【并发症处理】气管镜检查的严重并发症及处理

【并发症处理】气管镜检查的严重并发症及处理1.死亡死亡率为0.07%~0.13%。

主要见于心跳、呼吸骤停，大出血窒息或气管内肿瘤镜下治疗时气管梗阻窒息等。

当气管镜插入声门时，由于迷走神经反射过强，可引起呼吸、心脏骤停。

因此，应严密观察患者的反应，不能只顾操作。

曾遇到1例心跳、呼吸骤停患者，当气管镜插入声门口，患者突然呼吸、心脏骤停，意识丧失，四肢瘫痪，立即推出气管镜，紧急行心脏按压、人工呼吸，几分钟后患者恢复正常。

临床报道的死亡率患者大多为高龄、患有冠心病、高血压、心肌梗死等，也有因气管内肿瘤堵塞管腔2/3以上，在进行气管插管或其他介入治疗的情况下，突然因气道梗塞窒息死亡。

多以，对于有器质性心脏病、心肺功能不全以及严重呼吸道梗塞患者应谨慎，事项向家属讲清气管镜检查的危险性，并签好知情同意书。

2.低氧血症在气管镜插入气管后，由于气道部分堵塞、患者紧张等因素，易发生暂时的低氧血症，一般在稳定后加强吸氧可很快缓解，但PaO2持续低于8.0kpa（60mmHg）进行气管镜检查有一定的危险。

低氧血症可促发心脑血管的并发症，伴高血压者更危险，有可能造成检查后的死亡，对全麻的患者应及早放置口咽通道，必要时放置喉罩（图4-6）。

当SaO2低于90%时，应暂停操作。

3.气道痉挛包括喉、声门、气管或支气管痉挛。

喉痉挛在气管镜检术中较常发生，多由于声带麻醉不全、患者高度紧张或操作技术不规范、气管镜强行通过声门所致；而支气管痉挛则较为少见，其诱因可能与气管镜直接刺激麻醉不全的气道黏膜以及局麻药物的毒副作用有关。

临床发现，有支气管哮喘、支气管软化症、气管急性炎症、气管内肿瘤及慢性支气管炎的患者，由于气道反应性高，行支气管镜检查时更易发生支气管痉挛。

气道痉挛易引起炎症的低氧血症，一旦发生，应立即处理。

其原则为：拔出气管镜，高浓度吸氧并给予解痉、平喘、镇静的药物。

无话吸入短小β2受体激动剂＋糖皮质激素应列为首选，同时给予甲泼尼松龙40~80mg静脉推注，即可抗过敏，又可缓解支气管平滑肌痉挛（图4-7）。

若患者极度烦躁、严重低氧血症不能合作时，应果断给予短小全麻药物，如硫喷妥钠、异丙酚等，然后行气管插管气囊或呼吸机辅助呼吸，可取得良好的效果。

对此类高危患者，术前应充分使用解痉、平喘药或先建立人工气道和机械通气，再行支气管镜检查和镜下介入治疗。

同时，要加强术前谈话，消除患者的紧张情绪。

4.咯血咯血是气管镜检查和镜下治疗最常见的并发症之一。

无论刷检、针吸活检或是钳检，均可造成肺组织损伤引起出血，但出血的程度有所不同：①约1/3病例肺活检后立即出血，少量出血大多可自行停止，镜下负压吸引或给予少量止血药即可。

量较多，也能药物止血。

难以制止的大出血极为少见。

②约1/3病例肺活检后无出血，可能出血很少，未及时流出来，术后可有零星痰中带血。

③另1/3病例肺活检后不发生出血。

（1）大量出血的原因：肺泡毛细血管或肺动脉的末梢分支血管内压很低或呈负压，肺活检损伤后血管立即回缩，出血的机会很少。

出血量大者，多因活检不锐利或钳夹用力过小，未能夹切断肺组织，引起组织的撕裂伤，损伤面较大，或累及支气管动脉的末梢分枝，或周边型肺肿块血供丰富。

（2）大量出血的处理：肺活检后大出血，不断由支气管涌出时，一定不要退镜，应保持镇静，使同吸引口孔＞2.8mm的气管镜，立即吸出积血，并将气管镜先端嵌入出血之段支气管口内，同时，给予吸氧和快速镜下灌入4℃冷盐水2ml和1:10000肾上腺素2ml反复灌洗，出血仍不止者灌入500~2000u凝血酶局部止血，勿使出血流入正常支气管，以免血液凝固阻塞气道。

局部灌注止血效果不明显时，可静脉注射垂体后叶素，必要时可用Fogarty气囊导管置入出血的亚段支气管腔内，球囊充气，出血停止数小时后可以撤出。

对黏膜出血可立即行镜下冷冻或烧灼治疗，出血可很快停止。

因此，对经常行镜下治疗的内镜室，应配备一台冷冻或热凝设备。

图4-8~图4-10示用APC止血；图4-11示支气管黏膜活检后冷冻止血。

（3）大出血的预防：为减少出血，在活检前用0.1%肾上腺素盐水滴注瘤体表面或直接注入瘤体内，待颜色变白后再钳，术后出血多者用立止血局部止血，或用APC烧灼，观察无活动性出血后方能退镜。

对靠近大血管的肿瘤，气管镜检查前需行肺增强CT扫描，明确肿瘤内血管走行，肺部检时需避开血管，以免引起大出血。

作者层遇1例女性患者，38岁；因刺激性咳嗽2个月余入院，肺CT示右下叶背段密度不均的肿块影，边界不整，内有充气症，B6c亚段开口似有截断，考虑为肺癌。

PET-CT显示右下叶背段放射性高浓聚灶靶/本比值6.02,较平均值升高2倍以上，亦考虑为恶性病变。

增强CT示肿瘤内有大的血管分支流入，血管丰富。

气管镜检查未见管腔通畅，各管口未见毒素，为避免引起大出血，示行肺活检。

后来手术证实为机化性肺炎（图4-12）。

毛刷进入肺内后应立即退出，戒“刷牙式”动作。

活检钳必须锐利，钳夹用力适当，勿用力过小，张钳后深入1cm，合钳勿夹取面积过大。

大咯血有导致死亡的可能性。

在进行气管镜检查或治疗前应进行凝血检查，活检黏膜时要看清组织，如血管浅露，应慎重活检（图4-13，图4-14）。

有一种少见的血管瘤Dieulafoy病，如不慎重，盲目钳检，则极易造成大出血，死忙率极高。

对出血较严重、一般处理不见效者，可采用支气管内球囊填塞的方法加以止血。

球囊的种类：单腔气管插管、Carlen双腔气管插管、Fogarny球囊导管、双腔球囊导管等。

5.心率失常主要表现为窦性心动过速，其他尚有房性和室性期前收缩（早搏），亦可出现ST断下移和Q-T间期延长，严重时可使心跳骤停。

心率失常的主要原因与低氧血症及潜在的心脏疾病患有关。

对有器质性心脏病和肺源性心脏病的患者，不宜急于用降低心率的药，经吸氧或适当镇静，或停止气管镜操作，可很快恢复正常。

对频发房性期前收缩（早搏）或室性期前收缩（早搏），也可适当用毛花苷C（西地兰）或利多卡因等。

6.继发性肺部感染发生的原因主要为气管镜消毒不彻底、患者之间的交叉感染，年老体弱、机体抵抗力下降的患者更易发生。

另外，上呼吸道感染时分泌物吸入肺内或气管镜将其带入肺内亦可发生感染。

因此，用完气管镜后应进行严格的冲洗、消毒及灭菌处理（辅助设施先进行B超清洗）（图4-15），术中反复彻底吸出分泌物，缩短检查时间。

如进行镜下介入性治疗，病灶处可滴入抗生素，术后给予抗生素治疗，以预防和避免肺部感染。

7.气胸气胸可发生于常规气管镜检查后，但大多发生于肺内周边进行肺组织活检时，尤其是伴有肺气肿、肺大炮患者更易发生，偶见纵膈气肿。

其发生率为0%~4%。

（1）气胸产生的原因：肺活量产生气胸的因素较多，肺组织柔韧难以钳夹致费祖师撕裂。

肺部病变累及胸膜有粘连带形成，肺活检牵拉使脏层胸膜撕裂。

夹取肺组织面积过大直接累计胸膜。

活检钳进入过深损伤胸膜。

气胸也可偶见于原肺部病变如肺气肿、肺大疱和病人剧烈咳嗽。

（2）气胸的处理：肺活检后发生的气胸多为闭合性，严密观察，卧床休息，胸腔积气多在7天内自行消失。

胸腔积气＞30%，应间歇抽气。

积气大于50%，应及时做胸腔闭市引流，常规应用抗生素，镇咳，同时给予吸氧等。

（3）气胸的预防1）活检钳必须锐利，操作灵巧2）活检深度适宜，钳夹面勿过大。

3）钳夹取肺组织向外把出时应询问病人，若有疼痛或不适时，应将钳松开，后退2cm后再钳，以防撕裂胸膜。

4）肺活检后应向外拔出时应询问病人，若有疼痛或不适时，应将钳松开，后退2cm后再钳，以防撕裂胸膜。

5）药物未控制的剧咳、严重肺气肿、肺大疱患者，应慎重选择肺活检。

因此进行肺组织忙检时最好在X线机透视下进行，活检部位相对准确，能最大限度地减少气胸发生率。

在肺盲检后应留观0.5h，如患者活检后出现一侧胸痛、咳嗽、气短时，应立即进行X线检查，并及时进行处理。

为提高肺活检的准确性，可在CT引导下，应用超细支气管镜进行肺活检，并发症更少。

现在日本和德国已分别研制成功虚拟气管镜引导系统（VBN）和电磁导航支气管镜系统（EMN），这可大大提高周围型肺病变的阳性诊断率，而气胸等并发症明显减少。

8.气管梗阻、食管-气管瘘及气管穿孔随着镜下微创治疗的广泛应用，出现了某些新的并发症，如气管梗阻、食管-气管瘘及气管穿孔，原发病主要为原发性气管内肿瘤、气管内转移瘤或气管、支气管内膜结核。

发生气管梗阻的主要原因是肿瘤毁损术后坏死物及分泌物未及时清除，或毁损术后局部水肿或出血。

因此，在进行镜下微创治疗时一定要掌握好适应证，必要时行支气管插管，建立人工气道，在保证气道通畅的情况下进行操作食管癌气管转移的处理见图4-16.食管-气管瘘及气管穿孔常发生于烧灼治疗后。

因此，烧灼治疗时要掌握好功率和烧灼深度，应从表面逐层毁损，以减少表面逐层毁损，以减少穿孔和食管-气管瘘的形成。

气管镜检查发生食管-气管瘘的处理见图4-17，发生严重气管狭窄的处理见图4-18.9.气管、支气管内肿瘤种植转移和气管、支气管内结核播散肿瘤种植转移和结核播散均为活检和镜下治疗时将肿瘤组织或结核杆菌带入气管或支气管内，在局部种种、生长而造成。

故活检时不能随意打开活检钳使活检组织种植于气管、支气管，镜下治疗时一定要彻底吸引干净毁损的肿瘤或结合组织。

总之，随着气管镜在治疗过程中的广发应用，严重并发症的发生率和死亡率均有增加趋势，严格掌握适应证和提高操作技术是保证手术成功的根本方法。

选自《电子支气管镜的临床应用》敬请关注。