SOAP病历

主诉、病史（S）：

头痛、头晕1月余。

饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸。

父亲65岁死于脑中风。

查体、辅助检查（O）：

面红体胖，性格开朗。

血压180/110mmHg，HR96次/分。

眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。

诊断、评价（A）：

根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）

处理计划（P）：

诊断计划：1、心电图检查、X线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。

治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d；3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维；4、控制饮；5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指导；3、自我保健知识指导；4、病人家属的教育。

主诉、病史（S）：

劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状。

既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在120~126/74~80mmHg之间。

查体、辅助检查（O）：

BP126/70mmHg，P80次／分，R18次／分，T.37.1℃，体重50Kg。

神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

诊断、评价（A）：

根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。

应给予抗感染、清咽、对症治疗。血压控制良好。

处理计划（P）：

治疗计划：1.阿莫西林胶囊0.5粒，TID，口服；2.清咽颗粒5g，TID，冲服3.西瓜霜含片2片，QID，含服。

健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水；2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3.按医嘱服药，观察病情变化。

主诉、病史（S）：

间断头晕、头痛十余年，加重两天。

患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg，期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。

既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。

查体、辅助检查（O）：

BP165/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T 36.9℃，体重51Kg。

神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。

实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。

心电图：异常T波。

诊断、评价（A）：

根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病2级（中危）2.高脂血症。

患者病史较长，血压尚未达到理想范围。

处理计划（P）：

诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；2.三个月后复查血脂。

治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。贝那普利片5mg，口服，QD；硝苯地平缓释片10mg，口服，BID；非洛贝特胶囊200mg，口服，QN。

健康教育计划：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。

主诉、病史（S）：

间断头痛2个月，加重伴头晕2天。

近2个月，患者间断夜间睡眠不好后，出现轻度头部胀痛，枕部明显，无放射痛，休息或服用止痛药后可好转，每次持续约3~4小时，不影响日常生活。无发热、鼻塞，不伴视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力。头痛与体位变化无关，每月出现2~3次。1天前，与家人争执后再次出现类似头痛症状，程度较前稍重，伴头晕，无视物旋转。

3年前体检时发现患高血压，血压最高达160/110 mmHg。当时无不适，确诊后服用缓释硝苯地平片，血压恢复正常。2个月后，因服药后出现双下肢水肿而自行停药。无糖尿病、冠心病病史。目前未服用任何药物。夜间有打鼾现象。

吸烟40年，15~20支/天，不饮酒；平素喜食咸菜；不喜运动。

父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感染；妻女体健。

查体、辅助检查（O）：

体温36.4 ℃，脉搏76 次/分，血压170/100 mmHg。

腹型肥胖，神志清楚，精神可，情绪稍紧张。视野粗测无异常，眼球无压痛；鼻窦无压痛；无颈抵抗；左侧锁骨下可闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，心律齐；腹部查体未见异常，脐周未闻及血管杂音；病理征（-）。

血常规未见异常；尿常规示，pH 5.5，蛋白弱阳性，未见红细胞及白细胞；肝功能正常，肌酐（Scr）76 μmol/L；眼底照相检查示，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。

诊断、评价（A）：

综上所述，该患者初步诊断为：高血压性头痛；原发性高血压2级（极高危）。

因患者肥胖，且常年大量吸烟，存在动脉粥样硬化的高危因素。查体时，发现锁骨下血管杂音，提示动脉狭窄的可能，应除外肾动脉狭窄导致的继发性高血压或使原有高血压加重的可能性。对于患者夜间打鼾的情况，医生应明确患者有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

处理计划（P）：

诊断计划：1.排除继发性高血压采用肾动脉超声检查，必要时可采用肾动脉造影检查；

2.评价高血压靶器官损害采用心电图、胸片检查，必要时可采用超声心动图，此外还须检查尿微量白蛋白、肾功能、经颅超声多普勒、颈动脉及锁骨下动脉超声。

3.筛查与肥胖相关的代谢综合征采用血糖、血脂、尿酸测定。

治疗计划：1.生活方式干预干预措施包括：①控制体重；②低盐、低脂饮食；③戒酒；④保持良好的心境。2.口服降血压药物给予硝苯地平缓释片30 mg，qd＋缬沙坦80 mg，qd。同时，密切观察患者头痛缓解的情况。在2~4周内将其血压降至160/90 mmHg左右即可。2周后须复查血压、血电解质及肾功能。若血压控制不佳，须密切随访。

健康教育计划：①进行高血压知识的指导及高血压危险因素的评价。②生活方式和行为指导。③自我保健知识指导。④患者家属教育。⑤告知患者出现剧烈头痛或血压＞180/110 mmHg时须去专科医院就诊。