中医执业医师各科复习资料

西医诊断学

第一单元症状学

热型

1、稽留热：体温持续于39－40以上，24小时波动范围＜1

见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒

2、弛张热：体温在39以上，24小时温差＞2度。

见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症

3、间歇热：高热期与无热期交替出现。

见于疟疾，急性肾盂肾炎

4、回归热：体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常

见于回归热，霍奇金病，周期热

5、波状热：体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常

见于布鲁菌病

6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎

第三单元检体诊断

1、伤寒可见面容为：无欲貌

2、核黄素缺乏可见：地图舌

3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全

4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。

5、肺实变最早出现的体征：支气管语音

6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音

7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。

8、心脏的绝对浊音界是：右心室

9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。

10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位

11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失

12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速

13、肺动脉高压：第二心音分裂多见

14、左心功能不全：舒张期奔马律多见

15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早

16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率

17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂

18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂

19、右心功能不全可出现：点头运动

20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音

心脏：

周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等

1、二尖瓣狭窄：

二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤；

心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形；

心尖部S1亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进；

2、二尖瓣关闭不全：

心尖搏动向左下移位，常呈抬举性；

心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。

3、主动脉瓣狭窄：

心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤；

心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增－递减型收缩期杂音，向颈部传导。

4、主动脉瓣关闭不全：

颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征；

有水冲脉；心腰明显呈靴形；

心尖部S1减弱，A2减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。

第四单元实验室诊断

一、血常规

（一）红细胞与血红蛋白

1、减少――贫血

2、绝对性增多――真性红细胞增多症

（二）白细胞

中性粒0.5－0.7；嗜酸粒0.005－0.05；嗜碱粒0－0.1；

淋巴0.2－0.4；单核0.03－0.08

1、中性粒

（1）增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒（酮症酸中毒），类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。

异常增生性粒细胞增多――多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。

（2）减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病；X线及放射性核等；自身免疫性疾病（红斑疮）；脾亢（肝硬化、班替综合征）。

（3）核象：

核左移――感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤

核右移（常伴白细胞减少）――骨骼造血功能减退或缺乏造血物质（巨幼贫，恶性贫血）2、嗜酸粒

（1）增多：变态反应性疾病（支气管哮喘、药物过敏、皮肤病）

寄生虫病；

血液病（慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病）

（2）减少：伤寒、副伤寒、应激状态

3、嗜碱粒

增多：慢性粒细胞白血病

4、淋巴细胞

（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，风疹，水痘，流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症）；杆菌感染（结核，百日咳）

某些血液病

急性传染病的恢复期

（2）减少：应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病

5、单核细胞

增多：生理性；

某些感染（感染性心内膜炎，活动性结核病，疟疾及急性感染的恢复期）；

某些血液病（单核细胞白血病）

（三）网织红细胞

成人：0.005－0.015，绝对值24－84；新生儿：0.03－0.06

1、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛（溶血性贫血，急性失血性贫血）

2、减少：表示骨髓造血功能减低（再障贫，白血病）

意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。

（四）红细胞沉降率（血沉）

1、生理性加快：妇女月经期，妊娠，老年人

2、病理性加快：

（1）各种炎症（细菌性急性炎症，风湿热，结核病活动）

（2）损伤及坏死，心梗

（3）恶性肿瘤

（4）各种原因导致的高球蛋白血症（多发性骨髓瘤，感染性心内膜炎，系统性红斑狼疮，肾炎，肝硬化）

（5）贫血

二、骨髓检查

判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞/有核细胞

血涂片发现大量原始细胞，提示：急性白血病

骨髓增生程度低下的疾病：再障贫（外周血涂片幼稚细胞）

三、血小板

1、减少：再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢

2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。

原发性：真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病

四、肝脏病检查

（一）胆红素

血清尿液粪便

总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色粪胆原

溶血性黄疸↑↑↑↑轻度↑或正常强+ －加深增加

阻塞性黄疸↑↑轻度↑或正常↑↑－+ 变浅或灰白色↓或消失

肝细胞性黄疸↑↑↑↑+或－+ 变浅或正常↓或正常

（二）血清酶

1、转氨酶ALT是反映肝的最敏感指标

（1）肝病：

急性病毒性肝炎：ALT与AST均↑↑，以ALT升高明显

慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常

肝硬化（终末期）：正常或降低

肝内外胆法淤积：正常或轻度上升

（2）心梗：6－8小时AST增高

2、碱性磷酸酶（ALP）

增高：胆道阻塞

急慢性肝炎

肝胆系统以外疾病（纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤）3、Υ-谷氨酰转移酶（Υ-GT）

增高：肝癌；胆道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）

4、乳酸脱氢酶（LDH）

增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，转移性肝癌）

急性心梗；

溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病

五、肾功能

（一）肾小球功能

1、血清尿素氮（BUN） 3.2－7.1mmol/l

意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标

2、血肌酐（Cr）88－177

意义：反映肾小球的滤过功能。

3、内生肌酐清除率（Ccr）80－120

意义：判断肾小球损害的敏感指标。

（二）肾小管功能

1、浓缩稀释试验――主要是测定远端肾单位功能。

反映肾功能受损程度的指标――低比重尿

2、血浆二氧化碳结合力22－31

降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒

增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒

六、生化检查

血清总胆固醇（TC） 2.9－6.0

血清甘油三酯（TG）男0.44－1.76；女0.39－1.49

血钾 3.5－5.1

血钠136－146

血氯98－106

血钙 2.25－2.75

七、免疫学检查

（一）免疫球蛋白

IgM单独明显增高――巨球蛋白血症

（二）补体C3

增高：各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤（肝癌）

减低――可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据

（三）感染免疫检测

1、抗链O（ASO）

增高：提示曾有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指标

2、伤寒与副伤寒检查

早期诊断――酶联免疫吸附试验

（四）自身抗体检测类风湿固子（RF）检查

――可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价

（五）肿瘤标志物检测

1、血清甲胎蛋白（AFP）测定

（1）原发性肝癌――AFP是诊断肝癌最特异的标志物

（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见AFP增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。

（3）妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形

2、癌胚抗原（CEA）

（1）消化器官癌症的诊断

（2）鉴别原发性和转移性肝癌转移性升高

八、尿液检查

（一）颜色和透明度

1、血尿――泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病

2、血红蛋白尿（酱油色）――蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾

3、深黄色（胆红素尿）――肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸

4、乳糜尿（乳白色）――丝虫病

5、脓尿和菌尿――泌尿系感染（肾盂肾炎、膀胱炎）

6、盐类结晶尿

（二）比重――取决于肾小管的浓缩稀释功能

增高――急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水

减低――尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病

固定（等张尿）－肾实质严重损害

（三）蛋白尿

肾脏疾病，继发性肾损害（糖尿病肾病，狼疮肾）；肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全）

（四）管型

1、透明管型――肾实质病

2、细胞管型

红细胞管型――肾小球疾病

白细胞管型――肾实质有活动性感染（肾盂肾炎、间质性肾炎）

肾小管上皮细胞管型――肾小管有病变。

3、颗粒管型――慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤

4、脂肪管型――肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病

5、蜡样管型――慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变

九、粪便

水样或粥样稀便――感染性或非感染性腹泻

米泔样便――霍乱

鲜血便――肠道下段出血（痔疮，肛裂）

柏油样便――上消化道出血

灰白色便――阻塞性黄疸

细条状便――直肠癌

绿色粪便――消化不良

十、痰液

红色或红棕色――肺结核，支氯管扩张，肺癌

粉红色泡沫痰――急性肺水肿

铁锈色痰――肺炎链球菌肺炎，肺梗死

棕褐色痰――肺阿米巴脓肿

黄色脓性痰――呼吸系统有化脓性感染

黑色痰――矽肺

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第五单元心电图诊断

一、常规导联

aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室

V1、V2反映右心室的电位变化

V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化

V5、V6反映左心室的电位变化

二、正常心电图

正常心电轴:0－+90之间

心电轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大

心电轴显蓍右偏：右室肥大，左束支后分支传导阻滞

电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大

电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞

三、心房肥大

（一）右心房肥大

1、P波高尖，电压＞0.25mV，在II、III、aVF导联最突出

2、V1导联上，P波前部高尖

（二）左心房肥大

1、P波增宽＞0.11s，常呈前低后高的双峰型（I、II、aVL）

2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽

（三）双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的P波

四、心室肥大

（一）左室肥大

1、左室电压增高：RV5＞2.5或RV5+SV1＞3.5（女）－4.0（男）

2、心电轴左偏

3、QRS波群时间延长：达0.1－0.11s

4、在以R波这主的导联中，ST段下移＞0.05，T波低平、双向或倒置（二）右室肥大

1、QRS波群电压改变：RV1＞1.0，RV1+SV5＞1.2，RaVR＞0.5

2、QRS波群形态改变

3、心电轴右偏

4、QRS波群时间并不延长

5、V1或V3R等右胸导联S－T段下移＞0.05，T波低平、双向或倒置

五、心梗

1、缺血型T波改变：两支对称的尖深倒置T波

2、损伤型ST段移位：S－T段抬高

3、坏死型Q波改变

六、心绞痛

1、典型：S－T段水平型或下垂型压低＞0.1，T波倒置低平或双向

2、变异型：S－T段抬高，常伴T波高耸，对导联同表现为S－T段压低

七、慢性冠状动脉供血不足

1、S－T段压低（除aVR导联）：水平型、下垂型ST段下移

2、T波改变：低平、双向或倒置

八、心律失常

（一）早搏

1、室早：提早出现的QRS－T波群，宽大畸形；T波与QRS波群主波方向相反；有完全性代偿间歇

2、房早：提早出现的房性P’波，形态与P波不同；P’－R新时期＞0.12；房性P波后有正常形态的QRS；房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。

3、交界性早搏：提早出现的QRS，形态基本正常；其前或后可有逆行P’波；常有完全性代偿间歇。

（二）异位性心动过速

1、阵发性室上性心速：频率快，节律规则

2、室性心速：R－R相等，室律可略有不齐；QRS波畸形、增宽，时间延长，T波方向与QRS主波方向相反；P与QRS无固定关系

（三）房颤

1、P波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异f波；

2、R－R间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则；

3、QRS形态一般与正常窦性相同。

（四）室扑：一过性。QRS－T波消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。（五）室颤：QRS－T波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。（六）房室传导阻滞

1、I度房室传导阻滞

窦性P波之后均伴随QRS波

P－R新时期延长＞0.21（老年人＞0.22）

2、II度房室传导阻滞

II度I型：P波规律出现；P－R间期呈进行性延长

II度II型：P波规律出现；QRS波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。

3、III度房室传导阻滞

P波与QRS波无固定关系，P－P与R－R间距各有其固定的规律性

心房率＞心室率，即P波频率高于QRS波频率

QRS波形态正常或宽大畸形。

第六单元影像诊断

一、基础：X线摄影检查主要应用：X线的感光效应

X线透视检查主要应用：X线的荧光效应

二、肺与纵隔

胸部肿块的平片检查方法：胸部正侧位片

正常胸膜X线表现：不显影

肺纹理主要成分：肺动脉和肺静脉分支

肺门阴影的主要组成部分：肺动脉、肺静脉和支气管

1、慢性支气管炎：肺纹理增多增粗、扭曲，有时可见肺间质纤维化的网状阴影。常见并发症：肺气肿

2、支气管扩张――用支气管造影可确定其类型和部位。

3、肺炎

（1）大叶性肺炎：典型X线表现是在实变期。

（2）支气管肺炎：（渗出）两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。

（3）间质性肺炎：以中下肺野肺纹理增粗模糊

4、肺结核

（1）原发型（I型）：原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征早期为渗出性病变。

（2）血行播散型（II型）：

急性粟粒型：两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清楚。

亚急性或慢性血行播散型：病灶数目较多，大小不等，新旧不一。

（3）浸润型：病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。

（4）胸膜炎

干性结胸：无异常表现或有膈肌运动受限

渗出性结胸：多为一侧

5、原发性支气管肺癌

X线：在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。

CT：中央型：支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔；纵隔淋巴结转移。（最早出现的征象――肺门阴影增浓）

周围型：肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。（肿瘤发生在肺段以下细支气管）三、心脏与大血管

（一）基础

观察主动脉全貌的位置：左前斜位。

心包积液的最佳投照位置：心脏立、卧位像

肺门截断征见于――肺动脉高压

在正常胸部正位片上

组成老年人右心缘上部的是：升主动脉

组成青年儿童右心缘上部的是：上腔静脉

在后前位片上右心缘的下部是：右心房

在心脏左前斜位片上右心缘的下部是：右心室

（二）病变

1、左室增大：

左心室段延长、圆隆并向左扩展；

左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏后下缘明显凸出；

左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。

2、右室增大：

心脏呈二尖瓣型；

心腰变为平直或膨起；

右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄。

3、左心房增大：食管受压向后移位；

心右缘双弧影，心底部双心房影；

心左缘可见左心耳突出。

早期增大的观察位置：右前斜位像

左前斜位：心后缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分*角度增大。

4、缩窄型心包炎：心包钙化

四、消化系统

（一）基础

食管静脉曲张最常用的X线方法：食管吞钡造影

口服胆囊造影的造影剂：碘番酸

静脉胆道造影的造影剂：30%或50%胆影葡胺

消化道X线诊断目前常用的最佳方法：钡剂双重对比造影

（二）疾病

1、食管癌：粘膜皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像；管腔狭窄；月初八内充盈缺损。

2、胃溃疡：龛影，多见于胃小弯、胃窦部。

3、十二指肠溃疡：多见于球部；激惹征

4、胃癌：充盈缺损；龛影。好发于胃窦部幽门前区。

5、溃疡性结肠炎：多见于远侧结肠（如直肠和乙状结肠）结肠有痉挛，可见向心性狭窄，肠袋变浅，肠壁见小毛刺状凸出龛影。

6、结肠癌：结肠局限性不规则充盈缺损，结肠袋消失，管腔变窄，与正常肠壁分界清楚。好发于直肠和乙状结肠。

五、泌尿系统

（一）基础

观察肾的分泌排泄功能的检查：静脉肾盂造影

静脉肾盂造影合用的造影剂：60%或76%的泛影葡胺

泌尿系统结石首选的检查：腹平片

（二）疾病

1、慢性肾盂肾炎：肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾。

2、肾癌：肾轮廓局限性外突。

3、肾结核：自截肾

六、骨与关节

X线平片不能显示正常骨骼的：骨膜

X线透视仅用于：骨髓炎

小儿骨骼的X线特征：骨端

Colle’s骨折是指：桡骨远端骨折

退行性骨关节病早期病变在：关节软骨

骨肉瘤好发于：长骨干骺端

骨巨细胞瘤好发于：长骨骨端

骨软骨瘤好发于：长骨干骺端

掌骨趾骨骨折需拍：正斜位片

类风湿性关节炎周围型需拍：双手正位片包括腕关节

（一）关节病变的基本X线表现：关节肿胀，关节破坏，关节退行性变，关节骨性强直及关节脱位。

（二）疾病

1、骨质疏松：骨质密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，网状结构空隙增大，骨皮质变薄。

2、骨质软化：骨密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，长骨弯曲变形

3、骨质破坏：局部骨密度减低。发生在骨松质时，骨小梁模糊和消失；发生在骨皮质时，骨皮质缺损或完全消失。

4、脊椎结核：椎旁冷脓肿

5、急性化脓性骨髓炎：出现在发病2周后。骨质破坏。病变区骨膜反应重

6、骨肉瘤：多见于长骨的干骺端。有瘤骨形成。表现疼痛肿块。

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传染病学

第一单元总论

一、感染过程

传染过程的三因素：病原体、人体、外环境

感染后表现：

病原体被清除

隐性感染：感染病原体后不出现临床表现，但产生了特异性免疫。――最常见

显性感染――最易识别

病原携带状态――重要的传染源

潜伏性感染：人体与病原体处于相持状态，不出现临床症状，不排出病原体。

二、病原体的作用

发病的两个因素：病原体的致病能力和机体的免疫功能

三、感染过程的免疫应答

1、非特异性免疫：天然屏障，吞噬作用，体液因子

2、特异性免疫：细胞免疫；体液免疫；变态反应

四、流行过程的三环节：传染源；传播途径；人群易患性

五、传染病的特征

1、基本特征：病原体；传染性；流行病学特征；感染后免疫

2、临床特征分期：

潜伏期；前驱期；症状明显期；恢复期；复发与再燃；后遗症

潜伏期是确定检疫期的重要依据及诊断的参考。

3、发疹性传染病按皮疹出现先后次序排列：

水痘，猩红热，天花，麻疹，斑疹伤寒，伤寒

六、传染病的预防

传染病分类：甲类2种，乙类25种，丙类10种

第二单元病毒性肝炎

一、病原学

1、甲肝（HA V）：属小RNA病毒秤嗜肝病毒

2、乙肝（HBV）：属嗜肝DNA病毒

3、丙肝（HCV）：单链RNA病毒

4、丁肝（HDV）：缺陷的单链RNA病毒

5、戊肝（HEV）：属杯状病毒

二、流行性

1、甲、戊型

传播途径：粪－口

传染源：主要是急性期和亚临床感染者。发病前2周至发病后2－3周内有传染性。以发病前后各1周的传染性最强。

2、乙、丙、丁型：

传播途径：输血；母婴；密切接触；性接触

传染源：急、慢性患者及病毒携带者

三、发病机制及病理

1、发病机制

甲肝――表现为肝细胞坏死和肝组织炎症反应。

乙肝――以细胞免疫为主

2、病理

（1）急性肝炎：肝细胞变性坏死，气球样变。

（2）慢性肝炎：炎症、坏死及纤维化

（3）重型病毒性肝炎：

急性重型肝炎：肝体积明显缩小，边缘薄质软，包膜皱缩

亚急性重型肝炎：肝质稍硬，表面和切面见再生结节。

慢性重型肝炎：大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死。

出血倾向最主要的原因：凝血因子合成障碍。

（4）淤胆型肝炎：伴明显的肝内淤胆。小胆管周围有炎性细胞浸润

四、病原学检查

1、HBV现症感染者传染性强的指标：HBeAg

2、对病毒性肝炎的临床分型最有意义的依据是：肝穿刺活检

3、诊断重型病毒性肝炎最有意义的指标：凝血酶原活动度↓↓

第三单元流行性出血热

一、病原学：病毒感染（布尼亚病毒），为RNA病毒。

二、流行病学

1、主要传染源：大林姬鼠是林区出血热的主要传染源

褐家鼠是城市型或家鼠型出血热的传染源

2、传播途径：接触传播，呼吸道，消化道，虫媒，垂直

3、流行性：有季节性和周期性。以青壮年为主。

三、发病机制和病理

1、病机：

出血原因：发热期血管壁受损，血小板减少，休克期发生DIC致消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成

肾损害原因：肾小球滤过率下降和缺血性肾小管变性、坏死。

低血压的主要原因：小血管通透性增加，大量血浆外渗。

2、病理：小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管腔内微血栓形成，周围组织水肿和出血。

四、临床表现

特征：发热、出血、低血压、肾损害

分期：

1、发热期：弛张热及稽留热。三痛症（头痛、腰痛、眼眶痛）；三红征（颜面、颈、上胸潮红）

为全身感染中毒症状及小血管中毒性损害的表现。

2、低血压休克期：热通病情反而加重

主要为中毒性内失血浆性低血容量性休克的表现

3、少尿期：常有低血压。伴高血容量综合征。出血倾向加重

4、多尿期：日尿量＞2000ml可发生电解紊乱（低钾低钠）及继发感染、休克

5、恢复期：尿量降至2000ml，血尿素氮、肝酐降至正常

五、检查：

外周血早期出现异型淋巴细胞，血小板减少，尿蛋白于短期内急剧增加，如见膜状物及包涵体可明确诊断。

血清特异性抗体IgM阳性

血或尿标本病毒抗原或病毒RNA阳性

第四单元艾滋病

一、病原学：人类免疫缺陷病毒（HIV），为RNA病毒。

二、流行病学

1、传染源：艾滋病患者和无症状HIV感染者

2、传播途径：性传播，血液，母婴

三、病理：

1、淋巴、造血组织和神经系统的原发病变，是病毒直接引起的

2、免疫功能障碍引起的机会感染和恶性肿瘤

最常见的恶性肿瘤――卡波济肉瘤

机会感染――卡氏肺囊虫肺炎多见

四、分期：

急性感染期；无症状感染期；艾滋病前期；典型艾滋病期

五、检查：抗－HIV阳性，CD4总数＜0.2或（0.2－0.5）

六、治疗：

主要是抗病毒

抗病毒指征：CD4+＜0.35

或HIV－RNA水平＞5000拷贝

或CD4+下降速率＞每年0.08

第五单元传染性非典型肺炎

一、病原学

SARS冠状病毒（SARS－CoV），为有包膜的RNA病毒

室温：尿中存活10天，痰及粪便5天，血液15天，物体表面2－3天

二、流行病学

1、传染原：SARS患者

2、传播途径：呼吸道和消化道

3、易感人群青壮年为主，儿童发病率低于成人。

三、病理：主要累及肺和免疫器官（如脾和淋巴结）

肺：不同程度的肺实变和肺泡损伤

主要病理特点：透明膜形成，肺间质淋巴细胞浸润，肺泡腔中肺细胞脱屑性改变。

四、临床表现

起病急，以发热为首发和主要症状。无上呼吸道卡他症状。

分期：早期，进展期，恢复期

五、检查：

血象正常或降低。淋巴细胞减少＜0.9

CD3、CD4、CD8明显降低

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第六单元流行性脑脊髓膜炎

一、病原学

由脑膜炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎

脑膜炎球菌属奈瑟菌，革兰染色阴性。

病菌在体外能形成自溶酶

我国以A群为流行菌株

二、流行病学

1、传染源：带菌者和患者

2、传播途径：飞沫

3、流行特征：冬春季多。发生于15岁以下的儿童。

三、病机和病理

1、病机：

抗荚膜多糖抗体是主要的杀菌抗体，有群特异性。

引起脑膜炎和暴发性脑膜炎的物质主要是：内毒素

皮肤粘膜瘀点瘀斑：是细菌系列和裂解后释放内毒素引起

2、病理：血管内皮损害，小血管和毛细血管内皮肿胀、坏死和出血，中性粒细胞浸润，有的血管内血栓形成。

病变以软脑膜为主。

四、表现

（一）普通型

1、上呼吸道感染期；

2、败血症期：皮肢粘膜瘀点瘀斑，早现于眼结膜和口腔粘膜。

3、脑膜炎期：颅内压增高。脑膜刺激征阳性。

（二）暴发型――多见于儿童

高热、瘀斑、休克、呼衰

1、败血症休克型：高热，瘀点瘀斑，脑膜刺激征缺如。

脑脊液清亮，细胞数正常或增加。血培养+

2、脑膜脑炎型：中毒症状+精神症状+昏迷

3、混合型

五、诊断：

突起高热，头痛，呕吐，皮肤粘膜瘀点或瘀斑，脑膜刺激征（+）

血WBC升高，脑脊液呈化脓性改变。

特异性荚膜抗原+脑脊液涂片镜检

六、治疗：

1、普通型：首选――青霉素

2、暴发型：大剂量青霉素钠盐。不宜应用磺胺

预防――可用磺胺类

第七单元伤寒

一、病原学：伤寒杆菌，属沙门菌，革兰阴性，有鞭毛，能活动。含有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和体表（Vi）抗原。

二、流行病学

1、传染原：患者和带菌者

2、传播途径：粪－口途径

三、病机及病理

1、病机：

伤寒杆菌的V i抗原是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。

伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。

2、病理：全身单核－巨噬细胞系统的炎性增生反应。

最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润。

特征性病变――伤寒细胞

病变部位：回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡。

慢性带菌者常见的带菌部位：胆囊

四、表现

（一）临床分期

潜伏期3－42天，平均12－14天

1、初期（侵袭期）：第1周，起病缓慢

2、极期：2－3周。高热，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大，右下腹压痛，便秘或腹泻。易并发肠出血及肠穿孔。

3、缓解期：第4周。体温下降，症状减轻，警惕肠穿孔肠出血

4、恢复期：第5周以后。

排菌量最多的时期是第后第2－4周。

（二）类型

1、普通型

2、轻型

3、暴发型

4、迁延型：病程5周以上。可伴有慢性血吸虫病

5、逍遥型：起病轻，突然性肠出血或肠穿孔。

6、顿挫型：起病急，症状典型，但病程极短。

7、复发与再燃

（三）并发症：肠出血；肠穿孔；中毒性肝炎

伤寒的第一次菌血症相当于临床上的潜伏期。

五、检查

1、血常规：白细胞偏低或正常，粒细胞减少。

嗜酸性粒细胞减少或消失。

2、病原学：细菌培养是确诊伤寒的主要手段

血培养：病程第1周阳性率最高。

骨髓培养：阳性率最高。受病程及合用抗菌药物的影响小。

粪便培养：第3－4周阳性率高

尿培养：第2周后阳性

胆汁培养

3、肥达反应：阳性率最高的时期是病后第4周。

六、诊断

原因不明的发热持续1－2周不退，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸粒细胞消失。细菌培养阳性。

七、治疗

抗菌首选――氟喹诺酮类

头孢菌素――常用于耐药菌株的治疗及老年儿童

氯霉素――用于非耐药菌株伤寒

氨苄西林――慢性带菌者

第八单元细菌性痢疾

一、病原学：

痢疾杆菌（肠杆菌科志贺菌属），属革兰阴性杆菌。

我国以福氏痢疾杆菌最常见

产生外毒素能力最强的是：志贺痢疾杆菌

在外环境中自下而上能力最强的是：宋内痢疾杆菌

感染后易转为慢性的是：福氏痢疾杆菌

二、流行病学

1、传染源：患者和带菌者

2、传播途径：粪－口

3、易感人群：儿童，次之为青壮年。

三、病机及病理

1、病机：侵袭力和内毒素是决定其致病的主要因素。

痢疾杆菌可产生内外两种毒素。

微循环障碍和脑水肿是中毒型菌痢的主要病理基础。

2、病理：急性弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。重者浅表溃疡形成。

病变部位：以乙状结肠和直肠为主。

四、表现

潜伏期为数小时至7天，多为1－2天

（一）急性菌痢

1、急性典型（普通型）：急性发作的腹泻，伴发热、腹痛、里急后重、脓血便或粘液便，左下腹压痛；粪便镜检WBC＞15个/HP；粪便培养痢疾杆菌阳性。

2、急性非典型（轻型）

3、中毒型菌痢：多见于2-7岁。高热，全身中毒为主；中枢神经系统症状，呼衰，肠道症状常不明显或缺如。

分型：休克型，脑型，混合型。

（二）慢性菌痢：病程超过两个月

五、检查

粪便细菌培养是确诊的主要依据

六、治疗

病原治疗首选：氟喹诺酮类

中毒型：山莨菪碱→改善微循环障碍

第九单元霍乱

一、病原学：霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，革兰染色阴性。

菌体有鞭毛，活动极活泼。

霍乱弧菌可产生内毒素和外毒素。

外毒素（霍乱肠毒素）――重要的病因物质

二、流行病学

1、传染原：患者和带菌者

2、传播途径：粪－口（水污染→暴发流行）

三、病理：大量水分及电解质丧失。

四、表现

（一）分期

潜伏期数小时至5天

1、泻吐期：先剧烈腹泻，后吐，无腹痛及里急后重，水样便。

2、脱水虚脱期

3、恢复期（反应期）

（二）分型：轻型，中型，重型

最常见的临床类型是：轻型

五、检查

悬滴检查――初步诊断。

细菌培养

抗体滴度呈4倍以上升高即有诊断意义。

六、治疗

1、补液――治疗的关键

2、抗菌――减少其腹泻量及缩短排菌时间

首选氟喹诺酮类

第一单元儿科学基础

一、小儿生长发育

1、体重：1周岁内：1－6个月＝出生时体重+月龄*0.7

7－12个月＝6+0.5*月龄

2岁－12岁：体重＝年龄*2+8

2、身长：出生约50cm，第一年长25cm

2－12岁身长＝年龄*7+70

3、头围：新生儿34cm，1岁头围46cm，2岁约48cm

4、胸围：出生时32cm，1－1.5岁胸围＝头围

1岁至青春前期：胸围＝年龄+头围-1

5、囟门：前囟关闭年龄是：12－18个月

6、新生儿期呼吸：40－45脉搏：120－140

血压：收缩压＝80+年龄*2

舒张压＝收缩压*2/3

二、小儿营养

蛋白质10－15%

脂肪25－30%――供给热量的重要来源

糖50－60%――热量的主要来源

维生素与无机盐水溶性维生素是：VitB

三、小儿诊法

小儿望神的重点是（察目），首选观察：眼神

小儿形体望诊的顺序是：头囟、躯干、四肢、毛发、指甲

四、小儿体液平衡

1、小儿脱水程度：轻度：5%；中度：5－10%；重度：＞10%

2、补液

（1）定量：轻度30－50ml/kg；中度50－100；重度100－200 （2）定性：原则：先盐后糖。

低渗脱水：补2/3张含钠液

等渗脱水：1/2张含钠液

高渗脱水：1/3－1/5张含钠液

（3）定速：重度脱水：首选快速应用2：1含钠液

高渗性脱水：输注速度宜稍慢

第二单元新生儿疾病

一、新生儿黄疸

1、生理性黄疸：生后2－3天

总胆红素足月儿＜221，早产儿＜257

2、病理性黄疸：生后24h或36h内，或于生后1周或数周出现。

总胆红素足月儿＜221，早产儿＞257

二、新生儿寒冷损伤综合征

轻度：体温30－35，皮肤硬肿范围＜50%

中医病机：阳气虚衰，寒凝血涩。首先区别虚与实

第三单元呼吸系统疾病

一、上感

主要病原：90%以上是病毒

特殊类型：

疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒

咽结合膜热：病原体为腺病毒。发热咽炎结合膜炎

二、急性支气管炎

诊断肺部体征：双肺可有不固定的散在的干湿啰音，咳嗽或体们改变可减少或消失。胸部X线表现：正常或有纹理增强。

三、肺炎病原体为病毒和细菌

1、支气管肺炎：多发生于1个月至2岁的婴儿

2、腺病毒肺炎：腺病毒引起。多见于6个月至3岁小儿。

起病急骤，呈稽留热或弛张热，咳剧

易发病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。

3、合胞病毒肺炎：多见于2岁以内。以高热、咳嗽、喘憋为主

可并发心力衰竭、呼吸衰竭。

急性毛细支气管炎（喘憋性肺炎）病原体：呼吸道合胞病毒

X线表现：以间质病变为主，有不同程度的梗阻性肺气肿

4、支原体肺炎：学龄儿童易患。亚急性起病。中性粒增多。

体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致。

肺炎心衰的诊断标准：

（1）心率＞180次/分

（2）呼吸＞60次/分

（3）突然极度烦躁不安，发绀

（4）肝脏迅速增大

（5）心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。

（6）尿小或无尿，颜面或下肢水肿。

治疗：肺炎球菌肺炎首选青霉素

耐药金葡菌首选邻氯青霉素、双氯青霉素

支原体肺炎及衣原体肺炎首选红霉素

第四单元循环系统疾病

一、病毒性心肌炎

多数前期有呼吸系统感染或肠道感染史

主要病原体：柯萨奇乙组病毒

诊断标准：1、急慢性心衰或心脑综合征

2、奔马律心心包磨擦音

3、心脏扩大

4、心电图有明显心律失常和ST－T改变

中医分型：邪毒犯心；湿热侵心；痰瘀阻络；气阴亏虚；心阳虚弱

二、充血性心衰

发病率最高的年龄段是：1岁以内

三、先天性心脏病

最常见的类型：室间隔缺损

第五单元消化系统疾病

一、鹅口疮

病原体：白色念珠菌感染。

多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素

临床特征：口腔粘膜出现白色或灰白色乳凝块样白膜

二、疱疹性口炎

病原体：单纯疱疹病毒

发病年龄段：1－3岁

三、小儿腹泻

病原体：细菌感染为大肠杆菌。

病毒感染为人类轮状病毒、诺沃克病毒

表现：大肠杆菌炎：多发于夏秋季。发热，先腹泻后呕吐

病毒性肠炎：多发于9－11月。

发病急，多有发热和上感，常先呕吐后腹泻。

金葡菌肠炎：继发于肠道菌群失调后。中毒症状重

霉菌性肠炎：多发于菌群失调后，常伴有鹅口疮。

治疗：婴儿腹泻重度脱水首选补充液体：2：1等张含钠液

低渗性脱水第一天应补充的液体是：4：3：2液

用于补充水分和供给热量选用：葡萄糖液

等渗性脱水选用：3：2：1液

重度脱水血容量不足伴酸中毒时补：2：1等张含钠

第六单元泌尿系统疾病

一、急性肾小球肾炎

1、诊断：急性起病，1－3周前有链球菌感染史

浮肿、高血压和血尿。程度不等的肾功能损害

4－8周内总补体及C3下降

2、治疗：青霉素――清除体内残存的链球菌

3、常见并发症：严重循环充血和急性心衰

二、肾病综合征

1、诊断：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿

大量蛋白尿定量标准：＞每日50mg/kg临床特征最重要

高胆固醇血症的标准：＞5.7mmol/l

2、分型：

（1）单纯性：2－7岁。高度浮肿，呈凹陷性。

（2）肾炎性：＞7岁。水肿较轻。还需具备血尿（两周内3次尿沉渣红细胞＞10个/HP）；反复出现高血压；持续性氮质血症（血尿素氮＞10.71）；血总补体或C3反复降低。四项之一。

3、治疗：首选肾上腺皮质激素

4、常见并发症：血液高凝状态和血栓形成；感染；低血容量和休克。

第七单元神经肌肉系统疾病

一、化脓性脑膜炎

1、病原体：肺炎球菌最多见

新生儿以大肠杆菌、副大肠杆菌为主；

婴幼儿以肺炎双球菌、流感嗜血杆菌多见；

年长儿以金葡菌多见。

2、临床表现：感染中毒证、颅压增高和脑膜刺激征

新生儿期：感染中毒症状重而脑膜刺激症状轻。

2岁以内：症状趋于典型

2岁以上：头痛、关节痛及肌肉酸痛，脑膜刺激征

病菌：肺炎双球菌：多妇于1岁以内，冬春多见

流感杆菌：多见于3个月至3岁

葡萄球菌：各年龄组均可发生，无明显季节性

大肠杆菌：多见于新生儿。

3、化验：血象特征：WBC总数明显增高，中粒明显增高

脑脊液：外观混浊，压力高。

4、常见并发症：硬膜下积液（婴儿多见）；脑积水

5、治疗：

（1）抗生素应早期足量联合用药。青霉素

肺炎双球菌：青霉素+氯霉素

流感杆菌：氨苄青霉素或氯霉素

大肠杆菌：氨苄青霉素+庆大霉素或卡那霉素

金葡菌：半合成类青霉素

（2）颅内压高：肾上腺皮质激素；脱水剂

二、病毒性脑炎

1、病原体：虫媒病毒，柯萨奇病毒、埃可病毒，单纯疱疹病毒、麻疹病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒。

2、表现：发热、颅内压增高，不同程度意识障碍及反复惊厥。

3、化验：脑脊液：多观清亮或微混，WBC轻度增多，先以中性为主，后以淋巴细胞为主；蛋白轻中度升高，糖含量正常。

4、治疗：抗病毒治疗：阿昔洛韦。

对重症、急性期可给予肾上腺皮质激素。

三、癫痫

第八单元小儿常见心理障碍

多发性抽动症

病位在肝，常涉及心、脾、肾三脏。肝风痰火胶结成疾。

好发年龄：6－14岁

第九单元造血系统疾病

一、营养性贫血

以脏腑辨证为主，兼用气血阴阳辨证。

二、特发性血小板减少性紫癜

1、诊断：以出血为主要症状。血小板计数＜100。

骨髓巨核细胞增多或正常。

血清中检出抗血小板抗体。

急性型＜6个月；慢性型＞6个月。

2、分型：

急性型：好发于婴幼儿时期，春季发病高。病前1－3周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现。

慢性型：多见于学龄前及学龄期儿童，病前多无病毒感染史。

第十单元结缔组织病及免疫性疾病

一、支气管哮喘

1、婴幼儿哮喘的诊断标准：

喘息发作＞3次

肺部出现哮鸣音

喘息突然发作

有其他过敏史

一、二级亲属中有哮喘病史

2、3岁以上儿童哮喘的诊断标准

喘息呈反复发作者

发作时肺部闻及哮鸣音

平喘药有明显疗效。

3、咳嗽变异性哮喘的诊断：

（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间发作，痰少。运动后加重。临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。

（2）用支气管舒张剂，可使咳嗽发作缓解

（3）有个人过敏史或家庭过敏史。

二、风湿热

1、病原体：A组b型深血性链球菌感染

2、病变主要侵及：心脏和关节。其次为脑、皮肤、浆腊及血管

3、心瓣膜病受累：二尖瓣为主。主动脉瓣次之。

4、主要病理改变：全身结缔组织的非化脓性炎症。

5、表现：心肌炎，心内膜炎，心包炎；

关节炎；

舞蹈病；

皮下结节――风湿活动的显著标志。

环形红斑

6、治疗：以关节炎或发热为主：阿司匹林

有中度至重度心脏炎：肾上腺皮质激素

预防复发：首选长效青霉素

三、类风湿性关节炎

1、主要病理改变：慢性非化脓性滑膜炎

2、表现

四、过敏性紫癜

1、病因：细菌和病毒感染。以链球菌所致的上感为多见

2、表现：发病急，多数在发病前1－3周有上呼吸道感染

以皮肤紫癜为首发症状。伴腹痛、便血、关节肿痛、肾损害