撤机困难70例治疗体会
ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因分析及护理对策
ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因分析及护理对策发布时间：2023-01-05T07:37:21.224Z 来源：《医师在线》2022年28期作者：徐霞[导读] 目的分析ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因徐霞江阴市人民医院敔山湾ICU 江苏江阴 214400摘要：目的分析ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因，讨论综合护理干预措施的效果。
方法选择本院ICU在2019年6月至2022年6月期间收治的68例重症患者，随机分成对照组和研究组，各34例。
对照组行常规护理，研究组行综合护理，对比两组患者并发症发生率、撤机时间、撤机成功率和护理满意度。
结果研究组并发症发生率为8.82%，低于对照组的35.29%（P＜0.05）；研究组撤机时间低于对照组，撤机成功率高于对照组（P＜0.05）；研究组护理满意度为97.06%，高于对照组的73.53%（P＜0.05）。
结论影响ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因较多，包括患者自身因素和护理人员因素，应通过综合护理加以控制，有效提高护理质量。
关键词：ICU清醒患者；呼吸机；撤机失败；综合护理；护理效果ICU是收治重症患者的重要科室，治疗过程通常会用到呼吸机，帮助维持患者正常呼吸。
但是由于使用呼吸机时间较长，一些患者习惯了被动呼吸，因此一旦撤机很容易影响患者正常呼吸，导致撤机失败，因此需要科学的护理方式提高护理质量[1]。
本研究将以68例重症患者为例，分析ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因，讨论综合护理干预措施的效果，总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本院ICU在2019年6月至2022年6月期间收治的68例重症患者，随机分成对照组和研究组，各34例。
对照组男女比例19:15，年龄均值（65.34±9.32）岁；研究组男女比例20:14，年龄均值（65.89±9.43）岁。
两组患者基线资料的对比，差异不具备统计学意义（P＞0.05），可进行对比。
困难脱机及对策
SBT试验时间
青年人：30分钟 老年人或患严重疾病人群应根据情况 应根据病种不同，选择不同的SBT 持续时间COPD患者宜选择1-2h 心衰、ARDS、肺炎患者宜选择30分钟
淺快呼吸指数判断
• 淺快呼吸指数=RR/Vt 若RR/Vt 小于80 易于撤机 RR/Vt 80-105 需谨慎撤机 RR/Vt 大于105 难以撤机
撤机失败的原因及其对策
对 策: 发热者退热；治疗脓毒症； 避免过量喂食以便减少CO2产量； 严重代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠。 治疗低血容量来减少死腔； 适度镇静，甚至肌松剂
撤机失败的原因及其对策
• 阻力负荷增加 测定气道阻力>15~20 提示阻力负荷增加 呼吸费力 呼吸机高压报警 通气波形异常
cmH2O/(L· S)]
针对不同病情
• 急性呼衰患者 SBT传统撤机方法皆宜 • 长期带机者 2h SBT对长期带机者假阳性高 • 呼吸肌肌力耐力锻炼
撤机总结
• 能撤机的患者不需要转别的技术就能成功 撤机。 • SBT比SIMV、PSV更能加速撤机，但无统 计学意义。 • 能耐受30-120min SBT的患者，至少77%的 患者都能顺利脱机。
SBT失败后的对策
• 回到先前的通气模式 尽量避免胡乱转换模式，没有证据证明 其是否有效。
没必要降低支持力度 可提高支持力度以使呼吸肌得到充分休 息。
撤机困难的原因
阻力增加：支气管痉挛、分泌物多、气管 内导管梗阻。 顺应性减低：肺水肿、肺实变、胸腔积液 、 腹胀。 动态肺过度充气： 呼吸驱动力减低：
84 60 88
Specificity% 40 31 36
42 47 67
• 脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Daily screen
ICU病人困难脱机的原因及处理对策
Fluid Balance: Positive cumulative fluid balance is associated with failure to wean and a negative fluid balance was predictive of a successful weaning in a recent study.
心血管功能状态
心功能不全和休克时，心输出量 氧 输送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力。 ---影响脱机。 左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道 阻力（细支气管水肿或痉挛） 呼吸 功明显。---影响脱机。
精神心理因素
精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的 影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD 患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精 神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺， 呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。
针对困难撤机的处理对策
有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因
保持呼吸中枢驱动力 改善外周呼吸肌力和耐力 降低呼吸前、后负荷等
一、有效纠正引起呼吸衰竭的直 接原因
支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、 气胸等是撤离机械通气的首要条件。只 有在这一条件具备后，才可以考虑撤机 问题。
二、促进呼吸泵的功能
-
FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 2
Neurological: -brain stem dysfunction due to trauma, hypoxia or infection, critical illness polyneuropathy -intermediate syndrome due to organophosphorus insecticides
机械通气撤机困难原因
汇报人：日期:•患者相关因素•机械通气相关因素•撤机困难评估与预测目录•撤机困难处理措施•撤机后管理与随访•总结与展望01长时间机械通气导致呼吸肌废用性萎缩和肌力下降。
呼吸肌疲劳原发病未控制心理依赖如肺部感染、心功能不全等导致撤机困难。
患者对呼吸机产生心理依赖，撤机时产生焦虑和恐慌。
030201患者因素如通气模式、参数设置不合理，导致撤机困难。
呼吸机设置不当长时间机械通气增加肺部感染风险，影响撤机进程。
呼吸机相关性肺炎呼吸机因素过早或过晚撤机都可能导致撤机困难。
如撤机速度过快、未进行适应性锻炼等。
撤机策略不当撤机方式不合理撤机时机选择不当其他因素患者营养不良导致呼吸肌无力，影响撤机进程。
电解质紊乱电解质紊乱影响肌肉收缩和神经传导，导致撤机困难。
患者相关因素长时间机械通气导致呼吸肌疲劳，撤机后患者自主呼吸能力不足。
呼吸肌疲劳气道分泌物、痰栓等阻塞气道，影响通气功能，导致撤机困难。
气道阻塞机械通气过程中易发生肺部感染，感染未控制时撤机困难。
肺部感染呼吸系统状况患者心肺功能不全，撤机后不能维持足够的通气和氧合。
心肺功能不全机械通气过程中易出现电解质紊乱，影响肌肉收缩和神经功能，导致撤机困难。
电解质紊乱长时间机械通气和疾病消耗导致营养不良，影响呼吸肌功能和免疫力，撤机困难。
营养不良全身状况及并发症患者对撤机产生焦虑和恐惧心理，导致呼吸急促、肌肉紧张，影响撤机过程。
焦虑和恐惧患者对机械通气产生依赖心理，撤机后缺乏自主呼吸的信心和能力。
依赖心理心理和认知因素机械通气相关因素通气模式选择不当如长期采用控制通气模式，导致呼吸机依赖，影响撤机进程。
参数设置不合理如潮气量、呼吸频率等设置过高，造成呼吸肌负荷过重，影响撤机。
通气模式与参数设置呼吸机相关性肺炎等并发症呼吸机相关性肺炎机械通气过程中易发生呼吸机相关性肺炎，导致撤机困难。
气道损伤与狭窄长期机械通气可能导致气道损伤和狭窄，影响撤机进程。
撤机策略与操作技巧撤机时机选择不当如在患者呼吸功能未完全恢复时过早尝试撤机，导致撤机失败。
中医推拿治疗失眠症70例临床体会
中医推拿治疗失眠症70例临床体会【摘要】目的：探究治疗失眠症采用中医推拿的方式干预后的临床应用效果。
方法：本次实验研究开展时间在2021年3月至2022年4月之间，并选择本院在此段时间内诊治的70例具有失眠症的患者作为研究对象，联合使用奇偶分组法进行组别划分，组别分别为参照组及试验组，每组各35例；参照组患者行常规药物干预方式进行治疗，试验组患者在上述基础上联合使用中医推拿治疗方式进行干预，并对比两组患者治疗后的有效率及治疗满意度。
结果：参照组患者治疗后治疗有效率显著低于试验组，P<0.05；治疗后参照组患者临床治疗满意率差于试验组，P<0.05。
结论：采用中医推拿法治疗失眠症，其临床干预效果显著，同时也提高该治疗方式临床满意率，值得进一步推广与应用。
【关键词】：中医推拿；治疗；失眠症；临床体会失眠症是由多种因素引起的一种睡眠障碍，主要表现为患者入睡困难、睡眠维持困难、日间功能损伤等，该病可通过物理、药物及心理指导进行治疗与改善，若患者长期处于失眠状态，会对其生活、工作等造成严重影响，同时也对机体造成巨大损害，需要对其进行及时纠正与治疗[1]。
本文主要针对中医推拿方式干预失眠症的治疗进行深入探究，详细报告内容如下。
1.材料与方法1.1一般材料本次实验研究通过本院伦理委员会审核通过，并予以开展；实验对象均知晓本次研究内容，且自愿参加。
本次实验开展时间在2021年3月至2022年4月之间，实验对象70例，分组方法为奇偶分组法，组别为试验组与参照组。
参照组男性患者与女性患者比例为19:16，最大年龄73岁，最小年龄27岁，平均年龄（52.36±1.36）岁；试验组男性患者与女性患者比例为18:17，最大年龄74岁，最小年龄29岁，平均年龄（53.46±1.42）岁；将上述资料进行统计学对比，发现并无意义，P>0.05。
1.2方法参照组患者行常规药物进行干预治疗，治疗内容如下：联合使用劳拉西泮，每日四毫克，每日服药一次，并于每晚睡前半小时服用。
一例重症肺炎延迟撤机成功的护理体会
一例重症肺炎延迟撤机成功的护理体会【摘要】总结1例重症肺炎伴呼吸衰竭撤机成功的护理体会。
整个撤机过程在ICU完成，密切观察病情变化，维持患者生命体征的稳定。
针对病情变化给予相应的护理，包括患者重症肌无力到患者肌力的日渐恢复，逐渐撤机，逐渐恢复自理能力，有效的预防并发症；给予全身营养支持。
同时，医务人员在整个治疗及护理阶段，针对患者均采取个案护理，患者肺部炎症消退，日渐恢复自理能力，未发生并发症，顺利转出ICU。
【关键词】重症肺炎；机械通气；肌力恢复；撤机机械通气（mechanical ventilation,MV）是指将器械（主要是呼吸机）应用于自然通气和(或)氧合功能出现障碍的患者，以恢复有效通气并改善氧合的技术方法［1］。
现已广泛应用于呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征或慢性阻塞性肺气肿急性加重期等疾病的临床治疗。
为维持机械通气患者的生理稳定性，防止脱管等意外发生，多对其采取制动措施，而这在一定程度上损害了患者的意识与神经肌肉功能［2］。
机械通气患者制动的严重并发症是ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICUAW），主要临床表现为肢体麻痹、反射减弱、肌肉萎缩和拔管困难［3］。
我科于2019年3月30日收治1例重症肺炎伴呼吸衰竭的患者，使用机械通气60天，四肢肌力2到3级，运用指导患者进行胸部物理锻炼，合理调节呼吸机的模式及参数，患者顺利撤机，四肢肢体肌力的锻炼，患者恢复自理能力，ADL评分50分，现将护理经验报道如下。
1 临床资料患者，男，28 岁，因“间断发热、咳嗽伴胸闷气促43天”入院，入院后诊断为“重症肺炎，脓毒血症”。
已在外院治疗近2个月，持续机械通气，入院时患者意识清楚，消瘦，BMI指数17.9，已行气管切开状态，呼吸机辅助呼吸，体温39℃，心率 140 次/min，呼吸 38 次/min，血氧饱和度80%，血压90/54mmHg，血常规:白细胞计数32.65×109/L，中性粒细胞计数31.94×109 /L，降钙素原27.68ng/ml,超敏C反应蛋白14.6mg/L,胸部X线提示双肺大面积感染，多肺叶浸润，四肢肌力减退，左上肢肌力3级，双下肢及右上肢肌力2-3级，生活自理能力评分15分，外院痰培养结果提示：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，治疗以接呼吸机辅助呼吸、镇痛镇静、抗感染、化痰、平喘、营养支持、维持水、电解质平衡、补液、康复锻炼等治疗。
一例撤机困难患儿的气道管理
SIMV
再次行 纤支镜 检查
NIPP V
鼻旁管 吸氧
停氧
案例汇报
胸片
呼吸机撤离
简称撤机，是指应用机械通气的患者在原发 病得到控制，气体交换功能得到改善后，逐渐地 撤除正压通气对呼吸的支持，恢复完全自主呼吸 的过程。[1] 一般认为撤离呼吸机后 48h内患儿自主呼吸 不能满足自身气体交换需要再次呼吸机辅助通气 者即为撤机失败 。 [2]
护理措施： 鼻饲护理：正确放置鼻饲管位置，每次喂养前 应注意是否有残留，奶液注入速度要缓慢，先 吸痰后鼻饲，减少胃内容物反流，鼻饲过程中 若有呼吸急促、呛咳时应立即停止喂养。鼻饲 后 30 min 内不常规吸痰。
严格手卫生，提高手卫生的依从性， 可有效地减少医院感染及呼吸道感 染的发生，手卫生是预防NICU医院 感染发生简单、有效、经济的措施。
影响新生儿撤机失败的因素
肺部感 染 医务 人员 因素
撤机 困难
胎龄
原发 病
机械 通气 时间
影响新生儿撤机失败的因素
1. 肺部感染：据统计约1／3机械通气患儿合并呼吸道感 染。 国内 PICU 资料显示机械通气后继发肺部感染是机械通 气失败的主要原因之一。 2.胎龄：胎龄越小，撤机失败率越高。约有1/3机械通气 的早产儿撤机失败，明显高于足月儿。[3] 3.机械通气时间：大量的研究表明长时间机械通气是导致 撤机失败的独立危险因素。 4.医务人员因素 5.并发症：肺不张、VAP、BPD护理液为生理盐 水、2％碳酸氢钠。[6] 严格无菌操作。
5. 雾化吸入(高压雾化泵）： 予0.05%布地奈德2ml+特 布他林2.5mg+盐酸异丙托 溴胺0.25mg+0.9NS2ml Q8h
ICU机械通气患者撤机困难的原因及对策
ICU机械通气患者撤机困难的原因及对策摘要】目的探讨ICU机械通气患者撤机困难的原因及对策。
方法对37例符合撤机困难的病例进行回顾性分析，总结撤机失败原因。
结果 37例患者撤机困难原因：原发病控制不佳15例，肺部感染7例，呼吸肌疲劳5例，营养失衡4例，心理因素3例及撤机时机选择不当3例。
结论有效的控制原发病，预防治疗肺部感染，避免呼吸肌疲劳，增进营养，做好患者心理护理，选择适宜的撤机时机，对保证患者顺利撤机具有积极意义。
【关键词】ICU机械通气撤机困难原因对策机械通气是支持生命的有效治疗手段，是ICU的一个标志，在抢救危重患者生命方面起到了至关重要的作用。
但同时也带来了一些严重的并发症，并增加了患者的经济负担。
故医务工作者对撤机困难的多种因素进行充分分析，并采取有力措施，才能达到成功撤机的目的。
1 资料方法1.1临床资料2010年5月—2012年5月入住我院ICU机械通气患者共发生撤机困难37例，男25例，女12例，年龄16—86岁，上机时间3-72d，平均上机18d。
其中颅脑损伤11例，脑出血9例，呼吸衰竭9例，心肺复苏术后3例，胸腹联合伤2例，重症肌无力2例，高位截瘫1例。
1.2方法对撤机困难的病例进行回顾分析，总结原因。
撤机困难的判定标准：①撤机后6d内出现呼吸窘迫，呼吸频率＞30—35次∕min，心率＞120次∕min或增加20次∕min，收缩压或舒张压改变＞20%。
②动脉血气显示PH＜7.2，SaO2＜90%，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞55mmHg或患者出现神志改变。
2 结果37例患者撤机困难主要原因：原发病控制不佳15例，肺部感染7例，呼吸肌疲劳5例，营养失衡4例，心理因素3例及撤机时机选择不当3例。
3 讨论3.1机械通气撤机困难的原因3.1.1原发病控制不佳重症颅脑损伤、脑出血及心肺复苏术后脑组织缺血缺氧造成呼吸中枢抑制；呼吸系统疾患肺功能差，感染尚未有效控制；病程长致撤机困难。
机械通气撤机困难的临床分析和对策
表 ｌ 两组 病 人 治 疗 前 后 动 脉 血气 分 析变 化 （ ｓ ｉ± ）
注 ： 对 照 组 比 较 Ｐ＞ ． ５ 。ｐ＜ ．５ 与 ＯＯ ， ０ ０
和氧合 。ＢＰ Ｐ呼吸机 的基本通气模 式为压力 支持 ＋Ｐ Ｅ ， ＩＡ Ｅ Ｐ 即当病人吸气时 ， 用 ＩＡ （ 采 Ｐ Ｐ 吸气 相气 道内正压 ） 帮助病人 ： 克服阻力 ， 增大通气 量 ， 减少 呼 吸做 功 ； Ｐ Ｐ 呼气相 气道 内 ＥＡ （ 正压 ） 抵消 病人 的 内源 性 Ｐ Ｅ 防止 气 道萎 陷 ； 能 残气 ： Ｅ Ｐ， 功 量， 改善氧合 ； 减轻肺水 肿 ， 减少 ｃ 重 复呼吸 。从 而达到提 ０
成功标准 ： 停机 ２ ４ ， ４— ８ｈ 患者 主观上无不适 ， 无窘迫 呼吸 ， 循
环稳定 ， 气 分 析 检查 无 酸 中毒 加 重 和 低 氧 血 症 的发 生 。 血
临床 资料
一
（） ３ 撤离呼吸机方法选择 ： 持续 正压 通气 （ Ｐ Ｐ ； 同步 ① ｃ Ａ ）② 间歇指令通气 （ Ｉ ｓＭＶ） ③ 压 力支 持通气 （ ｓ ； ｓＭＶ＋ ； Ｐ Ｖ） ④ Ｉ
天。
严重受损 的患者 。但部分患者 在 ＭＶ最后 阶段 ， 即呼吸机 的 撤离 阶段 ， 出现撤机 困难 ， 使患 者不 能如期撤机甚 至长期不 能 撤机 ， 造成 Ｍ Ｖ并发症的产生及 患者 经济 上的负担 ， 因此 ， 在 呼吸衰竭纠正后如何选择撤机时机及怎样撤 机是 治疗成 功的 关键 。本文对 ２ｏ ０ ７年 １月至 ２ ０ ０ ８年 ９月间 ， 对我 院 Ｒｃ Ｉ ｕ收 住的４ ２例机械通气患者 中撤机 困难 １ ５例 ， 进行 回顾性 调查
Ｐ Ｖ； 直接撤机 （ Ｓ ⑤ 多用于麻醉恢复期 ） 。 三 、 机失败 的判定 ： 吸窘迫 、 脱 呼 呼吸频 率 ＞３ ０～３ ５次／ ｍ ｎ 心率 ＞１０次／ ｉ ， ｉ， ２ ｍ ｎ 出现高 血压 ， 神状态 改 变如躁 动 ， 精 出汗等 ， 脉博 氧饱 和度 （ Ｐ ： ９ ％ ， 脉血二 氧化碳 分压 ｓ ０ ）＜ ０ 动 （ａ０ ） Ｐｃ ： 明显增加或低 氧血症 。动脉血 ｐ Ｈ＜７ ２ ．５即确定 自
重症手足口病撤机困难相关原因分析与护理对策
２ ． ５ 气 道梗阻
由于／ ］ ￣ Ｊ Ｌ 呼吸道解 剖、 生理 的原因 ， 拔 管后
容易引起喉头 水肿 ， 加 上／ Ｊ ， Ｊ Ｌ 气 道 高反应 性 ， 刺激后 容易 痉 挛， 引起气道 梗阻 ， 造成撤机 困难 。本组病例拔管后有 ９例患
儿 出现气道梗 阻症状 ， ３例重 新插管 上机 ， ６例经简易鼻 塞式 Ｃ Ｐ Ａ Ｐ给氧、 雾化 、 吸痰处 理后 ， 病情稳定 。 ２ ． ６ 撤机时机 不对 时间选择 不好 ， 仅 凭患儿 的意识 、 自主
渐平稳 ， 病情稳定后均转科。２例病情危 重不能撤 离呼吸机 ，
最后死亡出院。 ２ 撤机 困难的原因分析
呼吸、 呼吸机参数做 出错误评估 。本组有 ３ 例患儿拔管后５—
２ ４ ｈ出现下呼吸道分泌物不 能有效 排 出 ， 咳嗽无 力或咳嗽反 射弱 ， 造成二氧化碳潴 留 ， 再次插管上机 。
吸， 最长上机时间 ３ ９ ｄ ， 最短上机 时间 ５ ｄ ， 平均上机时间 ７ ｄ 。
当患儿生 命 体征 平稳 、 呼 吸机 参 数 降至 撤 机水 平 时 可予 以
撤机。
２ ． ３ 肺部感染
本组有 ３例患儿 由于并发脑干脑炎 ， 长时 间
上机 ， 引起肺部感染 。重症 颅 内感 染特 别是脑于脑 炎患儿撤 （ １ ） 撤机 ６ ｈ内出现呼吸困难或 机非常困难 ， 容易并发肺部感染 。呼吸机使用 时间越长 ， 呼吸
护理实践与研 究 ２ ０ １ ３年第 １ Ｏ卷第 ６期 （ 下半月版
・２１・
重症手足 口病撤机 困难相关原 因分析 与护理对策
刘 华 兰
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２－ ９ ６ ７ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ６ ． ０ ０ ９
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撤机困难70例治疗体会 【摘要】 目的 探索机械通气中困难撤机的对策。方法 选择我科08年1月至09年12月机械通气中撤机困难患者70例,通过心理疏导,心功能调理,肺部感染控制,肺栓塞预防与治疗,呼吸肌泵功能训练,营养支持等干预措施,观察脱机成功率。结果 70例患者撤机成功59例,撤机成功率84.3%,成功撤机患者上机时间7~88 d,平均16 d。结论 影响撤机的因素很多,应用多种方法祛除呼吸衰竭的病因,调控患者的生理功能,可提高撤机成功率。
【关键词】 撤机困难;肺栓塞;呼吸机;营养 机械通气治疗是危重病医学的脏器支持手段之一,在原发疾病得到控制,通气与换气功能改善后,逐渐撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程称为撤机。及早撤离呼吸机可以预防带机时间过长所致并发症和节省治疗费用,但部分患者因为各种原因出现撤机困难,现就我科08年1月至09年12月1012例机械通气患者中70例撤机困难患者的治疗体会总结如下。
1 资料与方法 1.1 脱机困难患者入选标准 参照传统撤离呼吸机指标及临床实践经验,在病情得到基本控制的情况下。①自主呼吸频率＞25次/min,心率＞120次/min,分钟通气量＞10 L/min,FiO2＜0.4,PaO2＜60 mm Hg;②在脱机1 h内导管内吸氧浓度＜0.4,患者出现缺氧呼吸劳累,拒绝拔管,有强烈的上机通气愿望;③停机拔管后72 h内因病情恶化再次插管行机械通气[1,2]。
1.2 一般资料 70例入选患者中,男38例,女32例;年龄在22~88岁;平均58岁。APACHEⅡ评分均＞10 min。疾病构成:慢性阻塞性肺病急性发作、重症肺炎30例,胸腹部复合伤和大手术9例,颅脑疾病7例,呼吸心跳骤停5例,重症心肌炎及慢性心功能不全5例,高位截瘫4例,重症胰腺炎4例,急性心肌梗死2例,肺栓塞2例,格林巴利综合征2例,先天性左侧膈肌缺如膈疝1例。撤机困难的原因有:①肺部感染控制不佳;②急慢性心血管功能不全,液体负荷过重;③重度营养不良;④精神心理因素等[3];⑤神经肌肉功能障碍;⑥老年患者脑功能不全,残肺功能极差,气道自净能力下降。
传统脱机方案:撤机前用SIMV+PSV模式,逐步降低呼吸容量和频率,参照Rosario 等制定的临床综合撤机指标:患者临床症状及血流动力学参数平稳;过渡撤机模式:SIMV＜4次/min,PSV＜5 cmH2O,持续＞1 h,FiO2＜0.5,PH稳定,PaO2＞60 mm Hg,肺功能指标满足以下两项以上,最大吸气负压＜-20 cmH2O,分钟通气量＜15 L/min,Vt＞5 ml/kg,镇静剂肌松剂停用24 h以上,脱机后保持气道清洁通畅。
1.3 本组患者综合治疗方法 ①积极治疗引起呼吸衰竭的原发疾病,预防及治疗肺血管栓塞;②有效的抗生素结合纤维支气管镜检查灌洗引流技术控制肺部感 染,特别是呼吸机相关肺炎;③调整心脏功能,维持循环功能稳定,适当控制输液量和出入量平衡,必要时应用强心利尿剂;④以肠内营养为主的早期充分营养支持,提升患者的抵抗力,纠正低蛋白血症所致的肺间质水肿,恢复呼吸肌泵功能;⑤半卧位脱机减少回心血量,增加肺活量,有利于改善通气换气功能;⑥采用SIMV或PSV模式撤机,逐渐减少呼吸支持力度,每天增加脱机时间,提高呼吸肌耐力;⑦脱机观察时将气管导管气囊放气,增加通气气道内径,减轻通气阻力,同时有利于经口通气部分气流的加温湿化;⑧经评估处于撤机边缘的患者,在肺部感染得到控制后采用无创机械通气过渡脱机[4];⑨调整休息睡眠周期,加强心理疏导,让患者充分理解治疗过程,树立战胜疾病的信心。
2 结果 本组患者成功撤离呼吸机59例,撤机成功率84.3%,撤机失败长期依赖呼吸机3例占4.3%(肺间质纤维化病1例,左下肺不张伴感染合并重度营养不良1例,球麻痹反复误吸,呼吸机依赖1例),死亡8例占11.4%(慢性阻塞性肺部疾病2例,慢性心功能不全2例,重症心肌炎1例,左侧膈疝术后肠瘘1例,呼吸心跳骤停1例,颅脑疾病1例)。成功撤机者带机时间7~88 d,平均16 d。
3 讨论 3.1 呼吸负荷与呼吸肌做功能力的失衡是引起呼吸衰竭的重要原因。主要包括呼吸中枢的兴奋性冲动降低,呼吸肌本身的做功能力下降,常见原因是呼吸中枢的功能障碍,包括颅颅脑外伤性疾病,缺血缺氧性脑病,颅内肿瘤等。呼吸肌做功能力下降,包括:高位截瘫,重症肌无力,格林巴利综合征等;呼吸负荷的增加包括:肺部感染,慢性支气管炎,肺气肿,肺间质性疾病,急性呼吸窘迫综合征等。综合上述原因,致患者呼吸泵功能不能适应呼吸负荷的增加而需要呼吸机辅助通气。治疗方法:①基础疾病如:脑外伤,格林巴利综合征,胰腺炎等的治疗;②合理应用抗生素控制感染,随着目前抗生素的广泛应用,耐药菌株越来越多,抗生素的选择成为抗感染治疗的难题。加强痰培养,血培养等明确病原菌后,合理足量抗生素应用能缩短疗程;③外科感染引流治疗效果好,呼吸衰竭时大多数患者有气管插管或切开,咳嗽排痰能力下降,气道内分泌物引流不畅,常成为感染控制不佳的原因,我们应用纤支镜灌洗引流、振动排痰、适当增加潮气量(8~10 ml/kg)、呼气末正压等措施加强肺部分泌物引流,有利于肺部感染控制。有学者研究局部应用抗生素灌洗,增加局部抗生素的浓度[4],建议在感染控制不佳时采用,但是也有人表示反对意见,会增加抗生素耐药的机会[5]。目前尚缺乏循证医学依据。
3.2 心血管功能状态常常与呼吸功能不全密切相关。心功能不全时,一方面心排量降低,使组织氧供应减少,呼吸肌做功能力下降,容易出现泵功能衰竭;另一方面,左心衰肺静脉高压,肺间质水肿引起肺顺应性降低,氧弥散能力下降,胸腔积液,都会导致呼吸做功增加。本组病例以老年患者为主,冠心病慢性心功能不全比例高,呼吸衰竭加重心力衰竭,发生心力衰竭后呼吸衰竭更难控制,甚至出现恶性循环,因此在治疗中应充分考虑到心脏功能和液体平衡调控。治疗上:①注意限制入量,PiCCO仪监测血管外肺水及每搏输出量变异度了解心脏功能及容量状态[7];②应用强心,利尿,扩血管药物改善心功能;③稳定循环功能。上呼吸机后很多患者 出现血压的不稳定,这与体内二氧化碳的排除,胸腔内正压和呼气末正压对心脏的前后负荷的影响有关,大多数患者需要循环稳定后才能撤机。但也有少数老年患者血管张力差,血压偏低,长期需要小剂量升压药物维持血压。我们认为多巴胺用量＜5 μg/(kg•min)时,不是撤机禁忌,在本组患者中就有3例这样的患者成功撤机。
3.3 营养状态是呼吸肌泵功能的保障 危重病患者合并多器官功能不全,应激重,高分解代谢状态,营养支持主张“兼顾营养状态、营养需求、脏器功能”的允许性低热量营养支持原则。治疗:①早期(生命体征稳定后24~48 h内)开始肠内营养,保护肠道4大屏障功能,减少细菌易位,预防肠源性感染的并发症;②注意温度,浓度,速度,缓慢逐渐加量,头高30°~45°防止返流误吸,吸入性肺炎;③肠内营养制剂的选择,在标准营养配方的基础上添加药理营养素,利用其药理学作用而达到治疗和调节机体代谢和免疫功能的目的,如瑞能添加了ω-3脂肪酸减轻炎症反应,谷氨酰胺提供肠上皮营养物质,增强肠道屏障功能等。
3.4 精神心理因素 某些长期带机的患者在撤机时,显得焦虑紧张,对呼吸机产生了依赖,对自己没有信心。治疗:①逐渐减小呼吸机支持的力度,逐渐训练呼吸肌的力量,避免废用性萎缩;②加强与患者的病情沟通,鼓励患者,打消其思想顾虑,增强患者的信心;③应用药物使患者撤机前的夜间充分休息,尽量在白天医务人员多的时候脱机,给患者安全感。
国内外研究表明,尚没有一个脱机参数能准确指导何时脱机,脱机参数对预测脱机成功率只有50%[4]。困难撤机的影响因素很多,在临床工作中,从患者肺功能,心功能,呼吸肌力,呼吸中枢驱动力,营养支持,老年患者液体控制,心理疏导等环节找原因,一旦病因去除,结合意识状态,咳嗽能力,生命体征,血气分析结果,及时进入脱机程序,才能提高撤机成功率。
参 考 文 献 [1] 刘鹏珍,姚翠岭,乔丽霞.呼吸机依赖患者原因分析及撤机方法.临床肺科杂志,2009,14(4):511-512.
[2] 邱海波,吴东.麻省总医院危重病医学手册,2009,2:401-402. [3] Rosario ND,Sassoon CSH,Gruer CSE,et al.Breathing pattern during acute respiratory failure and recovery.Eur Respir J,1997,10:2560.
[4] Christophe Grault,Isabelle Ddudenthum,Virginie Chevron,et al.Noninvasiv ventilation as a systematic extubation and weaning techneque in acute or chronic respiratory failureAmj respir crit care med,1999,160(1):86-92
[5] 邱海波,刘玲.机械通气与撤机.ICU主治医师手册,2007,7:306-309. [6] 陈晓燕,任建凤.SICU重症呼吸道疾病患者应用纤维支气管镜的护理.中 国实用护理杂志,2007,23(9):17. [7] 杨毅,邱海波.脉搏指示持续心输出量血流动力学监测.临床技术操作规范重症医学分册,2009,3:22-24.