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高脂血症soap病历

高脂血症soap病历姓名：李某某性别：男年龄：67岁职业：退休工人就诊日期：2019年11月11日主观资料(S)：主诉：反复阵发性头晕15年，再发1周。

现病史：患者15年前无明显诱因出现头晕，伴有轻微恶心，无呕吐，无明显的胸闷气短，无四肢运动障碍，无肌无力，无阵发性心悸、大汗、面色苍白，无向心性肥胖、皮肤紫纹及毛发增多等，为此患者于社区门诊测血压高达180/90mmHg，随即转至上级医院(新医大五附院)住院治疗，完善动态心电图动态血压、肾上腺CT、双肾血管等相关检查后，明确诊断为“高血压病”，此后开始规律服用降压药物“苯磺酸氨氯地平片5mg/日”，血压水平逐渐降至140/90mmHg以下，头晕症状明显好转。

病程中患者多次因漏服降压药物血压出现波动，血压水平一旦高于150/80mmHg即可出现头晕症状。

1周前患者再次出现头晕不适，监测血压波动明显，最高时可达170/95mmHg，服用降压药物后头晕症状略患者，为此就诊于社区门诊。

病程中患者无黑朦、晕厥，无偏瘫失语，无视物模糊、意识障碍、肢体活动障碍等情况。

近期患者精神尚可，饮食正常，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往“高脂血症”病史1年余。

否认冠心病、慢性肾炎等疾病；否认结核、肝炎等传染病：无外伤手术史；无药物过敏史；预防接种与同龄人同时接种。

个人史：生于原籍，在原籍长大，成年后进疆定居。

吸烟史30年，每日10支左右，无饮酒嗜好。

婚姻史：育1子1女，身体体健。

配偶健康情况良好。

家族史：父母已故(母亲生前患有“糖尿病”，父亲患病情况不详)，兄妹两人体健，家族中无传染病及遗传病史。

生活方式、心理、生活因素：家庭条件良好，夫妻关系和睦。

无焦虑、抑郁等不良情绪。

饮食规律，每日主食约350克左右，喜食肉类，食盐摄入量约15g 左右，规律运动，每周6次，每次步行时间约40-60分钟。

客观检查(0)：体格检查：T：36.8℃P：78次/分R：22次/分BP：120/70mmHg身高：172cm体重：80kgBM：2704Kg/m正常面容。

(完整word版)SOAP病历

SOAP病历姓名：马志林性别：男年龄：54岁家庭住址：四川省成都市武侯区九如村街主诉、病史（S）：反复头晕、头痛5+年，加重5天患者5+年前诊断高血压病，症状为反复头晕、头痛，自测血压波动在150-160/90-100mmHg，5年前就诊于当地社区医院，予以间断口服“复方降压片”（具体剂量不详）控制血压，自述血压控制较差。

无胸痛、晕厥、肢体麻痹无力等症状。

近5天由于情绪激动及焦虑，导致睡眠不佳，上述症状加重，遂就诊于我卫生中心。

既往史无特殊，否认冠心病、糖尿病、结核、乙肝等，吸烟20+年，10支/日，未戒烟。

查体、辅助检查（O）：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：155/80mmHg，体重51kg。

神清，一般情况良好。

双肺呼吸音清，心音有力，率齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及血管杂音。

实验室检查结果：总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋白91mg/d，甘油三酯304mg/d，肌酐1.01mg/d，尿素氮16.5mg/dl。

心电图：异常T波。

诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压，可以诊断为高血压病，又经过系统查体病结合实验室指标，基本可以排除继发性高血压的可能，故诊断为：1、高血压1级中危组2、高血脂患者病史较长，血压尚未达到理想范围。

处理计划（P）：诊断计划：1、查血糖、肝肾功、眼底2、三个月后复查血脂治疗计划：规律锻炼、戒烟、饮食控制、药物降压、降脂治疗。

贝那普利5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每天1次健康指导：1、每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2、低盐、低脂饮食；3、精神放松、保持愉快心情；4、选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5、按时按量服药。

《SOAP病历模板》word版参考模板

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围：
cm
体温：℃血压： / mmHg 脉搏：/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

精神科soap病历范文

精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。

患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。

他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。

# （二）现病史。

1. 症状表现。

小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。

每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。

对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。

他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。

晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。

好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。

2. 发病时间与诱因。

这种情况大概从三个月前开始的。

他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。

他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。

3. 既往治疗情况。

小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。

# （三）既往史。

1. 身体方面。

小时候得过肺炎，不过早就治好了。

没有其他重大疾病史。

2. 精神方面。

没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。

# （四）个人史。

1. 成长发育。

小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。

2. 社会经历。

大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。

他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。

# （五）心理社会因素。

1. 工作压力。

前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。

他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。

SOAP病历

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
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家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围：cm
体温：℃血压： / mmHg 脉搏：/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

全科医学科 soap病历模板小儿肺炎病例

2020.10.17 大桥社区卫生服务中心患儿，赵X ，女性，7岁，汉族门诊号：200001232XXX主观资料（S）主诉：咳嗽伴发热6天现病史：患儿6天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，咳时喉中有痰响，不易咳出。

次日出现发热，体温最高39.7°C，无寒战、抽搐及意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困难，无咳血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断“支气管炎”给予输注“头孢西丁、痰热清”治疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。

故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，病程中患儿精神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无变化。

既往史：既往体健；否认食物、药物过敏史，否认外伤、输血、手术史家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。

个人史：出生史：G1P1,胎龄39+1周Apgar评分第一分和第五分钟分别为9分，10分，出生体重3450g，无窒息、产伤；喂养史：开奶时间：出生后第2天，混合喂养，按规定时间添加辅食。

生活习惯：平时饮食运动正常，心理、神经发育正常。

客观资料（O）查体：T：37.1°C，HR：120次/分，R:30次/分体重32KG,身高100cm，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及吸气性“三凹征”，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。

颈软，无抵抗，唇无发绀，咽部充血明显，未见疱疹，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。

心侓齐，心音有力，心前区未及杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：胸片：左下肺炎血常规：WBC12.09x109/L、N53.64评价（A）诊断：支气管肺炎；鉴别诊断：急性支气管炎：支气管哮喘: 肺结核：支气管异物现在存在健康问题：（1）危险因素：患者年龄小，免疫力较低。

可利用资源：父母收入稳定，家庭关系和睦。

计划（P）1.检查计划：完善病原学检查，痰培养；心电图等，定期复查感染指标，胸片等观察病情变化。

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全科医疗健康档案（SOAP病历）
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现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
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处理计划（P）：
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治疗计划：
病人教育计划：。

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主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
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生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
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