消化道肿瘤的克星——内镜黏膜下剥离术
内镜黏膜下剥离术衍生技术内镜黏膜下挖除术在消化道神经内分泌肿瘤中的应用
内镜黏膜下剥离术衍生技术内镜黏膜下挖除术在消化道神经内分泌肿瘤中的应用发布时间：2022-07-27T02:28:21.417Z 来源：《医师在线》2022年4月7期作者：陈娟[导读]陈娟（北京核工业医院消化内科；北京102413）摘要：目的：探析内镜黏膜下挖除术（ESE）对消化道神经内分泌肿瘤（NET）的应用情况。
方法：在本次研究中，将以回顾性实验的形式探析ESE对NET的治疗情况。
将选取22例NET患者的临床资料作为研究标本，均被确诊为NET，符合ESE治疗条件，对其实施治疗后将标本进行病理检查，并统计、分析了患者是术后的疗效、不良反应发生情况、肿瘤复发以及转移情况。
结果：经内镜对NET检查情况来看，肿瘤直径处于0.4~3.0cm范围内，通过ESE手术成功切除，在病理检查中确认G1级占比最高，仅有1例患者出现复发和转移情况。
结论：对NET实施ESE治疗有良好疗效，术后复发和转移风险低。
关键词:内镜黏膜下挖除术；消化道神经内分泌肿瘤；病理检查；安全性前言：NET是一种比较少见的消化系统肿瘤疾病，近年来其发病率有逐步升高趋势，治疗难度大，而且该病症有一定的隐匿性特点，不易被早期发现。
目前对于NET多采用手术治疗，内镜黏膜下剥离术（ESD）便是常用治疗方法，疗效、安全性均比较高，随着医疗卫生技术的发展，在NET的治疗中已经由ESD逐步发展至ESE，且ESE为ESD下的衍生技术，在实施ESE治疗后能够保留比较完整的病灶，对后续的病理检查有所帮助，同时也有助于加深对NET的进一步研究。
本文中便简单分析了ESE在NET治疗中的应用价值。
1.资料与方法1.1一般资料本次研究所选患者均被确诊为NET，经临床诊断后确认病灶处于直肠、结肠、食道、十二指肠等部位，于2020年1月至12月在我院接受ESE治疗，共22例患者。
患者中包括13例男性和9例女性，年龄39~72岁，平均（52.69±3.36）岁，15例患者肿瘤处于直肠位置，乙状结肠、胃部分别有4例、3例。
ClinEndosc：消化道粘膜下肿物内镜切除技术介绍
ClinEndosc：消化道粘膜下肿物内镜切除技术介绍胃肠道粘膜下肿瘤（粘膜下肿瘤）以前仅使用手术切除术治疗。
但是，因为无法直视胃肠道管腔，内生型的粘膜下肿瘤难以手术切除。
另外，手术切除可能导致胃肠变形，由于过度的组织切除而导致的功能受损以及其他并发症。
随着内镜治疗的技术进步，胃肠粘膜下肿瘤的内镜下剥离切除被提出。
新型内镜设备使得剥离得以更好的控制，开辟了消化道粘膜下肿瘤内镜治疗的新局面。
传统和改良的内镜粘膜下剥离术（ESDs）是有效且安全的方法，其允许剥离切除术用于治疗胃肠组织的上皮下层中的病变。
使用内窥镜隧道技术和内窥镜全层切除术（EFTR）切除胃肠粘膜下肿瘤甚至源自固有肌层的肿瘤也可以获得很好的治疗效果。
EMR术使用圈套器可以用内镜粘膜切除术（EMR）切除小的粘膜下肿瘤（1-2厘米）。
该方法与标准圈套息肉切除术一样，将圈套置于粘膜下肿瘤下并通电切除。
在切除前，有必要确定肿瘤是否可以移动而不是固定的。
这种方法主要用于切除源于粘膜肌层粘膜或粘膜下层的肿瘤。
使用结扎装置（ESMR-L）的内窥镜粘膜下切除术是一种将肿瘤吸入结扎装置、释放套扎器套扎住病变的方法。
然后，在套扎器下方进行圈套切除术。
Lee等人表明ESMR-L在所有食道粘膜下肿瘤患者中均成功完成且无穿孔。
然而，由于套扎的直径被限制为1cm，所以完全切除直径大于1cm的粘膜下肿瘤是非常困难的。
透明帽也是可用于EMR 的工具。
带有透明盖帽的ESMR步骤如下。
透明帽连接到内镜的前端，圈套器放入帽子内，在将病变内镜吸入帽内后，使用预置的圈套器将病灶切除。
EMR和改良的EMR操作相对容易和安全，但很难切除较大的粘膜下肿瘤（> 2 cm）或源自固有肌层的粘膜下肿瘤。
ESD内镜粘膜下剥离术（ESD）作为消化道腺瘤和早期癌的有效治疗方法已得到确立。
近年来ESD在治疗粘膜下肿瘤中的应用已经超出了胃肠道黏膜病变的范围。
Lee等人报道了从固有肌层切除粘膜下肿瘤的可行性研究， ESD治疗成功率达到75％。
内镜黏膜下剥离术专家共识
内镜黏膜下剥离术专家共识—“浮老大”贡献的随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。
2006年，我国开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。
由于ESD技术难度较大，各地开展水平参差不齐，因此，遵照循证医学原则，参考大量的国内外文献及专家经验，由由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。
该意见结合国内各地的实际情况制定，将伴随ESD技术的发展不断更新完善。
疗效与风险评估相关术语定义整块切除：内镜下一次性整块切除病变。
完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。
治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。
例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度疗效评估ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。
食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。
结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。
风险评估ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。
出血是最常见的并发症，其中以术中出血较为常见。
条件与准入1. ESD应限于二级甲等以上、有合法资质的医疗单位开展，医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科/重症监护室以及设施齐备的内镜室。
ESD须多学科协作完成，建议建立多学科协作研讨机制。
2. 开展ESD的医疗机构应保持相当规模的内镜诊疗工作量(>5000例次/年)，建议年平均完成ESD的例数不少于100例次。
3. 实施ESD的操作室应设施完备，如配备麻醉呼吸机和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备、供氧及吸引装置、规定的急救药品和抢救器材。
4. 开展ESD最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹和止血钳等。
最新内镜粘膜下剥离术(ESD)主题讲座课件
ESD术中穿孔
主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时 发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验， 应用钛夹往往能夹闭穿孔。
Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治 疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%） 发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功， 1例外科手术，6例于外院手术。
分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的 分化型粘膜下层¹癌。 2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病 灶推荐ESD治疗 3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤 等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的 方法。
切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血 点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。
穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放 置过深有关。
剥离：
用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。 根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同
的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否
标记：
对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下 肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。
对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色 或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后， 于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个 标记点间隔约2mm。下注射，将病 灶抬起，与肌层分离。
止血专用器械
止血钳 热活检钳 氩离子血浆凝固术（APC） 金属止血夹 特殊内镜
ESD术中出血的止血策略
内镜粘膜下剥离术(ESD)
内镜粘膜下剥离术（ESD）导读: 内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道＞2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
一、ESD的优点ESD 是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。
与传统的EMR 相比，它的优点在于可以对直径大于2cm 的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD 均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。
它具有以下优点：1、创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点；2、患者可接受多个部位多次治疗；3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析；4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
5、在疗效评估上，也是非常乐观，据相关研究显示：•胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。
•食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
•结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。
总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。
二、ESD的适应证1、消化道巨大平坦息肉直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉2. 胃肠道早癌ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除。
胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南
胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（适应证和术前准备）与传统外科手术相比，消化内镜治疗早期胃癌具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效与外科手术相当。
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）作为内镜下治疗消化道病变的微创手术，经过数年的发展，其技术已日渐成熟，目前国际多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。
然而，ESD治疗早期胃癌易出现出血、穿孔等并发症，对内镜操作技术要求较高。
一份2012年我国消化内镜治疗现状的调查报告显示，仅14.8％（25／169）的被调查医院有能力独立开展ESD操作，且主要为省级医院。
因此，如何根据实际情况探索和总结出我国胃癌ESD围手术期管理的诊疗规范，为更多患者提供微创治疗的契机，是摆在我国临床医师面前亟待解决的问题和挑战。
基于此，我们制定了《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》。
其中，ESD围手术期是指从确定ESD手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至医源性溃疡愈合的全过程。
因此，本指南将围绕胃ESD治疗的适应证和禁忌证、胃ESD术前准备、术中操作、术中／术后并发症和术后标本的处理等方面进行详细阐述。
一、胃ESD治疗的适应证和禁忌证1. 胃ESD适应证（表1）由于ESD仅对病灶进行局部切除，无法进行胃周淋巴结清扫，故只有当淋巴结转移风险低且病灶可完整切除时方可实施ESD。
因此，把握ESD治疗的适应证极为重要。
根据2000年Vienna分型（2010年WHO消化系统肿瘤的分类与其基本相同），非浸润性肿瘤包括低级别上皮内瘤变／异型增生和高级别上皮内瘤变／异型增生、原位癌、可疑浸润癌。
研究发现，胃非浸润性肿瘤术前病理过低诊断率较高，即术前活组织病理检查常低估了病灶的组织学类型。
一项纳入468例术前病理为胃非浸润性肿瘤患者的研究显示，ESD术后205例被确诊为腺癌，术前组织学类型低估的误诊率高达44％。
早期消化道肿瘤内镜下粘膜剥离术(ESD)后的护理
早期消化道肿瘤内镜下粘膜剥离术(ESD)后的护理目的总结早期消化道肿瘤内镜下粘膜剥离术（ESD）后的护理。
方法回顾32例对应用早期消化道肿瘤内镜下粘膜剥离术（ESD）的患者进行密切的观察和护理。
结果31例患者得到有效的治疗，未发生出血穿孔等并发症。
结论加强术后饮食休息病情观察等护理，能有效减少并发症的发生，缩短患者的住院天数，减轻患者经济负担，提高患者满意度。
Abstract：ObjectiveTo summarize the early gastrointestinal cancer after endoscopic mucosal stripping technique (ESD) care. Methods32 cases of review on the application of early gastrointestinal tumor endoscopic mucosal decollement (ESD) in patients with close observation and nursing care. Results31 cases get effective treatment, the patient has not occurred perforation of the bleeding complications.ConclusionStrengthening postoperative diet rest observation, nursing, can effectively reduce complications, shorten the hospitalization days of patients, and patients to reduce the economic burden, improve patient satisfaction.Key words：Early gastrointestinal tumor; ESD; Postoperative nursing消化道恶性肿瘤在我国死亡率居前位[1]，死亡率极高，对于早期肿瘤的治愈后存活率可达50%以上，因此早期消化道肿瘤的早发现早治愈刻不容缓。
内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤治疗中应用的新进展
复 里 亏撮 医学版
Ｆｕｄａｎ ＵＵｎｎｉｉｖｖ Ｊ Ｍ ｅｄ ＳＳ ｃ ｉ ２‘。ｕ １２‘ Ｍ ａｒ，３９（２）
内镜 黏 膜 下 剥 离 术 （ＥＳＤ）在 消 化 道 肿 瘤 治 疗 中应 用 的 新 进 展
ｂ
刘靖正（综述） 姚礼庆 （审校） ｙ
（复旦 大 学 附属 中 山医 院 内镜 中心 上 海 ２０００３２）
△Ｃ。ｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ Ｅ—ｍａｉｌ：Ｚｈｏｕ１９６８＠ ｙａｈｏｏ．ｃｎ
刘 靖 正 ，等 ．内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 （ＥＳＤ）在 消 化 道 肿 瘤 治疗 中 应 用 的 新 进 展
１９９
国际上 对 于 ＥＳＤ治 疗 消化 道 肿 瘤 的认 识 日渐 深 入 ，其 疗 效 和 安 全 性 已逐 渐 被 临 床 医 师 认 可 。 ２００６年 起 国 内 开 始 应 用 ＥＳＤ 治 疗 下 消 化 道 病 变 ］。近几 年来 ，国内应用 ＥＳＤ治 疗 消 化道 肿 瘤 的 临 床 报 告 呈 增 多 趋 势 ］。２００９ 年 国 内 第 一 本 ＥＳＤ 专著 面 世 ，为 ＥＳＤ 在 国 内 的 推 广 应 用 奠 定 了 坚 实基 础 ］。本 文 就 ＥＳＤ 在 消 化 道 肿 瘤 治 疗 中 的 应 用进 展作 一综 述 。
Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍ ｅｎｔ ｏｆ ｇａｓｔｒ０ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｕｍ ｏｒｓ
ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ （ＥＳＤ）
ＬＩＵ Ｊｉｎｇ—ｚｈｅｎｇ，ＹＡＯ Ｌｉ ｑｉｎｇＡ
（Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈ ｏｓｐｉｔａｌ，Ｆ ｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３２，Ｃｈｉｎａ）
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消化道肿瘤的克星——内镜黏膜下剥离术
上世纪90年代末，在日本出现的内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD），用于治疗无淋巴转移风险或低转移风险的早期胃癌，使消化内镜从传统辅助检查的地位，跻身成为微创治疗的主角。
2006年始，国内数家单位开始ESD治疗。
随着这项技术持续推广与开展，这一技术不断完善，诊治流程也日趋合理和规范；同时，以ESD技术为基础的一系列新兴技术的涌现更使其焕发出新的魅力。
ESD治疗早期胃肠道肿瘤
ESD具有不改变消化道解剖结构、不开刀、体表无创口、创伤小、出血少、恢复快等优势，适用于食管、胃、十二指肠等上消化道及结、直肠的黏膜下良性肿瘤、黏膜的早期癌变以及具有癌变倾向病变的切除治疗。
随着10余年的推广和规范，ESD手术已经成为治疗上述疾病的首选治疗。
基于ESD技术的隧道内镜技术
隧道内镜技术即利用黏膜下隧道作为工作空间，对深层病变进行内镜切除，从而保护消化道黏膜的完整性，提高手术安全性，减小手术并发症。
最经典的代表手术——经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy, POEM），为治疗贲门失弛缓症提供了一种有效的可选治疗手段。
其安全性及短期疗效已经经过大量的报道证实。
目前国内POEM手术已超过全球一半，疗效优于欧美，形成了第一部《专家共识》，成为我国行业标准；打破年龄、复发再手术和严重程度的禁忌，提高手术适用率。
国内专家在国际首创经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）治疗消化道固有肌层肿瘤，作为标准术式在国内外广泛推广,被纳入美国内镜协会ASGE“消化道黏膜下肿瘤内镜诊疗指南（2017）”。
首部胃肠道黏膜下肿瘤内镜治疗共识发布
随着对胃肠道黏膜下肿瘤（submucosal tumors, SMTs）治疗的成熟，出现了内镜全层切除术（EFTR），即对消化道全层的切除。
国内开展ESD之初近一半的ESD手术切除的是良性SMTs，因此国内的内镜医师对治疗SMTs积累了较多经验。
2018年，我国首部胃肠道黏膜下肿瘤内镜治疗共识出台，标志着学界对这项技术的进一步规范和推广。
基于ESD技术的经自然腔道技术
ESD技术最早用于消化道管腔内黏膜病变的切除，其可充分暴露黏膜下层，以此为基础的经自然腔道技术（NOTES）充分利用消化道管壁的天然层次，将疏松的黏膜下层与固有肌层之间剥离开而建立一个人工管状隧道，使黏膜入口处和切除病灶之间形成一段安全距离，从而进行固有肌层、浆膜层及腔外病变的手术治疗，降低了内镜下闭合创面的难度，同时减少或避免由自然腔道直接穿刺或切开引起的消化道瘘、腹腔感染及周围组织脏器损伤的风险。
经自然腔道腔外肿瘤的切除（STER-ER），NOTES保胆取石术等等的新技术更拓宽了ESD的外延。
更安全、更微创是终极目标
内镜切除技术日新月异的发展离不开一个趋势——由内而外，由表及里。
终极目标是为患者提供更安全、更微创的治疗方法。
然而，我们也应该认识到面临的挑战和亟需解决的问题：（1）如何进一步提高消化道早癌的诊治率——“发现一例早癌，幸福一个家庭”；（2）进一步规范内镜切除治疗指南；（3）内镜操作医生的各项内镜切除技术专业化培训规范等；（4）随着内镜由腔内走向第三间隙，甚至是腔外，内镜配套器械应该如何开发都是一个个亟待解决的问题。