省直参保人员意外伤害审批表
湖南省劳动和社会保障厅关于规范性文件清理结果的通告
湖南省劳动和社会保障厅关于规范性文件清理结果的通告文章属性•【制定机关】湖南省劳动和社会保障厅•【公布日期】2008.10.23•【字号】湘劳社通字[2008]38号•【施行日期】2008.10.23•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文湖南省劳动和社会保障厅关于规范性文件清理结果的通告（湘劳社通字〔2008〕38号）根据《湖南省行政程序规定》和《湖南省人民政府办公厅关于切实做好规范性文件清理和管理工作的通知》（湘政办函〔2008〕97号）的要求，我厅对现行规范性文件进行了全面清理。
现将有关清理结果公告如下：一、废止《关于印发〈全省开展劳动合同、工资支付、社会保险扩面执法检查实施方案〉的通知》等31件规范性文件（见附件1）。
二、确认《湖南省劳动厅关于印发〈湖南省劳动行政处罚听证范围暂行规定〉等四项劳动行政执法制度的通知》等120件规范性文件失效（见附件2）。
三、确认《关于进一步加强农民工工资支付情况专项执法检查工作的紧急补充通知》等238件规范性文件继续有效（见附件3）。
四、重新公布《湖南省革命委员会劳动工资局关于技工学校学生参加实习的时间是否计算工龄的函》等213件规范性文件（见附件4）。
我厅于2008年9月30日以前制定的规范性文件，未列入上述继续有效和重新公布的规范性文件目录的，自2008年10月1日起不再执行。
确需继续执行的，将依照法定程序重新制定规范性文件。
上述废止、宣布失效的规范性文件，自本通告发布之日起不再执行。
全省各级劳动保障主管部门要认真贯彻执行，并切实做好有关规范性文件废止、宣布失效后的后续管理工作。
上述确认继续有效的规范性文件，有效期与本通告发布前连续计算，重新公布的规范性文件，自本公告发布之日起重新计算有效期。
特此通告。
附件：1、决定废止的规范性文件目录2、宣布失效的规范性文件目录3、确认继续有效的规范性文件目录4、重新公布的规范性文件目录二〇〇八年十月二十三日附件1：附件2：附件3：附件4：。
关于印发吉林省省直职工医疗保险异地居住就医管理办...
关于印发《吉林省省直职工医疗保险异地居住就医管理办法》的通知吉医保字[2007]87号各有关单位：为保障参保人员权益，规范管理，根据《吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法（试行）》（吉政办发［2001］53号）、《吉林省省直医疗保险就医管理暂行办法》（吉医保管字[2006]2号），结合省直机关事业单位实际，特制定《吉林省省直职工医疗保险异地居住就医管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○七年十二月十日吉林省省直职工医疗保险异地居住就医管理办法第一条为保障异地居住参保人员医疗保险待遇，规范异地居住人员就医管理，根据《吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法（试行）》（吉政办发［2001］53号）和《吉林省省直医疗保险就医管理暂行办法》（吉医保管字[2006]2号），制定本办法。
第二条本办法适用于按规定参加省直城镇职工医疗保险，按时、足额缴纳医疗保险费用，并经吉林省社会医疗保险管理局（以下简称省医保局）确认已享受医疗保险待遇的在职、退休人员。
第三条申办条件符合下列条件之一的，可申请办理异地居住就医手续：（一）退休后异地居住，社会保险关系仍在吉林省省直单位的参保人员；（二）省政府、省直各厅局等参保单位的异地派驻机构在职职工。
第四条申办程序（一）退休人员提供能够证明申请人异地居住情况的身份证或户口簿、公安机关出具的临时居住证明；（二）派驻异地的在职职工要提供成立驻外机构的批准文件和本人任职、调转的相关文件。
（三）填写《吉林省省直医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表》，由申请人所在单位和所选择的定点医疗机构证明情况，并签章；（四）由单位经办人员持证明材料和《吉林省省直医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表》统一到省医保局办理审批手续。
第五条医疗待遇（一）首次办理异地居住就医手续的，自办理完毕的次月起，3个月内为待遇审核期，异地居住人员诊断明确的慢性疾病常规门诊用药、治疗，享受异地就医待遇，突发疾病按照急诊有关规定执行，待遇审核期满后，异地居住就医待遇正式生效。
山西省肿瘤医院省市医保及新农合
山西省肿瘤医院省市医保及新农合山西省肿瘤医院省市医保及新农合一.省医保入院须知尊敬的省医保患者：您好！为了方便您在我院就医并了解医保相关政策和规定，我们特为您做如下介绍：a、入院流程及出院流程1、入院流程：持住院证及医保手册、医保卡到门诊楼“省医保”窗口办理医保登记手续->财务科交押金->住院部体检->病房。
2、出院流程：持出院证及医保卡到“省医保”窗口办理医保出院手续->财务科结算。
b、起付线标准：我院属三级甲等医院，执行一类收费标准。
基本医疗保险统筹基金每年度起付线标准分别为第一次800元、第二次400元、第三次及以上不收取起付金；享受公务员待遇的起付线标准分别为第一次400元、第二次200元、第三次及以上不收起付金。
c、医疗保险待遇及报销比例：1、每年度最高支付限额：基本医疗保险8万元+公务员补助30万元（含门诊大额疾病统筹费用）。
2、参保人员（非医疗照顾人员）在我院住院时，基本医疗保险统筹基金起付标准以上至最高支付限额（8万元）以下，，符合政策规定范围的住院医疗费用，统筹基金支付比例为在职职工80%；退休人员85%。
3、医疗照顾人员在我院住院时，符合政策规定范围的住院医疗费用，起付标准以上部分在职报销93%，退休人员报销95%。
4、享受公务员待遇的参保人员每年度发生符合政策规定范围内的住院医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（即8万元）以上部分，报销比例为90%。
5、参保人员住院期间，使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（乙类），个人先自付10%（国产）或20%（进口）。
使用乙类药品，个人先自付5%。
d、省医保床位费支付标准：普通参保人员及公务员待遇参保人员床位费为20元/床/天；医疗照顾人员床位费为30元/床/天。
低于标准的按实际床位费支付，高于标准的部分，由参保人员自付。
e、参保人员住院期间使用乙类或丙类药品及项目时需征得参保人员同意并签字。
如您在就医过程中遇到与医保相关的困难及问题，我科工作人员会尽力帮助您解决，衷心祝您早日康复！二.省医保门诊大额疾病管理办法a、申请条件：凡需要进行门诊放疗和化疗的省医保恶性肿瘤患者。
河南省省直职工基本医疗保险参保人员异地就医须知
河南省省直职工基本医疗保险参保人员异地就医须知一、登记备案1、异地工作或居住一年以上的参保人员（以下简称异地备案人员），需要在居住地就医的，由本人提出申请，填写《河南省省直职工基本医疗保险长期异地居住参保人员备案表》，并经居住地医保经办机构盖章后报省医保中心医疗管理科审核备案。
2、异地安置人员可在居住地选择三家基本医疗保险定点医疗机构（如当地未实行基本医疗保险管理，原则上应选择县（区）级以上医疗机构）作为住院治疗的定点医疗机构。
通过门诊慢性病鉴定的异地安置人员，应在确定的三家定点医疗机构中选择一家作为门诊慢性病诊治的定点医疗机构，并报省医保中心慢性病管理科审核备案。
二、费用结算（一）住院结算需提供的资料1、有效收费单据（原件）；2、住院医疗费用汇总清单（需加盖就诊医疗机构印章）；3、病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、相关检查报告单复印件（需加盖就诊医疗机构印章）；4、医保手册首页、身份证及本人交通银行账户复印件（或单位账号和开户行）；5、出院证明；6、因发生急、危重疾病就近住院（非选定的三家医院）的，需在5个工作日之内由单位经办人持急诊备案证明到省医保中心9号窗口登记备案。
单位经办人应于异地安置参保人员出院3个月内，将以上资料报送省医保中心9号窗口，过期或资料不全的不予受理。
（二）门诊重病慢性病结算需提供的材料1、有效收费单据（原件）；2、门诊购药处方（需注明药品单价）；3、相关检验、检查报告单；4、医保手册。
单位经办人应于每年元月、七月将以上资料报省医保中心慢性病管理科审核报销。
（三）异地安置人员发生的住院医疗费用和经批准的门诊慢性病医疗费用的审核结算，执行省直基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准。
省医保中心自收到单位经办人员报送的相关资料之日起十五个工作日完成审核结算工作。
（四）异地安置人员发生的门诊医疗费用，由个人现金支付，统筹基金不予支付。
（五）异地安置人员个人账户资金由所在单位于每年11月份提出申请，医保中心于每年12月份划拨给单位，单位以现金形式返给个人。
医疗保险培训材料
医疗保险培训材料省直管差不多医疗保险参保缴费工作，是我处具体经办业务的重要内容之一。
按照业务流程，可要紧分为以下几个方面的具体工作：社会保险登记、差不多信息采集、医疗保险费征缴、个人账户注资、医保关系转移等环节。
一、社会保险登记(一)社会保险登记1.文件依据。
按照国家和省有关文件规定，参加差不多医疗保险，第一要进行社会保险登记。
社会保险登记是用人单位、参保人员与社会保险经办机构建立社会保险关系的标志。
它体现了社会保险的强制性，是社会保险强制性在法律上的具体体现。
实行社会保险登记制度是1999年国务院颁布实施的《社会保险费征缴暂行条例》的一项重要内容。
《条例》第七条规定：“缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。
”为了贯彻执行《条例》，劳动保证部以第1号部长令公布了《社会保险登记治理暂行方法》，详细规定了社会保险登记的各项程序和内容，使之更具有可操作性。
2.参保范畴。
按照山东省人力资源和社会保证厅、山东省财政厅《关于省属驻济机关事业单位参加职工差不多医疗保险有关咨询题的通知》(鲁人社发[2012]52号)规定，省属驻济机关、事业单位医疗保险于2012年12月1日启动，参保单位范畴为省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位；中央驻济机关、事业单位参照执行。
3.报送材料。
凡依法参加社会保险的用人单位应在领取营业执照或成立之日起30日内，携带有关资料到社保局服务厅办理社会保险登记。
(1)批准成立的文件、证件或营业执照复印件。
(2)事业单位登记治理部门颁发的年检过的有效期之内的山东省事业法人(单位)登记证书原件、复印件。
(3)国家质量技术监督部门颁发的年检过的有效期之内的组织机构统一代码证书原件、复印件。
(4)单位法定代表人(负责人)的身份证明(身份证及任职文件)复印件。
(5)社会保险登记表一式两份。
(6)参公单位需要提供参公文件复印件。
(7)开户申请。
抬头：省社会保险事业局；内容包括：单位性质、人员构成(编制人数、在职、退休、有无合同制工人等)、已在我局参加的保险及参加时刻、按照有关规定申请参加省直社会保险。
省直基本医疗保险就医事宜说明
省直基本医疗保险就医事宜说明一、门诊就医1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？⑴参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医。
3所综合医院、1所中医院由个人选择，并通过医疗保险信息系统自动实现，即为参保人员门诊就医的前3所综合医院和1所中医院。
需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整。
⑵属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。
⑶急症就医原则上不受定点范围限制。
2、如何到定点医院看普通门诊？参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。
参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。
需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。
3、医保门诊就医开药量有规定吗？参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。
每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。
对部分慢性病处方值可适当放宽。
超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。
4、在异地发生急诊时如何处理？参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。
费用先由个人垫付。
并按以下程序办理相关事宜：⑴患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，报医疗保险统筹处备案。
⑵参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送《省直医疗保险参保人员零星结算申请表》和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。
5、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？门诊（含急诊、急诊留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。
湖南省劳动和社会保障厅关于对省直管参保企业在职参保人员关键信息进行审核的通知
湖南省劳动和社会保障厅关于对省直管参保企业在职参保人员关键信息进行审核的通知文章属性•【制定机关】湖南省劳动和社会保障厅•【公布日期】2008.12.15•【字号】湘劳社工字[2008]121号•【施行日期】2008.12.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文湖南省劳动和社会保障厅关于对省直管参保企业在职参保人员关键信息进行审核的通知（湘劳社工字[2008]121号）省直管各参保单位：根据国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》的要求，为加强省本级个人账户的基础管理工作，维护企业参保人员的合法权益，确保企业职工基本养老保险基础数据的准确和规范，经研究，决定从2008年12月开始，对在职参保人员的关键信息逐步进行审核，现将有关事项通知如下：一、新增参保人员（含转入人员）的关键信息审核参保单位申报参保人员（含转入人员，以下简称新增人员）新增异动时，必须按规定的表格和电子文档申报，并附上新增人员的身份证复印件；如新增人员有视同缴费年限的，还应携带新增人员档案。
保证参保人员数据项目齐备，内容准确。
二、已参保人员的关键信息审核审核的范围关键信息审核的范围为参保单位所有在职参保人员。
审核的时间信息审核工作，具体分三阶段进行安排。
第一阶段：审核2010年底以前，拟退休在职人员的信息；第二阶段：审核1995年底以前参加工作的在职人员的信息；第三阶段：审核其他参保人员的信息。
审核人数在100人以上通过预约时间上门办理；100人以下通过预约时间在省社保局办事大厅办理。
保证2010年底以前拟退休人员的关键信息审核工作在2009年6月底以前完成，6月底完成后争取开展第二、三阶段工作。
（三）审核的项目和内容审核的重点项目为参保人员个人账户的关键信息，包括姓名、性别、身份证号码、出生年月、参加工作时间、用工形式、视同缴费年限、建账日期、建账前间断工龄、个人身份、特殊工种月数、折算工龄、专业技术职务、军转干部级别、劳模级别、拟退休类别、拟退休时间（见附件）。
XX市XX县区基本医疗保险异地安置人员申请审批表
XX市XX县区基本医疗保险异地安置人员申请审批表XX省省直职工基本医疗保险异地安置人员就医须知一、登记备案1、异地工作或者居住一年以上的参保人员（下列简称异地安置人员），需要在居住地就医的，由本人提出申请，填写《XX省省直医疗保险异地安置人员备案表》并经居住地医保经办盖章后报省医保中心医疗管理科审核备案。
2、异地安置人员可在居住地选择三家基本医疗保险定点医疗机构（如当地未实行基本医疗保险管理，原则上应选择县（区）级以上医疗机构）作为住院治疗的定点医疗机构。
通过门诊慢性病鉴定的异地安置人员，应在确定的三家定点医疗机构中选择一家作为门诊慢性病诊治的定点医疗机构。
二、费用结算（一）住院结算需提供的材料1、有效收费单据（原件）；2、住院医疗费用汇总清单；3、病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、有关检查报告单复印件（需加盖就诊医疗机构印章）；4、医保手册首页复印件;5、出院证明；6、因发生急、危重疾病就近住院（非选定的三家医院）的须提供急诊证明、急诊病历资料。
单位经办人应于异地安置参保人员出院3个月内，将以上资料报送省医保中心9号窗口，过期或者资料不全的不予受理。
7、身份证原件及一份复印件8、个人申办的交通银行账号（务必为个人申办）9、填写《省医保中心异地就医报销登记表》（见附件），贴好身份证、银行卡复印件，并在委托人处签字。
（二）门诊重症慢性病结算需提供的材料1、有效收费单据（原件）；2、门诊购药处方（需注明药品单价）；3、有关检查报告单；4、医保手册。
单位经办人应于每年元月、七月将以上资料报送省医保中心慢性病管理科审核报销。
（三）异地安置人员发生的住院医疗费用与经批准的门诊慢性病医疗费用的审核结算，执行省直基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围与标准。
省医保中心自接收到单位经办人员报送的有关资料之日起十五个工作日完成审核结算工作。
（四）异地安置人员发生的门诊医疗费用，由个人现金支付,统筹基金不予支付（个人账户资金由所在单位提出申请，医保中心于每年12月份划拨给单位，单位以现金形式返给个人）。
河北省省直城镇职工医疗、生育保险政策汇编
河北省省直城镇职工医疗、生育保险政策汇编经办业务咨询电话参保登记、信息变更85518092基金征缴、现金报销85518083费用审核、生育备案85518173定点医院、药店监督85518227医保网络、信息管理85518193离休干部、医疗保障85518211IC卡挂失、查询电话85518145河北省医疗保险管理中心2012年11月河北省省直城镇职工医疗、生育保险政策汇编河北省医疗保险管理中心2012年11月目录第一部分基本政策河北省省直职工基本医疗保险实施细则河北省省直职工大病医疗保险暂行办法河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法河北省省直职工补充医疗保险暂行办法河北省劳动和社会保障厅关于调整省直职工医疗保险几项具体政策的通知冀劳社办〔2001〕98号河北省劳动和社会保障厅关于调整省直职工医疗保险几项具体政策的通知冀劳社办〔2002〕159号河北省劳动和社会保障厅关于调整省直医疗保险几项政策的通知冀劳社办〔2004〕287号河北省劳动和社会保障厅、河北省财政厅关于实施《关于调整省直七方面人员医疗保险待遇标准的意见》的通知冀劳社〔2006〕13号河北省劳动和社会保障厅、河北省财政厅关于调整省直医疗保险有关政策的意见冀劳社〔2007〕60号河北省劳动和社会保障厅、河北省财政厅关于调整省直公务员医疗补助有关政策的意见冀劳社〔2007〕61号河北省省直城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法冀劳社〔2003〕117号河北省省直企事业单位离休干部医疗费统筹管理暂行办法冀政办〔2004〕22号河北省劳动和社会保障厅、河北省财政厅关于对《河北省省直企事业单位离休干部医疗费统筹管理暂行办法》有关政策进行调整的通知冀劳社办〔2007〕3号河北省劳动和社会保障厅、河北省财政厅关于印发《河北省省直困难企事业单位缴纳离休干部医疗费统筹审核认定暂行办法》的通知冀劳社办〔2006〕27号河北省劳动和社会保障厅、河北省财政厅关于印发《河北省省直城镇职工生育保险实施细则》的通知冀劳社〔2008〕70号河北省劳动和社会保障厅、河北省财政厅关于调整省直机关和财政性资金基本保证单位中一至六级伤残军人住院定点的通知冀劳社办〔2008〕31号河北省劳动和社会保障厅关于省直医疗保险门诊白内障超声乳化手术治疗费报销有关事宜的通知冀劳社办〔2008〕74号河北省劳动和社会保障厅关于印发《省直城镇职工生育保险就医结算等有关问题》的通知冀劳社〔2009〕18号河北省人力资源和社会保障厅、河北省财政厅关于印发《关于进一步调整省直医疗保险有关政策的意见》的通知冀人社发〔2011〕6号河北省人力资源和社会保障厅关于印发《河北省省直流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）》通知冀人社发〔2011〕76号河北省人力资源和社会保障厅、河北省财政厅关于对省直企事业单位离休干部医疗费统筹管理有关政策进行调整的通知冀人社字〔2011〕313号关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知劳社险中心函〔2006〕60号财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知财社〔2002〕18号河北省医疗保险管理中心关于贯彻执行冀人社发〔2011〕6号文件有关事宜的通知冀医保〔2011〕3号第二部分业务规章河北省人力资源和社会保障厅关于印发《河北省省直城镇职工和灵活就业人员医疗、生育保险参保登记等业务经办管理办法》的通知冀人社字〔2011〕395号河北省省直城镇职工和灵活就业人员医疗保险IC卡管理暂行办法河北省省直职工医疗、生育保险现金医疗费用审核报销管理暂行办法河北省省直职工医疗保险慢性病门诊医疗管理暂行办法河北省省直医疗保险非因工意外伤害认定管理暂行办法河北省省直医疗、生育保险费征缴、拨付暂行办法省直生育保险申报备案、费用及津贴审核等相关问题非因工意外伤害资料申报、费用审核等相关问题河北省省直职工基本医疗保险实施细则冀政办〔2001〕2号2001年1月15日第一章总则第一条根据《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本实施细则。
01门诊十种特殊疾病申报流程
黑龙江省省直基本医疗保险门诊十种特殊疾病申报流程一、参保人员申报材料首先参保单位代办员先到医疗监督科登记人数。
参保人员根据门诊十种疾病的要求准备的材料为病例复印件、两张一寸相片、其他相关检查材料（脑梗、脑出血需要有CT片或核磁片、糖尿病要有化验单、冠心病心梗有心电图）等。
如同时符合多个合并症最多只能申报两种。
二、代办员材料汇总1、代办员根据将材料汇总，并严格掌握上报资格，对于没有病历人员、非门诊十种疾病病种的人员以及不符合门诊十种疾病申报标准的人员不要上报。
2、代办员将每个参保人员的申报材料分别装入档案袋。
三、医疗监督科初审1、医疗监督科对各单位上报的材料进行初审，初审通过后将全部申报材料、门诊特殊疾病审批表交给参保人员本人。
2、初审未通过的参保人员全部申报材料返还参保人员本人。
四、组织专家集中检查会诊1、初审通过人员携带病例复印件、门诊特殊疾病审批表、其他相关检查材料（脑梗、脑出血需要有CT片或核磁片、糖尿病要有化验单、冠心病心梗有心电图）到医保中心指定的医院进行检查。
不得自行选择医院体检如发现视为无效。
2、专家诊查费每人300（含常规检查），医保中心不予报销。
3、初审未通过的参保人员不准参加检查。
如果参保人员自行参加检查，后果自付。
4、检查结束后，参保人员将CT片或核磁片带回自行保管，其他所有材料交给医院，参保人员不要带走。
5、门诊十种疾病是本着自愿、额外报销减轻参保人员经济负担的原则，大家要珍惜按要求执行，因各种原因不能参加体检的参保人员，后果自付。
五、合格人员统一发给治疗本1、合格人员由医保中心统一发给门诊特殊疾病治疗本，每名参保人员交工本费4.6元，此费用医保中心不予报销，门诊特殊疾病治疗本用完后可向医保中心购买（到指定定点药店或省医保局购买）。
2、发给（取得）门诊特殊疾病治疗本（资格）的参保人员只能在省直基本医疗保险的定点医院就医、开药，或到特殊疾病、特殊治疗指定药店购药（必须在医院开方后在药店购药）治疗本3、在住院期间不准发生任何门诊十种疾病的费用。
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省直参保人员意外伤害审批表
姓 名 性 别 年 龄 类 别 在职 退休 所在科室
参保单位 身份证号码
个人申请报告（注明意外伤害发生的时间、地点、证明人和联系电话等并附急诊病历）：
签名：
年 月 日
参保单位安全保卫部门意见：
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医院医保科意见：
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年 月 日
省医保局意见：
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年 月 日