功能障碍，且易与病理性脑梗塞相混淆，在临床法医学鉴定中常引起争议，为探讨外伤性脑梗塞的形成机制及法医学鉴定要点，该研究就１９９９年１月一２０１１年６月期间受理检验的２３例ＴＣＩ进行回顾性分析，探讨其法医学鉴定要点，现报道如下。１资料与方法１．１一般资料２３例ＴＣＩ中男１８例，女５例，年龄６～７５岁，平均４０岁。年龄阶段为：６～１４岁１０例（４３．５％），１５－３５岁２例（８．７％），３６－６０【作者简介】李伟（１９７３一），男，河南孟津人，医学硕士，副主任法医师，副教授．主要从事法医学检案及教学工作，电子邮箱：ｌｅｅｗｅｉ２２８６８＠１６３．ｃｏｒｎ。

岁５例（２１．７％），６０岁以上６例（２６．１％）。致伤原因：交通事故伤１８例，坠落伤４例，打击伤１例。１．２影像学检查入院时ＣＴ：脑挫裂伤９例，硬膜外血肿６例，硬膜下血肿５例，脑内血肿３例；合并有蛛网膜下腔出血者２１例。入院首次ＣＴ检查均未见有脑梗塞的影像学特征。人院后动态ＣＴ检查发现伤后２４。２９ｈ有脑梗塞灶者４例，３０～７２ｈ有脑梗塞灶者１５例。４ｄ以上有脑梗塞灶者３例。脑梗塞部位：顶叶６例，大脑半球８例，脑干３例，额颞叶４例，枕叶ｌ例，小脑１例。病灶形态呈扇型或楔形低密度区甚至半球大片低密度影，边界清楚，病灶＞４ｃｍ者２０例。２３例ＴＣＩ伤者在ＣＴ检查发现脑梗塞后均行

ＭＲＩ复查确诊。１．３主要临床法医学检查所见偏瘫１２例，失语４例，植物状态３例，智力缺损２例，视觉

Ｃｈｉｎａ＆ＦｏｒｅｉｇｎＭｅｄｉｃａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔ中外医疗３万方数据圈器揣Ｍ酬删．一ｍ障碍ｌ例，非肢体瘫运动功能障碍１例。２结果根据《人体重伤鉴定标准》ｐ】鉴定为重伤１例；４例根据《职工工伤与职业病致残等级鉴定标准》【４】进行伤残评定，评为一级伤残２例，二级伤残２例；七级伤残１例；１８例根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》【习进行伤残评定，结果为：一级伤残３例，二级伤残８，三级伤残５例，四级伤残２例；１例进行伤病关系评定，评为直接因果关系。３讨论３．１外伤性脑梗塞的发生机制ＴＣＩ的发病机制复杂，目前尚不十分明确，可能是多种因素共同作用的结果．文献报道可能与以下因素有关：①局灶占位作用：脑外伤后引起颅内高压导致脑灌注压的下降，甚至脑疝形成，使脑组织受压，引起脑动脉受压、牵拉、扭曲，造成脑血管狭窄，出现动脉供血区的梗塞［０３。②创伤性血栓形成阶，Ｓｌ：因头部或颈部受外力作用时，颅内或颈部血管发生扭曲、牵拉而导致血管内膜断裂，断裂面粗糙，产生附壁血栓引起脑梗塞。③脑血管痉挛：有学者报道阳０】５％～５７％的脑外伤病人伤后会出现脑动脉痉挛，特别是合并蛛网膜下腔出血时痉挛更为剧烈，甚至引起血管内膜损伤，继而产生附壁血栓【ｌｌ】，发生脑梗塞。有报道认为［１２－１３］，创伤性蛛网膜下腔出血后凝血块和血液动力学变化对血管壁的机械性压力，可使磷脂酶ｃ激活，进而激活蛋白激酶Ｃ（Ｉ＇ＫＣ），而ＰＫＣ的异常激活可导致血管平滑肌的持续收缩。加重脑血管痉挛，而脑血管痉挛严重时则发展为脑梗塞。Ｋｒｅｉｔｅｒ等Ｂ４研究发现蛛网膜下腔出血可引发脑梗塞，并可引起严重的脑功能障碍。④脑微循环障碍：颅脑损伤发生后，由于脱水、利尿药物的应用和限制液体的入量，血液粘滞度增高，同时，脑外伤后颅内压增高，脑灌注压下降，血流缓慢，导致血小板聚集、血管收缩而形成血栓，由于血管活性物质的失调，导致微血管过度收缩、痉挛和血管内皮肿胀，脑微循环灌注减少，甚至出现“无再灌注现象”，加重受伤脑组织缺血，进而形成梗塞【１５１。＠Ｎｏ耗竭：颅脑损伤后脑缺血缺氧，加之外伤后氧自由基的产生，氧自由基的大量产生导致ＮＯ的耗竭，ＮＯ的耗竭、匮乏与脑梗塞的发生有密切的关系【ｌ叼。该组外伤性脑梗塞多发于１４岁以下的人群。与以往报道一致【１】，究其原因，有学者认为可能与以下因素有关【１７一目：①儿童时期的大脑前、中动脉的穿支动脉以直角从主干分出，走形细长迂曲，发育不成熟，调节能力差，在头部外伤产生脑组织相对运动时，血管受牵拉移位，造成血管内膜损伤，形成血栓，引起梗塞；②儿童脑血管纤细，加之植物神经功能尚不健全，自我调节能力差，当头部突然震荡时，这些小血管即刻发生痉挛，变细乃至发生闭塞，使供血区的脑组织缺血，尤其是终末血管，更易发生梗塞；③儿童时期脑组织发育尚不完全，其脉管系统和髓鞘尚未成熟，同时脑组织含水量较多，使之更加脆弱，轻微损伤可使血管移位、扭曲、拉长、痉挛乃至闭塞，使供血区的脑组织缺血，易导４中外医疗Ｃｈｉｎａ＆ＦｏｒｅｉｇｎＭｅｄｉｃａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔ论著致脑梗塞；④儿童颈部肌肉发育较头颅相对迟缓，支持保护作用差，外伤时头颅过伸度大，颈动脉易受损。该组２３例ＴＣＩ中以一个或数个脑叶的大面积脑梗塞多见。说明这种梗塞并非由于血管内微血栓的形成，主要是由于并发于颅脑损伤的原发性血管损伤和继发的血管牵拉及受压，局部血流量减少所致，特别是伤后大脑半球的梗塞往往见于特急性颅内血肿之后。当头颅的减速性损伤或脑组织的受压移位都可致血管移位、扭曲、拉长、痉挛乃至闭塞，易形成脑梗塞。宋一旋等Ⅱ鼍通过对重型颅脑损伤的尸体检验也认为血管痉挛、脑移位或脑疝压迫血管变窄、血流灌流不足都可导致外伤性脑梗塞。３．２外伤性脑梗塞的诊断外伤性脑梗塞的诊断主要依据颅脑损伤的病史、临床表现以及ＣＴ、ＭＲ］等影像学检查，ＣＴ是传统的脑梗塞影像诊断手段。ＣＴ扫描常见梗塞灶位于一侧大脑半球。呈楔形或扇型的低密度区甚至半球大片低密度影，一般与颅内血管供应区相一致，边界清楚。目前，ＭＲＩ越来越多地应用于ＴＣＩ的诊断。动物模型实验田提示：脑缺血数小时后可发生水含量增多。从而引起ＭＲＩ信号的变化，在血管闭塞６ｈ后出现阳性表现。一般认为ＭＲ［在脑梗塞后６ｈ即可有阳性发现，而ＣＴ需在受伤２４ｈ后才有阳性发现∞，在早期诊断方面，ＭＲＩ要优于ＣＴ。因此，对于有明确的颅脑外伤史或颈部外伤史且首次ＣＴ检查脑梗塞灶阴性。２４ｈ后ＣＴ检

查或６ｈ后ＭＲＩ检查有不同程度的脑梗塞灶。尤其３ｄ以内多见，结合相应的神经系统症状体征和影像学资料，即可诊断ＴＣＩ。３．３外伤性脑梗塞的法医学鉴定外伤性脑梗塞的临床法医学鉴定主要包括伤病关系鉴定、损伤程度鉴定、伤残程度鉴定等问题。外伤性脑梗塞从影像学特点、发生机制均有别与病理性脑梗塞（以动脉硬化性脑梗塞多见），临床法医学鉴定时可结合ＴＣＩ的发生机制及影像特征与动脉硬化性脑梗塞进行鉴别。结合该组统计及相关文献分析Ｍｎ＇２ｌ】＇ＴＣＩ具有以下特征：①多伴发于中度至重度颅脑损伤或颈部外伤史如脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝、挥鞭样损伤：②伤者年龄较小，以儿童多见；③伤后２４ｈ内ＣＴ检查无脑梗灶，２４ｈ后ｃＴ影像学有脑梗塞灶：④迟发性神经系统症状体征：动脉硬化性脑梗塞是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管壁增厚、管腔狭窄及血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧，导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征，其诊断要点口恐是：①可能有短暂的脑缺血发作史；②安静休息时发病多见，症状多在短期内加重；③意识常保持清醒，而偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失则比较明显；④发病年龄较高，常伴有脑动脉硬化或其他器官的动脉硬化，多伴发高血压、糖尿病等疾病；⑤脑脊液清晰，压力不高。脑梗塞与外伤之间的因果关系主要包括直接因果关系、临界型因果关系、诱因关系、无因果关系。在其因果关系判定时应根据临床体征、ｃＴ或ＭＲ］影像特征进行外伤参与度的分析。一