动脉血乳酸水平与乳酸清除率对ICU患者的评估价值
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
早期血乳酸清除率对AECOPD并呼吸衰竭患者预后评估的意义
早期血乳酸清除率对AECOPD并呼吸衰竭患者预后评估的意义[摘要]目的探讨早期乳酸清除率对评估急性加重期慢性阻塞性肺疾病（aecopd）并呼吸衰竭患者预后的价值。
方法收集我院重症医学科 2011 年9月～2012年12月64例aecopd并呼吸衰竭患者64例，按照28 d预后分为生存组和死亡组。
记录确诊后初始动脉血乳酸、6 h乳酸清除率、24 h内急性生理与慢性健康状况（apache ⅱ）评分及患者的转归。
以6 h血乳酸清除率大于等于10%为界分为高乳酸清除率组和低乳酸清除率组，比较其差异性。
结果各组间年龄、性别构成、初始动脉血乳酸差异无统计学意义（p>0.05），生存组6 h 乳酸清除率明显高于死亡组，低乳酸清除率组病死率明显高于高乳酸清除率组，差异均有统计学意义（p0.05）。
1.3 统计学方法2 结果2.1 一般临床特征2.2 生存组与死亡组6 h乳酸清除率、apacheⅱ评分比较3 讨论乳酸是人体内无氧糖酵解的产物，一般在肝功能正常的情况下，血乳酸浓度越高，说明组织缺氧就越严重。
因此乳酸就成为了反映组织低灌注、细胞缺氧的指标之一。
正常情况下动脉血乳酸值在0.5～1.5 mmol/l之间，危重患者可达到5 mmol/l以上。
copd是一种以气流受限为特征的常见呼吸系统疾病，患者人数多，病死率高，aecopd患者病情加重，其病理生理变化很重要的一个方面就是组织细胞的氧供不足，进而导致血乳酸产生增多，甚至引起乳酸酸中毒，严重者可能导致多脏器功能不全，直接影响患者预后。
大量的研究已证明血乳酸水平能反映危重病的严重程度，与危重病的预后密切相关，可用于危重病病情严重程度的分层[3]。
虽然血乳酸是反映组织缺氧的敏感指标，但单纯监测某一时刻的血乳酸只能说明此时组织氧供与氧耗的平衡关系，但不能准确反映机体的状况以及疾病的发展情况，尤其是不能准确反映采取的治疗措施对氧供氧耗的影响情况。
因此，作为一个预后指标，动态监测血乳酸变化即计算乳酸清除率比单纯某次的乳酸测定更为重要和准确[4]。
血流动力学监测最新版本
13.由于技术进步和理论发展,近几年出现了一些新的无创或微创血 流动力学监测方法,其中以食道超声技术、心阻抗血流图(ICG)、 无创心输出量监测(NICO)、脉波指示剂连续心排血量(PiCCO)及 锂稀释法测定心排血量(LiDCO)等技术最具代表性。简单和相对 无创是这几种方法的优点,但仍不能完全替代肺动脉漂浮导管。
2.MAP能更好地反应组织灌注水平,故一般将MAP低于65~70 mmHg视为组织灌注不足,在感染性休克的血流动力学支持中需要 将MAP维持在65 mmHg以上。使用血管收缩药可提高MAP,但此时 组织灌注仍有可能不足。
推荐意见5:对于严重感染和感染性休克 病人,应密切观察组织器官低灌注的临床 表现。
尽管国内尚无完整的流行病学资料,但据估计患病率、 病死率、治疗费用也相当高。人口老龄化和慢性病的 增加,人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑 制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。
严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管 阻力并导致组织灌注不足为特征,其血流动力学的复杂 性使支持目标的实现更为困难,因此,血流动力学的监测 与分析,以及根据血流动力学指标的变化给予及时支持 就显得尤为重要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ显然,治疗效果应该通过监测综合参 数来评估,而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以 评价当前干预的效果。
11.舌下二氧化碳图法测定组织PCO2(PtCO2),因 其无创、应用简单且与胃张力计获得数据密切 相关而引起关注。
12.最近出现了床边直视下监测微循环状态的技 术,该技术应用正交极化光谱(OPS)成像观察严 重感染与感染性休克病人的微循环变化,包括血 管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例 升高。这种情况持续存在与器官衰竭进展和死 亡密切相关。
APACHE Ⅱ评分及乳酸 乳酸清除率联合应用于脓毒症患者预后的评估价值
APACHE Ⅱ评分及乳酸乳酸清除率联合应用于脓毒症患者预后的评估价值姜雅珍;翁金龙【摘要】目的：探讨APACHE Ⅱ评分、血清乳酸水平及6h乳酸清除率在脓毒症患者预后评估中的价值。
方法回顾性分析68例脓毒症患者，发生脓毒症后血清乳酸水平及6h血乳酸清除率及24h内急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ评分），比较不同APACHE Ⅱ评分组血清乳酸水平及6h乳酸清除率。
结果APACHEⅡ分值>20分组血清乳酸水平明显高于10~20分组及<10分组（P<0.05）；10~20分组血清乳酸水平高于<10分组（P<0.05）。
APACHEⅡ分值>20分组6h乳酸清除率明显低于10~20分组及<10分组（P<0.05）。
APACHEⅡ分值10~20组6h乳酸清除率低于<10分组（P<0.05）。
血清乳酸水平与APACHEⅡ评分显著正相关（r=0.654，P<0.01），6h乳酸清除率与APACHEⅡ评分显著负相关（r=-0.38，P<0.05）。
死亡组血清乳酸水平明显高于存活组（P<0.01），死亡组24h乳酸清除率明显低于存活组（P<0.05）。
结论随着APACHE Ⅱ评分增高，血清乳酸水平也相应增高，而6h乳酸清除率下降；血清乳酸水平及6h乳酸清除率与严脓毒症患者病情严重程度相关，可作为脓毒症患者病情以及预后评估的参考指标。
%ObjectiveTo explore the APACHEⅡ score,serum lactate levels and 6 hour lactic acid clearance rate in the assessment of prognosis of patients with sepsis in the value.MethodsA retrospective observation of 68 patients admitted to the ICU ward patients with sepsis, serum lactate levels occurred after sepsis and 6 hour blood lactate clearance rate and 24 hours of urgent sexual physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ score),comparison of differentAPACHEⅡ score group and the serum lactic acid level and 6 hours of lactic acid clearance rate. Resultsthe level of serum lactate APACHEⅡ score of 20 points or more group was significantly higher than that in APACHE 10-20 group and APACHEⅡ score II score below 10 points group(P<0.05). APACHEⅡ score in group 10-20 serum lactic acid level was higher than APACHEⅡscore below 10 points group(P<0.05). APACHEⅡ score of 20 points or more in 6 hours lactate clearance rate was significantly lower than that of 10-20 group and APACHE APACHEⅡ score II score below 10 points group(P<0.05). APACHEⅡ score in group 10-20 6 hour lactic acid clearance rate is lower than the APACHEⅡ score below 10 pointsgroup(P<0.05). Significant positive correlation serum lactic acid level and APACHEⅡscore(r=0.654,P<0.01),6 hour lactic acid clearance rate and APACHEⅡ scores were significantly negative correlation(r=-0.38,P<0.05). The death of serum lactic acid level group was significantly higher than that in the survival group(P<0.01),death 24 hours lactate clearance rate was significantly lower than that in the survivalgroup(P<0.05).ConclusionsWith the APACHE increasing II score,serum lactate levels will increase accordingly,while the 6 hour lactic acid clearance decreased;serum lactic acid level and 6 hour lactic acid clearance rate and the disease severity in patients with severe sepsis related,reference can be used as indicators of disease in the patients with sepsis and prognosis evaluation.【期刊名称】《浙江临床医学》【年(卷),期】2017(019)001【总页数】2页(P90-91)【关键词】脓毒症;乳酸;乳酸清除率;APACHEⅡ评分【作者】姜雅珍;翁金龙【作者单位】311201 浙江萧山医院;311201 浙江萧山医院【正文语种】中文脓毒症是患者入住重症监护病房（ICU）的主要原因，在美国每年有＞20万患者死于严重脓毒症［1］。
脓毒症生物标志物系列最新解读
脓毒症生物标志物系列最新解读上期回顾：脓毒症中的机械通气火凤凰翻译组出品李昊西安交通大学第一附属医院重症医学科本文要点•临床生物标志物应该和临床症状一起使用，并且无法代替临床医师。
•在脓毒症的治疗过程中，乳酸经常被用于评估患者的危重程度、监测疾病、并且作为指导复苏的标志，但需要指出的是在脓毒症患者乳酸并不总是升高，而其他一些非脓毒症原因也可导致乳酸升高。
•在重症监护病房，降钙素原（PCT）被用来区别细菌与病毒感染，以及指导抗生素的使用。
但是对于急诊科患者而言，PCT对抗生素使用的指导性及复苏效果的监测，仍然需要进一步研究。
•除了心肌梗死，肌钙蛋白可以在多种情况下升高；在脓毒症患者，肌钙蛋白的升高预示着更差的预后。
•目前还存在一些新的生物标志物，包括内皮激活物、急性期反应物，B-型脑钠肽/N-端 B-型脑钠肽、前肾上腺髓质素等。
引言脓毒症是导致急诊科患者死亡的重要原因。
目前诊断脓毒症主要依赖于生理标准以及疑似或确定的感染源，而这一切信息的获得主要依赖于病史采集、体格检查、实验室检查以及影像学检查。
不能明确诊断脓毒症的情况多发生在那些存在全身炎症反应综合征却又没有找到感染灶的患者中。
生物标志物主要被实验室用来评估和检查特殊疾病，同时协助医师进行临床决策。
目前已经有多个生物标志物被用来协助进行临床决策，包括全血细胞计数、肌钙蛋白，肌酐、乳酸、C-反应蛋白以及肌球蛋白等。
有些生物标志物由于辅助检查的效果较差，以及临床使用的时间过短，受到了质疑；而另一些则需要在体格检查及病史采集等因素均具备的情况下，方能具有一定的作用。
一个理想的、令人信赖的生物标志物需要满足以下条件：能够协助早期诊断脓毒症，并进行危险分层，或者能够协助临床医师进行临床决策。
乳酸导致乳酸升高的原因乳酸是在脓毒症诊断过程中使用次数非常频繁的生物标志物，尤其是在复苏过程及疾病危重程度分层。
机体所有的组织在代谢过程中均可产生乳酸，其正常水平是每日20mmol/kg。
血乳酸监测在心脏移植术预后中的评估价值
物秋聚、炎症反应加刷和膜 岛素抵抗有
天 。国 外有 学 者 发现 心 血 管 的危 险 囚素 存在 聚集 性 ， 多种 易患 素 现存 同 个
险 因素 结果 的指标 ， 为临床 评价 冠心 病 床危 险冈索有密切关系， 合并 ２型糖 将 危 险性 提 供有 力 的 依据 。 尿 病 的冠 心 病 患 者 Ｅ 其 危 ， （）６ ．６． －Ａ ｙ一 Ｊ ＣｒＪ ０６７ ４： ５３９ ａ ｔ １ ］ ｃ， ｏ ３ 赵 景宏 ， 岚 ． 皮 脂肪 酶 脂 蛋 白代 谢 黄 内 ｊ
和非 Ｓ Ｔ段 抬 高 心 肌 梗 少 诊 断 治疗 指 Ｅ
高 甘 油 三 酯 血 症 ３ ９ ２３ ． ． ９ ９～ ５７ ．１ ． ０１５ ０
高 密 度 脂 蛋 白血 症 Ｏ ３ ０１ ． ． ２ ２～ Ｏ７ ．３ ． ００ ２ ７
南 ［１中华心 Ⅱ 管病杂志， ０ ７３ （） Ｊ． Ⅱ ２ ０ ，５４ ：
有 显 著统 计 学 意义 （ ２８３Ｐ ０ １ 。 ｔ ．１，＜ ． ） － ＝ ０ ２２ 影 响因 素分 析 以 Ｅ 应 变 量 ， － Ｌ 以年 龄、 高血 压 病 史 、 体质 量 指数 、 糖尿 病 史 、 高甘 油 ｉ酯 血 症 、 密度 脂 蛋 自血 症 、 高 低
，
３ 讨 论
２ ５ ３ ４ ９ —０ ．
低 密 度 脂 蛋 白血症 Ｏ９ ．９～ ２１ ．５ ． Ｏ６ ９ ．２ ０５ ６
吸 烟 Ｃ反 应 蛋 白 １ ９ ０６ ． ． ０ ２～ １ ６ ００ ６ ． ．５ ７ ０６ ． ．７ ０ ６～ Ｏ９ ． ３ ４ ．８００ ４
应用PiCCO技术对重症创伤病人乳酸水平的监测和分析
应用PiCCO技术对重症创伤病人乳酸水平的监测和分析【摘要】目的探讨脉波指示剂连续心排血量（picco）监测技术在重症监护室（icu）重症创伤病人乳酸水平监测中的应用效果。
方法在icu中运用picco技术监测重症创伤病人46例的乳酸水平。
结果46例病人采用picco技术监测其乳酸水平，取得的数据准确快速，实时监测到病人的乳酸水平明显高于正常值，能有效地指导药物的应用。
结论应用picco技术可以及早进行血乳酸及血流动力学监测，了解患者早期血流动力学特点、血乳酸水平及乳酸清除率，有利于指导治疗，给予适当的液体复苏，改善患者组织缺氧，提高患者的生存率。
【关键词】乳酸；picco；重症创伤病人；生存率随着社会的不断进步，交通的发展，生产的机械化，自然灾害的日益增多，人类收到创伤的几率日益增多。
创伤导致的死亡已经成为人类死亡的主要原因之一，在我国，创伤死亡人数居死亡人数的第四位，可见创伤对人类的生存和健康构成了极大的威胁。
严重创伤伤情发展很快，诊治难度大，早期正确地监控和评估病情，对积极的治疗十分关键。
创伤因为失血等多种原因导致全身有效循环血容量缺失，组织灌注不足，进而导致组织细胞缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积，出现组织器官的功能损伤，损伤后的大量炎性因子入血，甚至出现器官衰竭，严重影响病人的生命安全。
应用脉波指示剂连续心排血量（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，picco）技术监测病人的血流动力学，尤其是乳酸水平的监控对进行有效的液体复苏，更好地恢复组织灌注，提高乳酸的清除率，减轻组织损伤，提高创伤患者的救治率有很大的帮助［1］。
现将picco监测技术在重症创伤病人指导输液管理和药物使用方面的监测意义探讨如下。
1资料与方法1.1临床材料选取2011年1月至2012年8月的收入广西民族医院icu的成人重症创伤者46例。
入院生命体征，尿、血常规，肝、肾功能和气血分析等临床治疗齐全。
危重病人的液体治疗
目前常用胶体特性
HES 450 HES 200 万汶130 佳乐施
平均分子量
取代级
450KD
0.7
200KD
0.5
130KD
0.4
30KD
C2:C6
扩容效果 时效（h） 凝血影响
6:1
100% 8-12 因子X
6:1
103-145%
9:1
100% 4-6 血液稀释 60% 1-2 小
1998年：Meta -分析
• BMJ发表了荟萃分析的文章 • 结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加 1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白
• 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机
分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见
2001年：第二组Meta分析
• 2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 • 输注白蛋白不会增加造成不良结局 • 是否使用白蛋白就增加危险? So where do we stand?
赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害 作用
• • • • • 引起液体过荷 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质
•
损害免疫机制
• 大问题？危害?
赞成使用者的理由：白蛋白的有益作 用
• • • • 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡
容量负荷试验
1. 经典的容量负荷试验 • 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基 础值 • 根 据 病 人 情 况 ， 在 10 分 钟 内 快 速 输 注 50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周 围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣 音 • 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
血乳酸在脓毒性休克预后应用价值
浅析血乳酸在脓毒性休克预后的应用价值【摘要】目的探究血乳酸检测对脓毒性休克预后的临床价值。
方法对于患有脓毒性休克的人员，当他们进入icu后，需检测他们的血乳酸浓度情况，分别于进icu后的12、24、48 h进行检测，并记录apacheⅱ评分，注意观察他们预后的实际情况。
结果将患者分为两组，他们在进入icu时的血乳酸浓度都处于异常水平，并且，存活组的浓度低于死亡组浓度，在12 h后，存活组浓度慢慢降低，直到24 h后已趋于正常水平；而死亡组在24 h与48 h的浓度都处于显著异常，直到死亡，死亡组初始血乳酸浓度和apache ⅱ高于存活组，存活组乳酸清除率为41.3%±22.4%，较之死亡组的乳酸清除率（16.5±12.8）%明显要高，死亡患者乳酸水平随apache ⅱ增加而增加，呈正相关，两组对比差异有统计学意义（p0.05），具有一定的可比性。
1.2 方法利用德国进口的gempremier3000自动分析仪检测两组患者的血乳酸浓度情况，检测时间选在12、24、48 h内进行，同时，记录下apache ⅱ评分，并动态观察他们生存或死亡情况。
乳酸清除率=（复苏前乳酸浓度复苏后乳酸浓度）/复苏前乳酸浓度×100%。
1.3 统计学方法选择spss 10.0统计学软件对获得的数据进行具体的处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 血乳酸变化情况当全部患者被送入icu病房时，他们的血乳酸浓度水平都显示异常，并且，存活组浓度明显低于死亡组，等到12 h后，存活组的浓度慢慢降低，等到24 h，浓度基本正常；而死亡组浓度在24 h与48 h后都明显显示异常情况，直到患者死亡。
两组对比差异具有一定的统计学意义（p<0.05）。
详见表1。
2.2 对比临床观察相关指标初始血乳酸浓度与apache ⅱ，存活组都明显低于死亡组，两组对比差异具有统计学意义（p<0.05）。
乳酸清除率及APACHE II评分与重症肺炎预后的关系分析
乳酸清除率及APACHE II评分与重症肺炎预后的关系分析【摘要】目的探讨血乳酸清除率及APACHEⅡ评分与重症肺炎预后的关系。
方法收集2010年10月-2014年10月无锡市人民医院ICU住院的重症肺炎患者共30例，所有患者行24h、48h APACHE II评分，测定6h、24h、48h血乳酸并计算乳酸清除率进行比较，根据48h乳酸清除率的高低分为高清除率组和低清除率组，又根据28d存活状况分为存活组及死亡组。
结果48h 乳酸低清除率组15人死亡12人，高清除率组15人死亡0人，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
入院6h、24h、48h血乳酸清除率，死亡组分别为（7.3±6.9）%、（8.8±10.9）%、（14.6±12.9）%，明显低于存活组的（13.5±7.5）%、（26.5±8.4）%、（47.8±12.1）%，差异有统计学意义（P<0.05）。
24h、48h的APCHE II评分死亡组分别为（25.8±6.9）、（28.6±7.8），显著高于存活组的（20.5±4.9）、（18.8±6.1），差异有统计学意义（P<0.05）。
结论入院48h内血乳酸清除率及APACHE II评分对判断重症肺炎预后具有较高的价值。
[关键词]：乳酸清除率，APACHEⅡ评分，重症肺炎，预后重症肺炎指除了肺炎的常见症状外，还有呼吸衰竭或血流动力学异常等其他器官系统受累的表现。
病情进展迅速，病理基础多为微循环灌注障碍导致组织缺氧，病死率高达30％～70％[1，2]，因此及时评估病情的轻重及预后非常重要。
APACHE II评分是ICU最常用的评判预后的工具。
乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物，当患者发生严重感染，全身或局部组织血液灌注不足时，无氧代谢增加导致血乳酸升高。
本文主要是通过监测血乳酸清除率水平和APAHE II评分来评估重症肺炎的预后。