宫颈上皮内瘤变(CIN)处理质量控制标准

宫颈上皮内瘤变（CIN）处理质量控制标准

草案

上海市妇科临床质控中心

2010,01,20

一．需要做细胞学检查的人群：

1.凡有性生活的女性均应常规作宫颈细胞学检查(巴氏或TCT方法)，并酎情定期随访（每年一次）。

2.超过一年未行宫颈细胞学检查者。

3.性生活出血、阴道排液增多或宫颈呈糜烂样病损者。

二．临床表现：

症状：CIN 无特殊症状，但可有白带增多、接触性出血、阴道排液等。

体征：肉眼观宫颈可无病灶或呈糜烂样病损、或有接触性出血。

三．诊断：遵循三阶梯程序原则：即细胞学-阴道镜-组织病理学。

宫颈细胞学检查：TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)制定的指南；巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查，必要时阴道镜下取材做活组织病理学检查。

阴道镜检查：观察转化区、上皮、血管，观察醋酸（白色上皮）及碘试验情况，可疑病变部位活检。

宫颈活检：组织病理学诊断是确诊CIN 的金标准。选取阴道镜下可疑病变部位活检，必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。

HPV-DNA 检测：定性高危HPV-DNA检测系重要的辅助检查手段，可作为ASC-US的分流处理指标。高危HPV-DNA的复查间隔不应短于12个月。也可检测HPV16/18型以确定高危HPV-DNA阳性的亚型以及对ASC-US进行分流管理。

颈管搔刮术(ECC)：ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。以下情况可选择ECC：可疑宫颈管的病变(例如阴道排液多、或宫颈管膨大等) ；巴氏III级以上或HSIL、阴道镜图像满意/未见病变；CIN2,3治疗后阴道镜检查随访时；巴氏II级以上或ASC-H、LSIL，阴道镜检查图像不满意时；绝经期细胞学异常，阴道镜检查时。原则上，妊娠期阴道镜检查不行ECC。

诊断性宫颈锥形切除术(简称锥切)：适应证参见2006年美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)制定的指南。

刮宫术：≥35岁AGC患者可疑子宫内膜病变者可行刮宫术。

四．处理：

1．CIN 1的处理：应依据细胞学检查结果制定治疗方案。细胞学检查为巴氏II级或ASC-US、ASC-H或LSIL者，可以选择临床随访或治疗。细胞学检查为巴氏III级以上或HSIL或AGC-NOS者，建议行切除式治疗；或复查细胞学和组织学诊断资料，诊断无改变者，既可随访，也可行诊断性宫颈锥形活检。

1）如果阴道镜检查结果（图像）满意,未见更高级别CIN者可选择随访，于第6和12个月重复细胞学检查以及第12个月复查高危型HPV DNA。如果细胞学检查结果为ASC（非典型鳞状细胞）及以上级别的病变，或HPV DNA阳性，应进一步行阴道镜检查。如果两次重复细胞学涂片结果阴性，或1次HPV DNA 阴性，转为常规随访。

2）经活组织检查确诊的CIN 1，可选择的治疗方法包括宫颈病变消融或切除，但在治疗前应行宫颈管诊刮。对于采用消融治疗后复发的CIN 1，最好选择宫颈病灶切除。宫颈病灶消融治疗的方法主要有冷冻、电凝和激光技术。宫颈病灶切除的方法包括冷刀、激光以及环形电切(LEEP)。

3）对于阴道镜检查结果不满意的CIN 1，最好采用病灶切除术，不宜采用消融治疗。

4）在妊娠期、免疫功能抑制以及青春期等特殊情况下，阴道镜检查结果不满意的CIN 1可定期随访。

5) 建议青少年女性（20岁以下）每年复查细胞学：第12个月时，细胞学结果为HSIL或以上者，做阴道镜检查；

如第24个月时．细胞学结果仍为ASC或以上改变者，做阴道镜检查。不宜通过HPV DNA检测方

法进行随访。

6) 不宜将子宫切除术作为首选和主要的治疗手段。

2．CIN 2,3的处理

1）对于阴道镜检查结果满意的CIN 2,3患者，在除外浸润癌之后，可选择宫颈病灶切除或消融治疗。为保证疗效，这一操作应去除整个移行带，而不只是阴道镜下的可见病变。宫颈病灶切除可以得到所切除标本的病理诊断，减少隐匿性浸润癌漏诊的风险。

2）对于阴道镜检查结果不满意的CIN 2,3患者，由于有高达7%的几率存在隐匿性浸润癌，可在诊断性宫颈锥切时被发现，目前多推荐采用诊断性宫颈锥形切除术。

3）对于锥切边缘阳性的患者，应告知观察与进一步治疗的相对危险，根据患者的生育要求、年龄、个人意愿以及其他因素，采用个体化临床处理。对于选择进一步治疗的患者，重复宫颈病变切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次宫颈病变切除术的病例，可采用全子宫切除术。

4）对于治疗后的2,3患者，可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法随访，间隔为4～6个月。如采用细胞学随访，结果≥ASC，进一步行阴道镜检查同时ECC。连续2次细胞学结果阴性，可常规细胞学筛查随访。可选择至少间隔6个月的HPV DNA检测作为随访方法。如果高危型HPV DNA阳性，推荐采用阴道镜检查同时ECC。HPV-DNA检测结果阴性者，可常规筛查随访。治疗后6个月和12个月内需行一次阴道镜评估，建议同时行宫颈管搔刮。不宜根据1次HPV DNA的阳性结果行重复锥切或子宫全切术。对于宫颈锥形切除后组织边缘受累的病例，最好采用阴道镜检查同时ECC的方法随访，间隔4～6个月。

5）妊娠期CIN2,3者首先阴道镜检查排除宫颈浸润癌,进行随访,待妊娠终止后6周复诊进一步处理。若诊断为浸润癌,则按妊娠期宫颈癌诊疗方案处理。

6）青春期CIN2,3者，既可宫颈锥切治疗，也可定期随访观察; 确诊为CIN2者，首选随访观察;确诊为CIN3者，或阴道镜图像不满意者，首选宫颈锥切治疗。

定期随访者，建议间隔6个月行阴道镜检查和细胞学检查，时限不超过24个月；2次细胞学检查阴性结果，同时阴道镜检查结果正常者，可进入常规筛查周期。

若阴道镜检查发现病变加重或细胞学检查为巴氏III级以上或HSIL，或阴道镜下病变持续1年，建议再次活检；若组织病理学诊断为CIN3或从最初诊断起CIN2，3已持续达24个月者，建议行宫颈锥形切除术。

7) 不宜将全子宫切除术作为CIN2、CIN3首要的或初始的治疗手段。

3. 原位腺癌的处理

原位腺癌病变常常深入到宫颈管的深部，完全切除病灶也较为困难。原位腺癌也常为多灶性，常为“跳跃性病变” (比如病灶并非融为一体)，因此，诊断性宫颈锥形切除标本的边缘为阴性，并不一定意味着病变已经切除干净。

在制定任何后续处理决策之前，所有原位腺癌妇女都必须先接受宫颈锥形活检。边缘状态是最有价值的预测病灶残留的临床指标之一。全子宫切除术仍然是已经生育的女性原位腺癌治疗的首选。

选择宫颈锥形切除者,如果宫颈锥形切除标本切缘阳性或者同时施行的子宫颈管取样标本提示有CIN或AIS，建议再次宫颈锥形切除，有可能切净病灶。也可在宫颈锥形切除后6个月内联合采用宫颈细胞学、HPV DNA、阴道镜检查与宫颈管搔刮活检等手段，重新评估。

对未行全子宫切除术的妇女，建议长期随访。越来越多的研究结果证实宫颈锥形切除手术可以治愈大部分AIS；宫颈锥形切除术治疗AIS的失败率（复发/持续或浸润性腺癌）波动于0%-9%。