术前小结的格式和范例
术前小结
XXXXXXX医院
术前小结
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
病史要点：
体检要点：
主要化验：
特殊检查：
术前诊断：
手术指征：
拟行手术：
术前准备：
麻醉方式：
术中可能发生情况及术后主要并发症：
1.麻醉意外；
2.气腹综合症；
3.术中损伤临近气管，如膀胱，肠道，输尿管等；
4.术中大出血
5.术后尿漏、尿潴留、肠粘连、梗阻等；
6.因患者及家属要求同时行双侧输卵管结扎术，术后有输卵管复通可能；
7.中转开腹可能；
8.术后切口感染
手术经本人家属或单位同意（签名或盖章）
主刀医师：主治医师：
经治医师：填写
年月日。
术前小结
XXXXXX 医院
术前小结
科别科室床号住院号
姓名性别年龄婚姻籍贯职业
术前诊断
诊断依据及手术指征：
拟施手术名称拟定手术者
拟施麻醉方式麻醉科会诊意见
术前准备情况：
1.有关实验室检查：Hb g/L血型有无保留血清（）出血时间：分秒；凝血时间：分秒；凝血酶原时间
肝功能： HBsAg （）肾功能: BUN mmol/L；Cr umol/L
其他：
2.术前讨论是否进行（）；新、重大、致残手术有否审批（）；
3.手术协议是否签订（）；拟定手术时间：年月日时；
4.具体术前准备 : 术前已输血 ml；术中配血 ml；
术前用药
5.其它术前准备
6.术中、术后可能发生的情况
手术审批意见：审批者签字：
主治医师：住院医师：年月日。
术前小结
清浦区黄码乡卫生院
术前小结
姓名科别病区床号住院号
姓名性别年龄婚姻
病史摘要
术前诊断
诊断依据
手术指征及病情评估
拟行手术：手术类别：特殊是否
拟行手术时间：手术级别：四三二一
拟行手术者：拟行麻醉：
术前准备
1.有关实验室检查：1.Hb g/L；
2.血型有、无保留血清
3.凝血酶原时间
4.活化部分凝血活酶时间
5.血小板
6.肝功能：
7.肾功能：BUN ，Cr
8.血糖
9.心电图
10其他：
2.具体术前准备：1.普鲁卡因皮试： 2.胃管放置（有、无）
3.导尿管放置（有、无）
4.术前已输血ml；
5.术中备血：ml；
6.其他：
3.特殊、四、三基术前讨论（已、未）
4.手术知情同意书是否签订（已、未）
5.手术者术前查看患者情况（已、未）
6.注意事项：
7.主治医师：住院医师：年月日
8.科主任审批意见：签名：年月日_______________________________________________________________________
第页。
术前小结 Microsoft Word 文档
术前小结简要病情：患者因“_____ ”入院。
(_____现病史)。
经门诊常规检查后，以“_____”收入我科。
近日来精神、饮食、睡眠可，二便如常。
既往体健/因“”于_____医院行_____治疗。
查体：T：℃P：次／分R：次／分BP:mmHg。
神志清楚，一般情况好。
无急、慢性病容。
表情自如。
自主体位。
皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅正常大小。
眼睑无水肿。
结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动正常。
瞳孔等圆等大。
对光反射正常。
耳见整形外科专科情况。
鼻外形正常。
各鼻旁窦无压痛。
口唇红润，伸舌无偏斜。
咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形。
双侧呼吸运动正常，触觉语颤正常。
听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心前区无隆起。
心尖搏动位置正常。
心率：_____次／分，律齐。
各瓣膜区未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹部无隆起，无压痛反跳痛。
肝、脾肋下未及。
肾脏未触及。
肠鸣音正常存在。
肛门及外生殖器未查。
脊柱、四肢各大关节无红、肿、热、痛及功能障碍。
病理反射未引出。
专科情况：_____。
术前诊断：手术指征：1.患者皮肤、软组织缺损，需行皮瓣转移修复创面。
2.患者无手术禁忌症。
3.患者及家属同意手术方案，自愿承担手术风险。
拟施手术名称名称及方式：拟施麻醉方式：腰麻/插管全麻注意事项：详见手术同意书。
手术医师查看患者相关情况：手术医师查看患者，今晨查看患者，未诉特殊不适，精神、饮食、睡眠可，二便如常。
查体：生命征平稳，心肺腹未见异常，可耐受手术，患者及家属同意手术及手术方式。
术前各项准备已完善。
术前小结要求
病历书写规范 术前小结要求
术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结， 格式： 术前小结的内容 日期、 年 月 日 姓名： 性别： 年龄： 术前诊断： 诊断依据： 手术指征： 手术方式； 麻醉方式： 注意事项：（术前、术中、术后） 术前准备： 1、常规化验检查和特殊检查结果； 2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求； 3、血型、Rh及备血数量； 4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）； 5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品； 6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。 住院医师签名 （三）、对术前签名的要求 1、患者及家属方的签名问题 （1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。 （2）、使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。 （3）、输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签名。 2、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后有患者或被委托签字人或关系人的签名。
Xxx医院 2012年10月
术前小结
术前小结
20XX-XX-XX XX:XX
病人张革强，于2011-4-4 11:09:43以“”为主诉由急诊科门诊以“”为诊断收住我病区，拟定于明日手术。
术前诊断：
中医诊断：
西医诊断：
手术指征：
1、
2、
3、
……
拟施手术名称和方式：
拟施麻醉方式：
术中注意事项:
1、
2、
3、
……
拟参加手术人员：
术前讨论结果：同本“术前小结”内容。
医师：
术前小结
20XX-XX-XX XX:XX
病人张革强，于2011-4-4 11:09:43以“”为主诉由急诊科门诊以“”为诊断收住我病区，拟定于明日手术。
术前诊断：
中医诊断：
西医诊断：
手术指征：
1、
2、
3、
……
拟施手术名称和方式：
拟施麻醉方式：
术中注意事项:
1、
2、
3、
……
拟参加手术人员：
术前讨论结果：同本“术前小结”内容。
医师：。
术前小结
2013-02-27 07:59:56 术前小结
病人信息
病历摘要：
手术前诊断：[初步诊断]
诊断依据及手术指征：
拟行手术：[手术名称] 拟定手术者：
手术级别：一级二级三级四级特殊
麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：硬膜外
术前准备：
1、有关实验室检查：①Hb：g/L ②血型：有无保留血清
③血凝实验:PT APTT Fbg TT
④肝功能HBsAg
⑤肾功能BUN mmol/L；Cr；umol/L
⑥其他
2、青霉素皮试
3、术前讨论（已、未）新、重大、致残手术有否审批（已、未）
4、手术议定书是否签订（已、未) 拟定手术时间年月日（星期）时
5、具体术前准备：①术前已输血ml ②术中备血ml
主治医师签名：住院医师签名：年月日
手术审报意见：审批者签字：年月日。
术前小结术前讨论
术前小结术前讨论术前小结术前讨论术前小结是一个重要的环节，可以帮助医生和患者共同确认手术的目的和方案，减少手术中出现的问题和风险。
在术前小结中，医生和患者需要一起讨论手术的相关信息，包括手术的目的、手术的风险和并发症、手术的具体方案等。
首先，在术前小结中，医生需要向患者解释手术的目的和意义。
医生可以向患者详细解释手术的目的是为了治疗或纠正某种疾病或异常情况。
例如，在心脏手术中，医生可以告诉患者手术的目的是为了开通或修复心脏的血管，提高心脏的功能和血液供应。
通过向患者解释手术的目的，可以让患者更好地理解手术的必要性和重要性，做好手术前的心理准备。
其次，在术前小结中，医生还需要向患者解释手术的风险和并发症。
手术风险是指手术过程中可能出现的问题和并发症，例如手术出血、感染、创口裂开等。
医生需要向患者详细解释这些风险，并告诉患者这些风险的发生率和可能的后果。
通过向患者解释手术的风险，可以让患者充分了解手术的风险和可能的后果，做出是否同意手术的决策。
最后，在术前小结中，医生还需要与患者共同确定手术的具体方案。
具体方案包括手术的时间、地点、术前准备和术后管理等。
医生需要向患者解释手术的时间和地点，并告诉患者需要在手术前进行哪些检查和准备工作。
同时，医生还需要向患者介绍手术后的注意事项和管理措施，例如手术后需要注意休息、饮食和药物的使用等。
通过与患者共同确定手术的具体方案，可以减少手术中出现的意外情况和问题。
总的来说，术前小结是一个重要的环节，可以帮助医生和患者共同确认手术的目的和方案，减少手术中出现的问题和风险。
在术前小结中，医生需要向患者解释手术的目的和意义，告诉患者手术的风险和并发症，并与患者共同确定手术的具体方案。
通过术前小结，可以增加患者对手术的了解和信心，提高手术的成功率和满意度。
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术前小结的格式和范例术前小结
（一）所有手术均应书写切除术小结。
（二）“术前小结”另立专页居中书写，同行左侧注明年月（三）术前小结内容
1．简述病史、咳嗽及发现各种检查的重要发现。
2术前诊断及手术适应证和禁忌证、术后并发症、术前准备等3．拟施手术名称、日期及麻醉方法。
4．麻醉及术预处理中可能发生的问题及处理措施。
5．病人及家属对手术的明确要求与要求。
6．急诊手术免写术后小结。
术前小结示范
2021一2 -2术前小结
病人王某某，男，48岁。
因脾肿大，反复呕血、黑便7年，于 2021年l月28日入院。
体检：一般情况尚好，贫血貌；心肺检查无异常；腹平软，腹壁静脉曲张；肝肋下未触及，脾下极平脐，仍未叩出移动性浊音；CII' ;0. 66ukat、白蛋白36扩L、球蛋白30岁 L;HBsAg1: 64( + );Hb76创L、WBC2. 6 x 109/L、血小板100 x 109/L; B超不慢性肝病、脾肿人；钡餐提不食管痔疮。
诊断：肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。
病人多次反复消化道出血，有手术指征，无手术禁忌证。
术前讨论决定拟于2月3日上午在硬膜外麻醉下施行脾切除门体静脉断流术。
术前备血 1200毫升及其他一般而言准备己毕。
术中注意谨慎操作者、彻底止血，避免食管、胃底及胰尾损伤。
术后注意生命体征改变、预防感染及并发症的发生。
己同病人家属谈话，后者同意手术，并对术中、术后可能存在的危险及并发症表示理解，己签署同意手术协议书。
医师：高某某。