按心脏起搏器病人的麻醉

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按心脏起搏器病人的麻

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按心脏起搏器病人的麻醉

麻醉医师在日常工作中可遇到心脏起搏器问题:①病人已带有起搏器;②手术病人急需安装起搏器;③带临时起搏器病人需要更换永久性起搏器;④急救复苏需临时胸外起搏。

【起搏器基本知识】

一。安装起搏器的适应症

临床上起搏器主要有临时性和永久性两大类,各有其适应症:

㈠临时起搏的适应症:主要用作治疗性起搏,包括:①Ⅲ度房室传导阻滞;窦房结功能失常,伴严重心动过缓合并晕厥;②急性心肌梗塞致Ⅲ度房室传导阻滞,或合并严重心动过缓伴晕厥;③心肌炎致Ⅲ度房室传导阻滞或严重心动过缓;④药物中毒、电解质紊乱致严重心动过缓或Ⅲ度房室传导阻滞;⑤外伤或手术致Ⅲ度房室传导阻滞或严重心动过缓;⑥室上性心动过速或室性心动过速;⑦为安装永久性起搏器作准备。

㈡永久性起搏的适应症:①获得性完全性房室传导阻滞,频发阿-斯综合症;②先天性完全性房室传导阻滞,伴严重心动过缓;③三束支传导阻滞;④双束支传导阻滞伴晕厥;⑤病窦综合症伴长间歇(3秒),或伴晕厥、意识障碍、心力衰竭;⑥心动过缓、心动过速综合症;⑦颈动脉窦过敏综合症;⑧其它心动过缓伴心功能不全等。

二。影响起搏阈值的因素:围术期有许多因素可影响起搏器的起搏阈值,而阈值的变化又可直接影响起搏效果。起搏阈值升高,可致起搏失效;而降低则易诱发心律失常,尤其当R波落在T波(R-on-T)时可致心室纤颤。影响起搏器阈值的常见因素有:

㈠升高起搏阈值的因素:①硫喷妥钠;②琥珀胆碱;③血钾升高至4.0~7.1mmol/L;④剩余碱≤-15或≥+15;⑤睡眠;⑥钾-胰岛素-糖输注。

㈡降低起搏阈值的因素:①运动;②交感胺;③缺氧;④缺血;⑤心肌梗塞;⑥肾上腺素;⑦麻黄碱;⑧皮质激素。

㈢不影响起搏阈值的因素:①普鲁卡因胺;②阿托品;③吗啡;④洋地黄;⑤钙剂;⑥利多卡因。【麻醉前准备】

一。对带起搏器的病人,麻醉前应了解:①病人心脏病的诊断和现状;②带起搏器前后的血流动力和心律情况;③起搏器的种类和性能;④手术中需准备的急救特殊药物;⑤麻醉手术对起搏器的影响及应注意的问题。

二。带起搏器病人术前可能存在的问题:

㈠洋地黄:许多带起搏器的病人已用洋地黄治疗,如果心功能尚可者,术前以停用洋地黄为妥;如果心功能不良,则可继续洋地黄治疗。

㈡心得安等b-肾上腺素能阻断药:是否适用,目前尚未统一。有人主张术前24小时停用心得安;有人认为麻醉手术中存在内源性儿茶酚胺释放,继续应用心得安可能产生一定的有利作用。

㈢颠茄类药:有人认为阿托品引起自发心率增快,可能与起搏器频率产生竞争而导致心律失常。但作为麻醉前用药仍有使用的必要,为避免心率增快,可用东莨菪碱。

㈣对需要带临时起搏器的病人,静脉起搏导线最好在两天前插入,以期使导线与皮下等组织之间形成一定的粘连,从而使导线不易从心室壁脱落。此外,在搬运病人,或安置麻醉和手术体位过程中,应特别注意避免对导线有任何牵拉动作。

㈤带永久性起搏器者,在安装后两周至三个月期间,起搏阈值尚未稳定,因此最好在阈值稳定以后

再手术。

㈥麻醉前用药应根据病人的精神状态、循环功能等情况而定,以不使呼吸、循环抑制为准,可用安定和东莨菪碱。

【麻醉选择】

一。全身麻醉:硫喷妥钠对循环和呼吸抑制强,易出现低血压,并升高起搏阈值,应避免使用。可选用咪唑安定、乙咪脂或异丙酚作麻醉诱导。氯胺酮可增快心率,应避用。维持麻醉以用N2O-O2-异氟醚较好。氟烷直接抑制窦房结功能,有可能发生窦房阻滞,且对冠脉血流和心肌都有抑制作用,故应避用。安氟醚有兴奋房室传导作用,心率可能加快,故应注意。阿片类药如大剂量芬太尼有心动过缓之虑。上述这些因素对带起搏器的病人都具有特殊性,应加以重视。

对肌松药应选用对心率、血压影响小的非去极化型肌松药,如阿屈可林、维库溴胺等。一般不用琥珀胆碱,因能提高起搏阈值,若反复使用可致心动过缓,甚至停搏;有人报道琥珀胆碱引起的肌肉成束颤动,可阻抑按需起搏器的功能而导致心跳停止,故有一定的危险性。

二。椎管内麻醉:椎管内麻醉阻滞平面过高,可致血压下降、心率减慢,此时利用起搏器维持一定的心率,有助于循环动力的维持,故椎管内麻醉并非绝对禁忌,但必须严格控制最小的阻滞范围,以保证安定。

【麻醉管理】

一。监测与急救:对带起搏器的手术病人需常规监测心电图、脉搏波、动脉血压、中心静脉压,并备妥急救药品和除颤器等。ECG仪最好用带起搏按钮的心电图仪,以便同时显示ECG波形和起搏刺激信号。如用普通心电图仪,因R波外,起搏刺激信号也触发计数器,故心率显示的误差可能很大。二。麻醉诱导:要求血压平稳;避免喉镜显露声门和气管插管刺激引起的循环不良反应;保证呼吸道通畅,避免缺氧和CO2蓄积;对术中手术刺激、失血等情况要及时处理;若需输血,以新鲜血为宜,因库存血有导致血钾升高的可能。

三。术中体位:宜取适当头低体位,以利于静脉回流。在搬动病人或安置手术体位时,除应避免低血压外,还要特别注意起搏导线和电极不受任何牵扯或张力,防止电极与起搏器或与病人脱离。四。外来电源和电磁波与起搏器之间存在一定的关系,应予重视。外来电源和电磁波可能干扰起搏器正常工作,尤以电灼器、电刀或电凝器对起搏器的影响为明显。一般讲,双极和固定频率起搏器不易受外界电磁波干扰,可保持其固有频率,但仍应警惕在连续的强电磁干扰下,有可能使多数同步起搏器转变成非同步起搏器。近年高质量起搏器都已按置滤器装置,可除去外界电磁干扰,或于强磁波干扰下转变为固定频率型起搏器,但仍有在电烧或电切情况下发生室性早搏和心室纤颤的可能。因此,应强调:

①在应用电灼、电凝时,其电极板应尽量远离起搏器,手术部位也应远离起搏器;

②在应用除颤器时,应酌情尽量选用低电能除颤,且在除颤时,除颤器电极与起搏器电极之间应构成直角,以防相互干扰;

③对术中所用的各种电器设备和监测仪,应特别注意防止漏电,因外界来的微弱漏电电流,可通过起搏导线电极传至心内膜,具有诱发心室纤颤的危险。1mA60Hz以下的电流,对人的手指皮肤可毫无感受,但心脏在接受200mcgA60Hz微弱电流刺激时,即足以诱发心室纤颤。为安全计,对带起搏器的病人,手术中以尽量避用电烧和电刀为宜。

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