药店从业人员健康体检表
合集下载
医疗机构从业人员健康检查表
X线胸透或胸部拍片
辨色力
实验室检查
检查项目
检查结果
肝功能
谷丙转氨酶
HBsAg
HbeAg※
检查结论：
（公章）
主检医师签名：
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
※HBsAg阳性者需做HBeAg检查
各 种 检 查 单 粘 贴纸
注：此处粘贴血常规、心电图、胸透、B超检验单
医 疗 机 构 从 业 人 员
健 康 检 查 表
单 位：
姓 名：卫生局制
医疗机构从业人员健康检查表
体检日期： 年 月 日
姓名：性别：年龄：民族：
既往病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
医师签名
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□
辨色力
实验室检查
检查项目
检查结果
肝功能
谷丙转氨酶
HBsAg
HbeAg※
检查结论：
（公章）
主检医师签名：
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
※HBsAg阳性者需做HBeAg检查
各 种 检 查 单 粘 贴纸
注：此处粘贴血常规、心电图、胸透、B超检验单
医 疗 机 构 从 业 人 员
健 康 检 查 表
单 位：
姓 名：卫生局制
医疗机构从业人员健康检查表
体检日期： 年 月 日
姓名：性别：年龄：民族：
既往病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
医师签名
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□
药师执业注册健康体检表
体检医院名称:
月 日
姓名
别性
岀生日期
小二寸免冠近照体检讥
位骑缝萃
工作单位
出生地
族民
既往病史
史家族
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
泌尿生殖器
它其
内
科
压血
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
器官腹部
肝
脾
它其
X线透视胸部
医师签字：
电心图
医师签字：
氨转酶
乙肝农面抗原
化验员签字：
五
消化系统病9.其它慢性病（具体）：5•慢性肾炎
体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日
注册
机关
意见
注册机关盖早 填报日期：年 月日
注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假
2-体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
其它眼 疾
医师签字：
左
左
H-
听
力
右
疾耳
鼻及鼻窦 疾病
喉咽
它其
主检
结果
（以下部分请在符合的项目上用“农示）
结果：1、健康良好2、 般或较弱3、有慢性病
｛如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“丁”衣示）
1•心血管病6.结核病
2.脑血管病7糖尿病3.慢性呼吸系统病8神经或精神疾病4慢性
月 日
姓名
别性
岀生日期
小二寸免冠近照体检讥
位骑缝萃
工作单位
出生地
族民
既往病史
史家族
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
泌尿生殖器
它其
内
科
压血
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
器官腹部
肝
脾
它其
X线透视胸部
医师签字：
电心图
医师签字：
氨转酶
乙肝农面抗原
化验员签字：
五
消化系统病9.其它慢性病（具体）：5•慢性肾炎
体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日
注册
机关
意见
注册机关盖早 填报日期：年 月日
注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假
2-体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
其它眼 疾
医师签字：
左
左
H-
听
力
右
疾耳
鼻及鼻窦 疾病
喉咽
它其
主检
结果
（以下部分请在符合的项目上用“农示）
结果：1、健康良好2、 般或较弱3、有慢性病
｛如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“丁”衣示）
1•心血管病6.结核病
2.脑血管病7糖尿病3.慢性呼吸系统病8神经或精神疾病4慢性
执业药师注册健康体检表
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉பைடு நூலகம்
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
医师意见：
签名：
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉பைடு நூலகம்
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
医师意见：
签名：
药师执业注册健康体检表下载完整版
药师执业注册健康体检表下载
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检结果ຫໍສະໝຸດ （以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检结果ຫໍສະໝຸດ （以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
执业药师注册健康体检表
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心 电 图
医师签名：
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
执业药师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心 电 图
医师签名：
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
执业药师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
药师执业注册健康体检表
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 检
7、神经或精神疾病 8、糖尿病
6、结核病 9、其它：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 结
果 体检医院盖章
医师签名：
体检日期： 填表日期：
年月日 年月日
执 业 机 构 意 见 负责人签名：
执业机构盖章
填表日期：
年Hale Waihona Puke 月日精美文档2
精美文档
3
尿常规
血型
医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
体
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
甘肃省药师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
裸眼视力
矫正视力 左
右
眼
眼疾
色觉
听力
耳 疾左
右
耳 鼻及鼻窦 鼻 喉嗅 觉
咽
喉
粘膜
口 腔
牙及牙龈
舌
呼吸
次/分 脉搏
血压
/
发育及营养
神经及精神
内 肺及呼吸道 科 心脏及血管
肝、脾、双 肾
腹部包块
其他
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检医院
公章)
医师意见:
执业药师注册健康体检表
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
?医师签名：?????????????????????体检日期：???????年?????月??????日
?????????????????????????????????填报日期：???????年?????月?
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
?④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
??????????1、心血管病???????????2、脑血管病??????3、慢性呼吸系统病
??????????4、慢性消化系统病?????5、慢性肾炎??????6、结核病
??????????7、神经或精神疾病?????8、糖尿病????????9、其他：
年月日加盖体检医院公章性别出生日期近期二寸免冠正面半身民族婚否彩色照片千克裸眼视力矫正视力眼身高皮肤外科脊柱肛门其他辅助检查结果胸片心电图肝功能血常规尿常规头颈厘米体重淋巴结甲状腺四肢生殖器血型千克医师意见
体检医院盖章
?医师签名：?????????????????????体检日期：???????年?????月??????日
?????????????????????????????????填报日期：???????年?????月?
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
?④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
??????????1、心血管病???????????2、脑血管病??????3、慢性呼吸系统病
??????????4、慢性消化系统病?????5、慢性肾炎??????6、结核病
??????????7、神经或精神疾病?????8、糖尿病????????9、其他：
年月日加盖体检医院公章性别出生日期近期二寸免冠正面半身民族婚否彩色照片千克裸眼视力矫正视力眼身高皮肤外科脊柱肛门其他辅助检查结果胸片心电图肝功能血常规尿常规头颈厘米体重淋巴结甲状腺四肢生殖器血型千克医师意见
从业人员健康检查表
肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时手癣指甲癣手部湿疹屑或鳞屑病渗出性皮肤病检查项目检查结果检查师签名大便培养痢病杆菌伤寒或副伤寒谷丙转氨酶hbsaghbeag其它卫生监督机构意见
像
片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：□全民□集体□三资□个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
主检医师签名：
（公章）
年月日
卫生监督机构意见:
（公章）
年月日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
工种：工龄：
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检查结论:
像
片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：□全民□集体□三资□个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
主检医师签名：
（公章）
年月日
卫生监督机构意见:
（公章）
年月日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
工种：工龄：
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检查结论:
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期： 年月日
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体Байду номын сангаас
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
姓 名
性 别
出生日期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期： 年月日
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体Байду номын сангаас
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
姓 名
性 别
出生日期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体