冠心病病人的麻醉管理共43页共45页
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病人术前评估和麻醉处理
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
常规心电图检查（12导联）
多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现
心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等 ST-T改变 左心室肥大
常规心电图检查的价值
价值
作为术前进一步心脏检查的依据 术前心电图改变可以指导术前治疗 作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及
运动心电图检查
通过运动激发心肌缺血 阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为
左心功能减退的症状 运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退 在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心
脏并发症的高度危险
运动心电图的价值
敏感性为 81% 特异性为 67% 阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识(2017)马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。
一、术前评估(一)心血管事件风险评估1。
总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。
在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。
这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。
表1。
美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要:非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。
*术前一般不需要进一步得心脏检测。
门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、图1 欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA)指南摘要:患者体能状态(funcｔｉｏnａl caｐacｉtｙ,FC)评估ESC/ＥSＡ新指南明确提出评估患者ＦＣ就是围术期心血管事件风险评估得重要一步,常借助代谢当量(metａboｌiｃeqｕivalent,MＥTs)进行ＦＣ得评估、图２冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表２中得推荐等级)步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术得患者,首先评估手术得紧急性。
冠心病患者非心脏手术的麻醉 ppt课件
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（三）心脏功能的评估
不能进行大于4个代谢当量的活动，表明心脏功能较差。 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（ACC/AHA，2002年）
高危因素
1. 不稳定型冠状动脉综 合征 2. 急性（<1周）或近期 （<1个月）心肌梗死） 3. 失代偿性心力衰竭 4. 有临床意义的心律失 常 5. 严重瓣膜疾病
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3. 心肌氧供需失衡
影响心肌氧供需的因素
心肌氧供降低
1. 冠脉血流量降低 心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症 冠脉痉挛 2. 血液氧含量降低 贫血 低氧血症 2、3-DPG降低
心肌氧需增加
1. 心动过速 2. 心肌壁张力增加 前负荷增加 后负荷增加 3. 心肌收缩力增加
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二、CHD术前心脏风险的评价方法
（1）控制心率 冠心病病人心率×收缩压的乘积>12,000时，易发生心 绞痛 控制HR<70bpm，避免插管时心率增快。 可用维库溴铵、卡肌宁，避免使用泮库溴铵、氯胺酮
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2014 ACC／AHA非心脏手术患者围术 期心血管的评估和管理指南
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指南对治疗的建议以国际通用方式表示
无创性检查 高危因素
低危因素
根据检查及治疗结果决定： 考虑冠脉造影 取消手术或推迟手术
冠脉搭桥后手术
在加强监护下手术
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三、术前检查和监测
（一）心电图 标准： 1. ST段升高或降低1.0mm 2. 在无Q波的导联，ST段升高>1.5mm 3. T波低平或倒置
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
冠心病患者的麻醉管理
冠心病患者的麻醉管理1. 引言1. 背景介绍：冠心病是一种常见的心血管疾病，对于需要手术治疗的患者来说，合理有效地进行麻醉管理至关重要。
2. 目的和范围：本文档旨在提供针对冠心病患者进行手术时所需考虑到的相关因素，并给出相应建议。
2. 冠心病及其影响因素1. 定义与分类：- 冠脉动脉粥样硬化性心脏血管（CAD）；- 稳定型、不稳定型以及变异型等类型。
2. 影响因素：- 年龄；- 性别；- 吸毒或吸菸史等生活习惯。
3.评估前准备工作- 搜集完整且详尽医学历史资料;- 进行体格检查, 匹配ASA分级标准确定风险程度.4.选择适当技术方法- 局部浸润法 ;5.药物选择原则全身镇静剂数量有限，尽量减少使用；选择合适的麻药和镇痛剂。
6.手术期间监测- 心电图、血压等生命体征;- 动脉导管插入以及中心静脉置管.7. 麻醉后护理与并发症预防1. 护理措施：- 监测患者恢复情况；- 确保气道通畅。
2. 并发症预防：- 深静脉血栓形成（DVT）的风险评估和预防措施；- 呼吸系统感染的预防策略。
8.结论本文档涉及附件：无法律名词及注释：1. 冠心病 (Coronary Artery Disease, CAD)：一种由于冠脈动脈粥样硬化性心臟血管引起或加重而造成供应不足或缺乏给予其所需之氧與养分。
它是最常见也是最具有危难性质之类型为“急性肌纤维坏死”(AMI)，即俚称"heart attack"(myocardial infarction).2. ASA 分级标准：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists）制定的一种评估患者手术风险程度和身体状态的分类系统，分为I至V类。
3. 局部浸润法 (Local Infiltration)：在局部组织中注射药物以产生局部止痛或肌松效果的方法。
4. 深静脉血栓形成(DVT, Deep Vein Thrombosis): 表示深層靜脈內發生之血塊.5. 呼吸系统感染(Respiratory System Infection): 由于呼吸道受到污染、抵抗力下降等原因引起的呼吸系统相关感染。
最新冠心病病人的麻醉
冠心病病人的麻醉冠心病病人的麻醉随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。
据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。
因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。
其他心脏病施行非心脏手术相对较少。
一、麻醉和术前病情估计（一）心功能估计根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。
若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。
由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。
（二）心脏危险指数Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。
表1为Goldman 等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。
由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。
其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。
从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。
若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。
冠心病患者的麻醉管理
冠心病患者的麻醉管理冠心病患者的麻醉管理一、引言冠心病是一种常见的心血管疾病，麻醉管理对于冠心病患者的手术过程至关重要。
本文旨在提供冠心病患者的麻醉管理方案，以确保手术的安全和顺利进行。
二、冠心病患者的麻醉前准备1：了解冠心病患者的病史、体征和化验结果，包括冠心病的类型、程度及其并发症等。
2：对患者进行详细的术前评估，包括心电图、心血管造影等检查，以确定麻醉中需要考虑的因素。
3：评估患者的心功能和呼吸功能，确定合适的麻醉方法和药物选择。
三、冠心病患者的麻醉方法选择1：静脉麻醉：使用静脉药物麻醉，通过控制剂量实现患者的意识消失和疼痛控制。
2：气管插管全身麻醉：在麻醉期间，通过气管插管将气管和肺部与外界隔绝，确保患者的氧气供应和人工通气。
3：局部麻醉：通过在手术部位应用局麻药，局部麻醉可以减少全身麻醉对心血管系统的影响，并减少手术后的疼痛。
四、冠心病患者的麻醉药物选择1：麻醉诱导药物：如丙泊酚、咪达唑仑等，用于快速诱导患者入睡并维持麻醉状态。
2：镇痛药物：如吗啡、芬太尼等，用于控制患者的术后疼痛。
3：肌松药物：如罗库溴铵、阿曲库溴铵等，用于松弛患者的肌肉，方便手术进行。
4：过敏药物：如氨茶碱、速尿等，用于应对可能出现的过敏反应。
五、冠心病患者的麻醉监测1：心电监测：通过心电图监测患者的心脏电活动情况，及时发现心律失常等问题。
2：血压监测：通过无创血压监测或动脉内插管进行持续血压监测，掌握患者的血压状况。
3：多参数监测：如脉搏氧饱和度、二氧化碳等，用于评估患者的氧合情况和呼吸功能。
六、冠心病患者的麻醉风险评估和管理1：根据患者的病情和手术类型，评估麻醉的风险，并制定相应的管理策略。
2：重视冠心病患者的心功能和呼吸功能的监测，及时处理可能出现的并发症。
3：麻醉中尽量减少对心血管系统的影响，避免心源性休克等危险情况的发生。
七、附件本文档附带以下附件：1：冠心病患者麻醉前评估表2：冠心病患者麻醉监测记录表3：冠心病患者麻醉中药物使用清单八、法律名词及注释1：冠心病：一种由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血性疾病。