临床麻醉学教案心血管病人手术的麻醉.doc
第18章 心血管手术麻醉
第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉
(一)病理生理
1、充血性先天性心血管畸形
☆左右心腔间有缺损存在或在主、肺A间有通道存 在，左向右分流如房缺(Atrial septal defect)、室缺 (Ventricular septal defect)、PDA。
ASD→右室容量负荷不同程度加重→肺动脉高压和 右心衰、左室作功增加 VSD（分流量大者）肺血灌注量 过大,右室负荷过重→肺顺应性下降→呼吸功能↓→肺 动脉高压→右向左分流、紫绀、右心衰。
• 麻醉前用药 • 1.一般都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉前 用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制
• 2.根据病人心血管病的特点用药
• 对冠心病人按需适量-受体阻滞药或硝酸脂类药 对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉 挛，可静脉注射esmolol或美托洛尔0. 0lmg/kg
• 对心率>80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用 东莨菪碱，也可用长托宁
X线：心影大肺动脉段突出
麻醉要点:
纠正心衰 控制心率<100次/分 补充血容量 CVP10~15mmHg 维持酸碱平衡和电解质(钾 镁) 狭窄未解除前不宜使用强效升压药
（二）二尖瓣关闭不全
• 病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全
– 急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致） – 慢性（风湿热后遗症，这是主要的）
肌供血↓
• 病变的好发部位 左主干、前降支、对角支、回旋
支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术
• 严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致
猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加
重）
（二）术前估计
• 心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛 • 心功能：
第18章-心血管手术的麻醉讲解学习
（二）麻醉处理： 1、术前改善病人全身情况。 2、掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动 过缓和低血压维持心肌O2的供需平衡。
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3、适当控制输液量，宜在CVP监测下进行。 4、手术局部刺激易致室性心律失常，ECG监测。 5、注意呼吸管理，最好血气监测。
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6、应与术者密切联系： a、避免过分撑拉胸骨使心脏移位，影响心室充盈； b、头高位，防止心包大部分切除后静脉回流骤增， 致心脏急性扩大，衰竭； c、 解除下腔V处缩窄心包前15min给予洋地黄； d、警惕作彻底心包剥离、切除，可能事与愿违。
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第二节 非直视心脏手术的麻醉
➢ 慢性缩窄性心包炎 ➢ 急性心脏压塞(急性心包填塞) ➢ 肺动脉导管结扎术的麻醉
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一、慢性缩窄性心包炎
（一）病理生理 ： ➢ 慢性缩窄性心包炎多为结核炎症所致。 ➢ 心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬 壳，致使心脏正常舒张和充盈严重受限，心肌 早期萎缩，晚期纤维化，收缩力明显减退。
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缺血性心脏病
➢ 冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病 人的2-3倍。
➢ 麻醉和手术的危险取决于： a.有无心绞痛，严重程度如何； b.是否发生过心肌梗死，有无并发症； c.目前心功状况。
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二、麻醉前准备 （一）总的要求 ➢ 尽可能改善病人的心功能和全身情况。 ➢解除病人的恐惧和焦虑。
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（二）调整心血管治疗用药
1．洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。 术前24-48小时或手术当天停用 。 2．β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。 3．抗高血压药：术前不停药。 4．利尿药：术前停用2-3天 。
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（三）麻醉前用药：
1. 解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。 2. 术前药要充分镇静。 3．吗啡、东莨菪碱 。 4．术前未停用的β-受体阻滞药和钙通道阻滞药。
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学习好资料欢迎下载课程名称心血管病人手教材名称临床麻醉学术的麻醉授课时间年月授课对象麻醉专业日教学内容心血管病人手计划学时 4 术的麻醉1，麻醉前评估与准备；重点2，心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则；教3，高血压病人的麻醉原则。
材分1，直视心脏及大血管手术的麻醉；析难点2，直视心脏手术的麻醉。
3，体外循环简介掌握麻醉前评估与准备；心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则；高血压病人的麻醉原则。
教学目的熟悉非直视心脏及大血管手术的麻醉；直视心脏手术的麻醉。
了解体外循环简介教学方法大课讲解教具（挂图幻灯投影幻灯投影及CAI 等）新内容新知 Miller anesthesia （20%）识（注明来源及所占比例）Hypertension ； Cardiac surgery ；Congentive heart disease ；外语关键词Cardiac pulmonary bypass 。
参考资料Miller anesthesia现代麻醉学课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式概述10 分钟讲解麻醉前评估与准备30 分钟讲解举例心脏病病人非心脏手术麻醉的基本30 分钟讲解图表原则高血压病人的麻醉原则30 分钟讲解图表非直视心脏及大血管手术的麻醉30 分钟讲解图表直视心内及大血管手术的麻醉30 分钟讲解图表体外循环简介20 分钟讲解图表教学过程第十七章心血管病人手术的麻醉概述心血管疾病在我国呈上升趋势。
心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者。
因此，麻醉医生更应认真对待。
心血管病人的手术分为：心血管手术和非心血管手术。
心血管病人行非心血管手术较心血管病人行心血管手术的危险性更高。
第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估（一）心功能分级（二）危险因素计分（三）常规和特殊检查心电图是最常用的常规检查。
特殊检查包括：超声诊断、放射学诊断、心血管核医学检查、心导管和漂浮导管检查等，均可提供大量信息。
至于采用何种检查则视需要和条件而定。
心血管手术的麻醉
麻醉的具体步骤
1
诱导麻醉
通过静脉注射麻醉药物，使患者进入麻
气管插管
2
醉状态。
将气管插管放置到患者气管，以维持呼
吸通畅。
3
维持麻醉
通过药物输注和监测来维持患者的麻醉 状态。
常用的麻醉药物
全身麻醉药物
• 异丙酚 • 芬太尼 • 丙泊酚
局部麻醉药物
• 利多卡因 • 布比卡因 • 盐酸罗哌卡因
麻醉后的监测和护理
术后，患者需要进行密切监测和护理，包括监测生命体征、液体管理和疼痛控制。
麻醉后的恢复和注意事项
麻醉后，患者需要逐渐恢复，包括呼吸功能、意识清醒和肌肉活动。同时， 需要注意并发症的预防和管理。
心血管手术的麻醉
在心血管手术中，麻醉是至关重要的。它为患者提供痛苦和不适的缓解，确 保手术过程平稳安全。
心血管手术的麻醉方法
心血管手术的麻醉方法有不同的选择，包括全麻、局麻和混合麻醉。根据病情和手术类型，医生会选择适当的 麻醉方法。
心血管手术的常见风险
1 术后意识恢复滞后
手术后可能出现意识恢复滞后的情况，需要密切监测。
2 低血压
手术中和术后可能出现低血压的风险，需及时调整血压。
3 血栓形成
手术过程中可能出现血凝块形成的风险，需要给予抗凝治疗。
麻醉前的准备工作
患者评估
对患者进行全面评估，包括 病史、体格检查和实验室检 查。
麻醉术中讨论
麻醉医生与患者和手术团队 进行术前的讨论，明Байду номын сангаас麻醉 方案。
术前禁食
指导患者进行术前禁食，以 防止手术期间出现呕吐。
心血管病人手术的麻醉
三、主动脉瓣狭窄
麻醉处理
血流动力学要求：维持窦性心律；保持血管内容量水平； 避免心动过速；避免心肌抑制；避免使用血管扩张药 心绞痛的处理：吸氧；小剂量β －受体阻滞剂或钙通道 阻滞剂。硝酸甘油不能解除心内膜下缺血的心绞痛 纠正快速心律失常：同上 及时处理低血压
四、主动脉关闭不全
麻醉处理
改善全身状况 全麻
避免心肌抑制 循环时间长，警惕药物过量 镇痛药为主的静吸复合麻醉 麻醉药物
氯胺酮 麻醉性镇痛药 潘库溴胺 异氟醚
头高位 心包切除后回心血量增加急性心衰，提前正性肌力药 中心静脉压监测和控制输液量 减轻局部刺激，局部或静脉使用利多卡因 注意呼吸管理血气监测
麻醉处理
在结扎动脉导管时进行控制性降压防止动脉导管破裂大出血 导管结扎后体循环血量增多术后可能出现高血压仍需血管扩张 剂防止术后高血压
第三节
病理生理
1. 分流性病变
先天性心脏病人心内直视手术的麻醉
左向右：房间隔缺损 （ASD）、室间隔缺损 （VSD）、动脉导管未闭 （PDA） 右向左：法四（TOF）、肺动脉闭锁、艾森曼格综合症 2. 混合性病变：完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位、三尖瓣 闭锁、单心房、单心室、永存动脉干 3. 阻塞性病变：肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、主动
第五节
手术方式
体外循环 常温不停跳
冠心病手术的麻醉
术前病情估计
1. 心绞痛 劳力性心绞痛：发作时间短，症状轻和与心肌耗氧量增加 有关 不稳定性心绞痛：包括劳力恶化性和卧位心绞痛，症状重 和发作时间长，ST段压低 变异性心绞痛：冠状动脉痉挛引起，剧烈活动时并不发作， 休息和一般活动时发作，ST抬高
心血管病人手术的麻醉
麻醉操作步骤和技术
1
人工通气
2
使用呼吸机帮助病患维持适宜的氧气供
应。
3
术后病患管理
4
在恢复室继续监测病患，控制疼痛并评 估麻醉效果。
麻醉诱导
通过药物使病患昏迷并进入无痛觉状态。
麻醉维持
持续监测病患麻醉状态，调整药物剂量 以维持麻醉效果。
麻醉后的护理和监测
术后疼痛管理
通过药物和非药物控制术后疼痛，提高病患的舒适 度。
麻醉对心血管病人的重要性
麻醉保证手术过程中心血管病人的安全和舒适，减少手术期间心脏的负担和压力。
麻醉前的准备工作
1 详细评估病患
了解病患的病史、用药和过敏史以制定个性化的麻醉计划。
2 监测器材准备
确保麻醉设备和监测器材的完好性和准备就绪。
3 团队沟通和协作
与外科团队和护理人员进行密切合作，确保麻醉过程中的顺利进行。
心血管病人手术的麻醉
心Байду номын сангаас管病和手术介绍
心血管手术类型
心脏搭桥术
一种用来改善冠状动脉供血的手术，通过移植 血管接通狭窄或阻塞的冠状动脉。
心脏移植
将健康的心脏从一个人移植到另一个心血管病 患者的手术。
心脏瓣膜置换术
替换病变的心脏瓣膜，恢复心脏正常的血液流 动。
心脏修补术
通过缝合或修补病变或受损的心脏组织来恢复 心脏功能。
监测生命体征
定期测量血压、心率和血氧饱和度，早期发现并处 理异常情况。
心血管手术中的麻醉风险和并发症
心脏淤血
由于麻醉过程中心脏的血液供应减少而可能发生的 并发症。
低血压
可能由于药物反应或其他因素导致的血压下降。
心律失常
包头医学院临床麻醉学教案18心血管手术的麻醉
教学过程（教学内容、教学方法、时间分配等）：
第十八章 心血管手术的麻醉
第一节麻醉前评估与准备 讲授法 15分钟
一、麻醉前评估
二、麻醉前准备
第二节 非直视心脏手术的麻醉 讲授法 15分钟
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉
二、急性心脏压塞手术的麻醉
三、动脉导管结扎术的麻醉
第三节 先天性心脏心内之视手术的麻醉 讲授法 15分钟
难点：
1掌握二尖瓣狭窄的病理生理及麻醉处理
2 掌握主动脉瓣狭窄的病理生理及麻醉处理
教学方法：
讲授法 启发式
教学工具：
多媒体课件
板书设计（提纲）：
第十八章 心血管手术的麻醉
第一节麻醉前评估与准备
一、麻醉பைடு நூலகம்评估
二、麻醉前准备
第二节 非直视心脏手术的麻醉
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉
二、急性心脏压塞手术的麻醉
第七节 大血管手术的麻醉 讲授法 25分钟
一、麻醉前评估
二、麻醉选择
三、手术期间血流动力学变化
四、麻醉处理
第八节 体外循环 讲授法 15分钟
一、体外循环的基本操作
二、体外循环的预充与血液稀释
三、体外循环的实施与管理
四、体外循环的监测
五、体外循环的常见并发症
小结：
本章主要讲授二尖瓣狭窄的病理生理及麻醉处理、主动脉瓣狭窄的病理生理及麻醉处理、先心病的病理生理及麻醉处理等，一般讲授冠心病手术的麻醉处理、大血管手术麻醉处理及体外循环的基本装置及实施与管理。其中二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄的病理生理及麻醉处理是难点，需重点掌握。
教学目的：
1掌握二尖瓣狭窄的病理生理及麻醉处理
2 掌握主动脉瓣狭窄的病理生理及麻醉处理
心血管病人手术的麻醉
心血管病人可能存在血液动力学不稳定的情况，如高血压、低血压等，增加了麻醉管理的难度。
血液动力学不稳定
03
心律失常
部分麻醉药物可能诱发心律失常，如室性心动过速、心房颤动等。
01
心肌抑制
某些麻醉药物可直接抑制心肌收缩力，导致心脏输出量进一步减少。
02
血管张力变化
麻醉药物可引起血管张力变化，导致血压波动，增加心血管事件的风险。
并发症预防
03
高血压病人手术麻醉过程中可能出现心脑血管意外、心肌缺血等并发症，需采取相应预防措施，如维持血压稳定、避免过度刺激等。
术前准备
对冠心病病人的心功能进行详细评估，了解心肌缺血的程度和范围。同时，要积极治疗和改善病人的心功能，提高手术耐受力。
麻醉管理
在麻醉过程中，要密切监测病人的心电图、血压等生命体征，及时发现并处理心肌缺血、心律失常等异常情况。同时，要合理调整麻醉深度和呼吸参数，避免加重心脏负担。
选择合适麻醉药物
THANKS
感谢您的观看。Βιβλιοθήκη 抗胆碱能药03CHAPTER
术中麻醉管理与监测
通过脑电图波形变化评估麻醉深度，及时调整麻醉药物用量，确保手术过程中患者意识消失且无痛感。
脑电图监测
实时监测肌肉松弛程度，避免肌松药使用不足或过量，确保手术操作顺利进行。
肌松监测
通过监测血压、心率等血流动力学指标，评估麻醉深度及循环系统功能状态，及时调整麻醉方案。
并发症预防
心律失常病人手术麻醉过程中可能出现严重的心律失常、心力衰竭等并发症，需采取相应预防措施，如维持稳定的血流动力学、避免使用加重心律失常的药物等。
06
CHAPTER
心血管病人手术麻醉风险与挑战
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课程名称心血管病人手
教材名称临床麻醉学术的麻醉
授课时间
年月
授课对象麻醉专业日
教学内容
心血管病人手
计划学时 4 术的麻醉
1，麻醉前评估与准备；
重点2，心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则；
教3，高血压病人的麻醉原则。
材
分1，直视心脏及大血管手术的麻醉；
析
难点2，直视心脏手术的麻醉。
3，体外循环简介
掌握麻醉前评估与准备；心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则；高血压病人的麻醉原则。
教学目的
熟悉非直视心脏及大血管手术的麻醉；直视心脏手术的麻醉。
了解体外循环简介
教学方法大课讲解
教具（挂图
幻灯投影
幻灯投影及
CAI 等）
新内容新知 Miller anesthesia （20%）
识（注明来
源及所占比
例）
Hypertension ； Cardiac surgery ；Congentive heart disease ；外语关键词
Cardiac pulmonary bypass 。
参考资料
Miller anesthesia
现代麻醉学
课堂设计
主要内容题目拟用时间表达方式概述10 分钟讲解
麻醉前评估与准备30 分钟讲解举例
心脏病病人非心脏手术麻醉的基本
30 分钟讲解图表
原则
高血压病人的麻醉原则30 分钟讲解图表非直视心脏及大血管手术的麻醉30 分钟讲解图表直视心内及大血管手术的麻醉30 分钟讲解图表体外循环简介20 分钟讲解图表
教学过程
第十七章心血管病人手术的麻醉
概述
心血管疾病在我国呈上升趋势。
心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者。
因此，麻醉医生更应认真对待。
心血管病人的手术分为：心血管手术和非心血管手术。
心血管病
人行非心血管手术较心血管病人行心血管手术的危险性更高。
第一节麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估
（一）心功能分级
（二）危险因素计分
（三）常规和特殊检查
心电图是最常用的常规检查。
特殊检查包括：超声诊断、放射学诊断、心血管核医学检查、心
导管和漂浮导管检查等，均可提供大量信息。
至于采用何种检查则
视需要和条件而定。
（四）心脏病的病情特征
1，在先天性心脏病中，紫绀型比非紫绀型的麻醉和手术危险性大。
2，瓣膜性心脏病为后天性，其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉
受累的情况。
3 ，冠心病病人施行非心血管手术的死亡率为一般病人到-3 倍。
4，高血压麻醉和手术的安危，主要取决于高血压是否引起了重要脏器的损害及其程度如何。
二、麻醉前准备
（一）总的要求
尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对并发症予以治疗和控制。
注意精神方面的准备，减少或解除病人的焦虑和恐惧。
（二）调整心血管治疗的药物
1 ，洋地黄类药物术前 24-48 小时或最迟术前当天停药。
2 ，β- 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂不主张停药，可适当减量。
3 ，抗高血压药不主张停药
4 ，利尿药术前 2-3 天停药，或至少对用量作适当调整。
（三）麻醉前用药
1，给予镇静药，解除焦虑和恐惧。
2，广义麻醉前用药：艾司洛尔，东莨菪碱，吗啡，β - 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等。
哈医大二院麻醉科；吗啡，东莨菪碱或阿托品，安定。
第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则：
1，基本要求：麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，要保持心肌供氧与需氧之间的平衡。
麻醉深浅适度。
2，应根据病人的具体情况（病情、全身情况、精神状态）、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择。
（1）只要麻醉处理得当，全麻并不比局麻危险性大。
（2）如病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可酌情选用局醉。
3，在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的心血管反应。
4，应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响。
5，注意呼吸的管理。
6，注意适当输血、补液
7，避免心律失常
8，个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。
9，加强监测，及早发现问题并进行处理
第三节高血压病人的麻醉原则
高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。
心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点再强调以下几方面；
1，对于病人的病情应该做详细的评估。
2，应认真进行麻醉前准备。
3，高血压病人易于激动，术前应充分镇静。
4，麻醉管理比麻醉选择更为重要。
5，注意及时输血、补液。
6，继发高血压如：嗜铬细胞瘤，有特殊麻醉方法。
第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉
二、急性心脏压塞手术的麻醉
三、动脉导管结扎术的麻醉
四、冠状动脉旁路移植术的麻醉
教学过程
五、大血管手术的麻醉
第五节直视心内及大血管手术的麻醉
一、先心病心内直视手术的麻醉
二、心脏瓣膜手术的麻醉
第六节体外循环简介
体外循环（extracorporeal circulation）又叫心肺转流（cardiopulmonary bypass ，CPB）是指利用一种特殊的装置来暂时代替人的心脏和肺进行血液循环和气体交换。
一、体外循环的基本装置
二、机器预充及稀释毒
三、体外循环环路
四、体外循环的基本方法
五、体外循环的监测
六、体外循环与麻醉处理
本章应使学生掌握心血管病人麻醉前评估与准备，心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则及高血压病人的麻醉原则，以便在今后临床工作中能够处理简单的心血管病人非心脏手术的麻醉。
熟悉和了解心脏手术的麻醉和体外循环。
课后小结
主任批语签字教务科检查签字
年月年月日日。