产房质控标准
分娩质量管理及持续改进评审标准
1.有规范开展母婴阻断工作制度及工作流程。
2.有HBV、HIV感染孕产妇母婴阻断实施方案。
3.通过各种方式对HBV、HIV感染孕产妇进行有关知识的宣教。
【B】符合“C”，并
1.HBV、HIV感染孕产妇母婴阻断率100%。
2.母婴阻断工作有记录，有总结，有分析。
【A】符合“B”，并
HBV母婴阻断成功率达≥95%，HIV母婴阻断成功率达≥95%
对发现的问题有改进措施
MQI.13.8分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。
MQI.13.8.1
分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。
【C】
1.分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场。
2.有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。
【B】符合“C”，并
医护人员掌握新生儿窒息复苏及并发症的抢救和治疗。
【A】符合“B”，并
危重新生儿抢救成功率≥98%
MQI.13.9为孕产妇提供分娩及婴儿护理有关知识的宣教。
MQI.13.9.1
为孕产妇提供分娩及婴儿护理有关知识的宣教。
【C】
1.有专人负责对孕产妇提供有关知识宣教。
2.通过各种方式提供相关知识宣教。
分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。
【C】
1.分娩室布局合理，严格划分无菌区、清洁区、缓冲区、污染区，区域之间标志明显，符合医院感染管理规范要求。
2.设立隔离产房。
3.分娩室根据医院隔离技术规范实施隔离消毒。
【B】符合“C”，并
主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
【A】符合“B”，并
持续改进有效。
产房院感预防与控制标准2023
产房院感预防与控制标准2023产房院感是指在医院产房中发生的、与产房活动或产科医疗服务有关的感染。
产房院感可能对产妇和新生儿造成严重的健康危害，因此预防与控制产房院感是非常重要的。
为了有效地预防和控制产房院感，各个医疗机构应该严格遵守相关的标准和规定。
2023年发布的产房院感预防与控制标准对于医疗机构如何制定有效的预防控制措施提供了指导。
本文将对产房院感的预防与控制标准进行详细的介绍和解读。
产房院感预防与控制标准2023主要包括以下几个方面内容：院感监测与评价、预防性感染控制措施、院感监测质量控制、继续医学教育与培训等。
首先是院感监测与评价，医疗机构应当建立院感监测与评价制度，进行产房院感的监测和评价工作。
监测的内容包括院感检测指标的确定、院感报告的统计分析、病例报告的填写和上报等。
通过对院感发病率、院感致病菌的检测等内容进行监测和评价，可以及时了解院感情况，为制定预防控制措施提供依据。
其次是预防性感染控制措施，医疗机构应当建立健全的产房院感预防控制制度，包括院感控制规范的制定、院感监测与评价的实施、院感质控标准的制定和执行等。
此外，还应当加强对产房环境、设施设备的清洁消毒管理，对医务人员的职业暴露进行管理和防护，对医护人员进行院感知识的培训和教育等，以提高医务人员的院感防控能力。
接下来是院感监测质量控制，医疗机构应当建立健全院感监测质量控制制度，加强对院感监测数据的收集整理和分析。
同时，医疗机构还应当定期开展院感监测结果的评价分析，及时发现和解决存在的问题，提高院感监测数据的质量和可靠性。
另外，医疗机构还应当建立健全院感监测数据的归档和保存制度，以备日后查阅和复核。
最后是继续医学教育与培训，医疗机构应当加强对医护人员的继续医学教育与培训，提高其对产房院感预防与控制的认识和实践能力。
医疗机构可以通过开展院感预防控制知识的培训讲座、组织医护人员参加相关的学术会议等方式，不断提高医务人员的院感预防与控制水平。
产房护理质控工作计划
产房护理质控工作计划1. 引言本文档旨在制定产房护理质控工作计划，为提高产房护理质量和安全性，减少医疗风险提供指导。
质控工作计划是为了保障产妇和新生儿的安全、提供优质的医疗护理。
2. 目标质控工作计划的目标如下：•确保产房护理人员具备专业知识和技能，提供安全有效的护理服务。
•确保产房设备和环境符合卫生标准，提供良好的工作条件和安全保障。
•确保产妇和新生儿的权益得到尊重和保护，提高用户满意度。
3. 工作内容3.1 护理人员培训和考核•设立培训课程，包括基础护理知识、卫生管理、感染控制等方面的内容。
•制定考核标准，对护理人员进行定期的考核和评估，确保其专业能力达到要求。
3.2 设备和环境监测•定期维护和检修产房设备，确保其正常运行。
•定期对产房环境进行清洁和消毒，确保符合卫生标准。
3.3 卫生管理和感染控制•制定卫生管理制度，包括手卫生、空气消毒、床单更换等方面的规定。
•定期开展感染控制培训，提高护理人员的防控意识。
3.4 患者权益保护•建立患者权益保护机制，设立投诉处理渠道，及时处理患者反馈和投诉。
•加强患者知情同意工作，确保患者在医疗过程中获得充分的信息和选择权利。
4. 时间安排工作内容时间安排护理人员培训和考核每年第一季度设备和环境监测每月第一周卫生管理和感染控制每月第二周患者权益保护每月第三周5. 预期效果通过执行该工作计划，预期实现以下效果：•护理人员能力得到提升，为产妇和新生儿提供更加专业、安全的护理服务。
•设备和环境监测工作能够及时发现和解决问题，减少因设备故障导致的医疗事故。
•卫生管理和感染控制工作能够有效控制院内感染，降低医疗风险。
•患者的权益能够得到保护和尊重，提高用户满意度。
6. 结论通过制定和执行产房护理质控工作计划，可以有效提升护理质量，确保产妇和新生儿的安全和健康。
产房护理质控工作是一项长期且持续的工作，需要全体医护人员的积极参与和配合。
该工作计划可作为产房护理质控工作的指导文件，为相关人员提供明确的工作目标和操作要求。
产房护理质量存在问题整改措施
产房护理质量存在问题整改措施1. 问题概述产房护理质量是指在孕妇分娩过程中，医护人员对孕妇和新生儿进行的护理服务质量。
当前存在的问题主要包括：护理操作不规范、沟通不畅、护理纪录不完整、护理知识不足等。
这些问题严重影响了孕妇和新生儿的安全和健康，需要采取措施加以解决。
2. 解决措施为了提升产房护理质量，我们需要全面、系统地进行整改措施。
以下是具体的解决措施：2.1 加强护理操作规范化培训针对目前护理操作不规范的问题，医院需要加强对产房护士的规范化培训。
培训内容应包括妊娠期、分娩期和产褥期的护理技能和方法，如洗手、消毒、换药、产妇生理变化观察等。
培训应注重实践操作，并加强模拟训练，以保证护士的操作规范和技能掌握程度。
2.2 建立与患者的良好沟通机制沟通不畅是导致护理质量问题的重要原因之一。
为了改善这一问题，医院应建立起与患者的良好沟通机制。
首先，护士需要接受沟通技巧的培训，学习如何与孕妇和家属进行有效的沟通。
其次，医院可以设置投诉与建议箱，鼓励患者对护士的沟通进行反馈，及时解决问题。
2.3 加强护理纪录完整性管理护理纪录不完整会导致信息缺失和护理质量难以评估的问题。
为此，医院应加强对护理纪录的管理。
护士应掌握护理文书的规范要求，并严格按照医院制定的护理记录标准进行操作。
同时，医院可以采用电子化护理记录系统，提高护理纪录的准确性和完整性。
2.4 不断提升护理知识和技能护理知识和技能的不足也是影响护理质量的重要原因之一。
为了改善这一问题，医院应加强护士的继续教育和培训。
定期组织护理学术会议和讲座，邀请专家学者进行知识讲解和技能演示。
同时，医院还可以建立护士技能竞赛和评优制度，激发护士主动学习和提高护理水平的积极性。
2.5 加强护理质量监控和评估为了确保整改措施的实施效果，医院应加强护理质量的监控和评估工作。
可以通过抽查、检查和随机抽样的方式对护理操作、护理纪录和护理质量进行评估，并制定相应的改进措施。
同时，医院还可以将护理质量纳入医院绩效考核体系中，为护士提供激励和约束。
产房日常清洁管理制度制度
产房日常清洁管理制度制度一、制度目的为了确保产房环境的清洁、卫生和安全，保障产妇和新生儿的健康，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于产房的日常清洁管理工作。
三、责任部门1. 产房护士长负责整个产房的清洁管理工作。
2. 产房护士负责日常清洁工作的具体执行。
四、日常清洁管理内容1. 每日早、中、晚各进行一次全面的卫生打扫，保持产房的整洁和干净。
2. 每日对产房进行彻底的消毒工作，特别是产妇使用的床铺、卫生间、洗手池等需要重点清洁和消毒。
3. 每日对产房内的垃圾桶进行清理和更换，保持垃圾桶的清洁卫生。
4. 定期对产房进行彻底的清洁和消毒，包括地面、墙壁、天花板等各个角落。
五、执行标准1. 执行全程消毒标准产房护士在每次清洁和消毒工作中，必须严格按照全程消毒标准进行，确保每一个角落都得到充分的清洁和消毒。
2. 执行规范操作程序产房护士在日常清洁工作中，必须按照规范的操作程序进行，如消毒液的配制、使用方法、器械的处理等，严格按照操作规范进行。
3. 保障消毒质量在进行消毒工作时，必须要求使用符合标准的消毒液和器械，保障消毒的质量和效果。
4. 定期检查和保养消毒设备产房护士长负责对产房的消毒设备进行定期检查和保养，确保消毒设备的正常使用。
六、监督检查1. 产房护士长对产房的日常清洁管理工作进行定期检查和评估，确保清洁工作达到标准要求。
2. 医院质控部门对产房的日常清洁管理工作进行定期抽查和评估，监督清洁管理工作的执行情况。
七、处罚措施对于清洁管理工作不达标的产房护士，将视情况作出相应的处罚，包括警告、扣发奖金、甚至停职或开除。
八、本制度的执行和修订1. 产房护士长负责本制度的执行和维护，确保清洁管理工作的有效实施。
2.如有需要，经医院领导批准后，可对本制度进行适当的修订和完善。
以上为产房日常清洁管理制度，希望全体产房护士严格执行，确保产房的清洁和卫生。
产科质量控制方案
产科质量控制方案一、背景介绍产科质量控制是指通过制定和实施一系列的措施和标准，以提高产科医疗服务的质量和安全水平，保障孕产妇和新生儿的健康。
本质量控制方案旨在确保产科医疗服务的规范化、科学化和标准化，提高医疗机构的整体服务水平。
二、质量控制目标1. 提高孕产妇和新生儿的生存率和健康状况；2. 减少产科并发症和医疗事故的发生率；3. 提高医疗机构的服务满意度。
三、质量控制措施1. 人员培训(1) 产科医生、护士和助产士应具备相关的专业知识和技能，定期接受继续教育培训；(2) 培训内容包括孕产妇的常见病、急危重症处理、新生儿护理等。
2. 设备和设施(1) 医疗机构应配备先进的产科设备，如胎心监护仪、产钳、剖宫产手术台等；(2) 产房应具备舒适、安全的环境，配备充足的床位和洁净的卫生设施。
3. 临床路径管理(1) 制定孕产妇的临床路径，明确每一个阶段的诊疗流程和医疗操作；(2) 定期评估和优化临床路径，确保其科学性和可操作性。
4. 质量指标监测(1) 设立孕产妇和新生儿的质量指标，如分娩方式比例、新生儿窒息率、孕产妇感染率等；(2) 定期采集和分析质量指标的数据，及时发现问题并采取相应的改进措施。
5. 医疗风险管理(1) 设立医疗风险管理制度，明确责任和流程；(2) 定期开展医疗风险评估，及时发现和解决潜在的医疗风险。
6. 患者满意度调查(1) 定期对孕产妇和家属进行满意度调查，了解他们对医疗服务的评价和意见；(2) 根据调查结果，改进服务质量，提高患者满意度。
四、质量控制评估1. 定期进行质量控制评估，包括内部评估和外部评估；2. 内部评估由医疗机构内部的质控团队进行，外部评估由相关的专业机构或者第三方机构进行；3. 根据评估结果，及时调整和改进质量控制措施。
五、质量控制的监督和管理1. 设立质量控制委员会，由医疗机构的管理层和相关专业人员组成；2. 质量控制委员会负责制定和监督质量控制方案的实施，定期召开会议进行质量控制工作的总结和部署；3. 建立质量控制档案，记录质量控制的相关信息和数据。
国家卫生健康委员会办公厅关于进一步加强产科专业医疗质量安全管理的通知
国家卫生健康委员会办公厅关于进一步加强产科专业医疗质量安全管理的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2020.07.23•【文号】国卫办医函〔2020〕626号•【施行日期】2020.07.23•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗质量正文国家卫生健康委办公厅关于进一步加强产科专业医疗质量安全管理的通知国卫办医函〔2020〕626号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》，提高医疗质量，保障医疗安全，现就加强产科专业医疗质量安全管理相关工作要求通知如下：一、加强组织领导，健全质控体系各级卫生健康行政部门要高度重视产科医疗质量安全管理，逐步建立健全省、市两级质量控制组织体系，尚未建立省级产科专业质控中心的省份要尽快筹建。
对省级质控中心开展工作要加强指导，积极支持质控中心开展质控及培训工作，不断完善质控指标体系，重点加强基层产科医疗质量管理。
各提供分娩服务的医疗机构应当建立产科质量控制小组，定期开展产科质量安全自查与整改工作，按要求及时、准确地向卫生健康行政部门和质控组织报送质控相关数据信息，保障产科医疗质量安全。
二、完善制度规范，严格督促落实医疗机构要不断完善产科专业管理制度和服务模式，加强三级医师查房制度、术前讨论制度、急危重患者抢救制度等医疗质量安全核心制度的督促落实，加强从业人员培训、教育和考核，积极探索人性化服务，协调建立高危孕产妇救治、转诊等机制。
相关医务人员要严格遵守产科专业诊疗指南及技术操作规范，落实孕产妇妊娠风险评估和管理，加强与妇科、儿科、急诊医学科、麻醉科等相关专业沟通协作，提高危重孕产妇识别、救治能力。
三、开展安全核查，保障医疗安全医疗机构要加强产房分娩安全核查工作，在严格执行查对制度及各类孕产妇妊娠风险评估（筛查）的基础上，开展产房分娩安全核查工作，按照产房分娩安全核查表使用说明（附件2）规范填写《产房分娩安全核查表》（附件1），并将《产房分娩安全核查表》作为医疗文书纳入病历进行管理，降低医疗差错及安全不良事件发生率，保障医疗质量和医疗安全。
产房质控护士工作制度
产房质控护士工作制度一、工作职责1. 严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。
2. 负责产房内的质量管理，确保母婴安全。
3. 参与制定产房质量管理工作计划，并组织实施。
4. 参与制定产房各项护理工作流程、操作规程和应急预案，并组织实施。
5. 负责对产房护士进行质量管理培训，提高质量管理意识。
6. 负责对产房内的设备、药品、器械等进行检查、维护和管理，确保其处于良好的工作状态。
7. 负责对产房内的环境进行监测和管理，确保环境整洁、安全。
8. 负责对产房内的病例、护理记录等进行检查和管理，确保其真实、准确、完整。
9. 参与产房质量事故的调查和处理，分析原因，提出改进措施。
10. 完成上级领导交办的其他工作任务。
二、工作制度1. 严格遵守上班制度，按时上下班，不得迟到、早退。
有事请假，提前向上级领导请假。
2. 接班前，认真交接工作，了解产房内病人的病情、治疗方案及注意事项。
3. 接班后，认真检查产房内的设备、药品、器械等，确保其处于良好的工作状态。
4. 严格按照护理工作流程、操作规程进行工作，确保病人安全。
5. 密切观察病人的病情变化，及时报告医生并采取相应措施。
6. 做好产房内的消毒隔离工作，防止交叉感染。
7. 做好产房内的安全管理工作，防止意外事故的发生。
8. 认真记录护理过程，确保病例、护理记录等真实、准确、完整。
9. 积极参加业务培训和学习，提高自身业务水平。
10. 积极参与质控活动，提高质控意识。
三、考核与奖惩1. 每月对产房质控护士进行考核，考核内容包括工作质量、工作态度、业务水平等。
2. 根据考核结果，对表现优秀的质控护士给予表扬和奖励。
3. 对工作质量不合格的质控护士，给予批评教育，并督促其改进。
4. 对违反工作制度的质控护士，按照医院相关规定给予处罚。
四、工作流程1. 质控护士接班前，与上一班次质控护士进行工作交接。
2. 质控护士接班后，进行设备、药品、器械等的检查，填写检查记录。
新生儿三早质控标准_概述说明以及解释
新生儿三早质控标准概述说明以及解释1. 引言1.1 概述新生儿的健康是社会的关注焦点之一。
为了确保新生儿在最初的几天和几周内得到有效的护理和管理，新生儿三早质控标准被提出并广泛应用。
本文将对新生儿三早质控标准进行概述、解释以及说明其重要性和实施方法。
1.2 文章结构本文将分为以下部分进行介绍。
第二部分将详细介绍什么是新生儿三早质控标准以及其在提高新生儿健康方面的重要性和应用范围。
第三部分将对新生儿三早质控标准中的每个要点进行解释，包括早产儿管理、早出生、早喂养和早接触母亲，以及早期出院指导和家庭护理。
第四部分将回顾实施新生儿三早质控标准所面临的挑战和问题，并进行讨论，包括知识普及和教育需求、医疗资源和设备支持问题，以及家庭环境和社会因素对实施的影响。
第五部分将总结新生儿三早质控标准的概述和要点解释，并提出未来研究和实践的建议。
1.3 目的本文旨在全面介绍新生儿三早质控标准，解释其要点，并讨论实施该标准所面临的挑战和问题。
最后，给出对于未来研究和实践的建议，以期提高新生儿健康管理和护理水平。
通过本文的阐述，读者可以更好地了解并应用新生儿三早质控标准，为新生儿的健康成长提供更加有力的支持。
2. 新生儿三早质控标准2.1 什么是新生儿三早质控标准新生儿三早质控标准是指对新生儿在早产时、早出生后以及早期护理的一系列规定和要求，即早产儿的定义和管理、早出生、早喂养和早接触母亲的意义及实施方法，以及早期出院指导和家庭护理的要点解释。
这些标准的目的在于确保新生儿能够获得适当的医疗干预和关爱，促进其健康发展。
2.2 质控标准的重要性新生儿三早质控标准对保证新生儿健康具有重要意义。
首先，通过合理定义和管理早产儿，可以及时采取必要的干预措施，并避免潜在风险。
其次，提倡早出生、早喂养和早接触母亲可以促进母子情感纽带形成，增强免疫力，并提高乳汁分泌。
此外，通过为家庭提供恰当指导并加强家庭护理，可以帮助新生儿更好地适应家庭环境、增进亲子关系，提升生活质量。
妇产科医疗质量管理
妇产科医疗质量管理医疗质量管理目录一、妇产科医疗质量监督员职责医疗质量管理制度医疗质量管理方案妇产科医师医疗工作质量核标准医疗质量经济管理方案月医疗质量自查记录及整改措施季度医疗质量管理总结医师医疗工作质量检查及奖惩兑现医疗缺点、差错事故登记表妇产科医疗缺陷评定标准表1、病区医疗质量管理目标科室内容及目标病历甲级率≥90%三日确诊率≥95%门诊诊断与出院诊断符合率≥90%入院诊断与出院诊断符合率≥90%治愈好转率≥90%单病种治愈好转率≥平均值与省内同级医院相比所有科室单病种死亡率≤平均值与省内同级医院相比急救物品完好率≥100%危重病人抢救成功率≥80%病房抢救成功率≥84%常规器械消毒合格率100%院内感染率≤10%仪器、设备完好率≥100%病床使用率≥65%服务质量投诉率为0手术前后诊断符合率≥95%单病种术后十日内死亡率≤平均值与省内同级医院相比手术科室无菌手术甲级切口愈合率≥97%无菌手术切口感染率≤0.5%住院产妇死亡率≤0.2%活产新生儿死亡率≤0.5%麻醉死亡率≤0.2%表2、门诊科室医疗质量综合管理目标科室内容及目标门诊病历书写合格率≥90%门诊处方合格率≥98%首诊负责合格率100%一次性使用医疗用品消毒、毁形、焚烧达100%所有科室常规器械消毒合格率100%仪器、设备完好率≥80%门诊工作日志登记率100%服务质量投诉率为0窗口形象合格率100%病人满意度≥98%通讯联络24小时畅通车辆应招10分钟内出发急救通道24小时开放急诊科急救处置5分钟内开始院内急会诊15分钟内到位急救设备仪器完好率100%急救药品齐备传染病报告率达100%健康教育宣讲率达100%门诊部妇产科医疗质量监督员职责一、妇产科医疗质量监督员名单二、职责1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的监督工作;监督执行妇产科医疗质量管理方案;协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量经济管理..2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督;采取有效措施;查漏补缺、查误纠正;杜绝丙级病案..发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决..3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度如病历书写基本规范等的学习;不断加强医疗安全意识..4、监督检查妇产科合理用药情况..5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度..科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分;科主任是科室医疗质量的第一责任人..科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成..2、结合本专业特点及发展趋势;制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;责任落实到个人..3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规;强化质量意识..4、参加医院质量管理小组和医务科的会议;反映问题..收集与本科室有关的问题;提出整改措施..质控员职责1、各科室质控员在科室科主任的领导下;协助管理本科的医疗质量工作..2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量指标的落实..医疗文书考核参照病历书写基本规范湖北省卫生、厅住院病历质量评分标准急诊病历评分标准处方考、、核评分标准..3、每周有运行病历及各项质量指标监控检查记录;临床科室每份出院病历有考核评分记录;要求无丙级病历;乙级病历不出科..4、协助科主任、护士长督促核心制度的落实;完成科室管理手册中相应工作..5、质控员应服从医疗管理委员会安排..妇产科医疗质量管理制度为了提高妇产科医疗质量管理水平;落实院科两级质量管理制度;维护患者利益;保障医疗安全;促进质量持续改进;特制订本制度;实行计分制管理..一、职责分工1、主任负责科室全面工作..对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调;领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展..2、3、副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作..护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理;副护士协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理..长负责产房工作..4、科室医疗质量管理小组由疗技术、医疗安全方面的检查督促..的书写及质量检查;全面负责;负责组织医负责妇产科医疗文书负负责麻醉科医疗文件书写;责护理安全、护理文件的书写及质量检查..小组与医院质量管理小组的联络..负责科室质量管理质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况;并有权作出违规记录及处罚..二、劳动纪律1、严格劳动纪律;不准迟到、早退;按时交接班..迟到或早退超过30分钟以旷工论处;30分钟以内每次扣1.5分..2、不准自行换岗、串岗、脱岗;临时换岗必须经过科主任、护士长同意..3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加;每缺席一次扣2分..4、三年以下的住院医师实行24小时负责制;除白天正常班次外;每晚7:00——10:00必须在病房;特殊情况向科主任请假..三、医疗管理用药;尽量减少病人医疗负担..实行贵重药品、自费药品告知制度..违反者一次扣2分;出现纠纷赔付时由责任人承担..四、医德医风1、加强医德、医风建设;改善服务态度;提高服务质量..接待患者及家属要和蔼、亲切;不准推诿病人..如遇错收病人;应主动与其他科室协调好后方可转诊..违者扣2分..2、不准收受病人的红包、礼物;违反者扣5分；索要红包、礼物引起投诉的;按医院的有关规定处罚..拒收红包者;按拒收额度和医院规定给予经济奖励..收到表扬信、点名表扬奖5分..3、加强“反商业贿赂法”的学习;巩固对医药购销中的不正之风治理的成果..拒绝医药代表进科室;不准与医药代表非法接触..4、对病人提出的问题要及时给予解答;提倡文明用语..因医务人员态度问题引起的纠纷;经查实问题在医务人员者;当事人扣2分..五、奖励制度1、科室鼓励搞科研;写论文..发表论文奖标准为：国家级奖500元;省部级奖200元..2、年终无扣分者;予以科内表扬并给予一定的物质奖励..3、全年扣分≥20分者;予以科内批评并扣发奖金200元；扣分≥50分者;予以科内批评并扣发奖金500元..4、年终评优一票否决条件：①有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者；②有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者；③违反医疗常规造成病人受损伤者；④有丙级病历者；⑤收受红包及药品回扣受到投诉者；⑥不能完成和承担规定的医疗任务职责者；⑦年扣分达50分以上者..妇产科医疗质量管理方案一、医疗文件质量管理：包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等..重点管理运行病历;检查是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等;要求甲级病案率≥90%..二、医疗查房质量管理：严格执行三级医师查房制度;入院三天有主治医师以上人员查房;疑难、危重病例有科主任或副主任医师以上人员查房;查房者修改并签名其所查房的记录内容..三、合理使用药物的管理：检查有无药物配伍不当问题;有否滥用抗生素;治疗用药与所诊断疾病是否相悖;抗生素抗生谱与临床检出或分析的致病因子是否相符等..四、护理部“三查、十对“的管理：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查..对床号、住院号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法..2010年第一季度医疗质量管理总结一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动纪律;无迟到、早退、旷工等现象发生..二、业务学习：每月组织一次科内业务学习;有登记;有签到..三、医疗文书：抽查12份病历检查无乙级和丙级病历;甲级病案率达100%..医生交接班本完善、及时、具体..四、疑难危重病历讨论有登记;内容详细、具体;按月完成..五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%;病区环境整洁;摆放有序..医护人员仪表端庄、规范、热情..六、护理方面：护理工作按章进行;上交质控记录及时;质控本完整..护理工作差错、缺点、分析有登记..护理病历认真完成;无刮、摖、涂、改等现象;分级护理落实到位;急救药品处于功能状态..基础护理、专科护理落实良好;业务学习和技术教育有计划、有材料、有学习考核内容..不足之处：一、医疗文书：一般项目填写不全;病案首页有空项;如：身份证号码、质控医生等有空项..归档顺序不统一..上级医师查房不够完善;签字不及时;主诉不够精炼..辅助检查存在没有分析的现象..小的有创操作无记录;如：诊断性刮宫术、人工破膜等..二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批等现象..三、围手术期管理：门诊小手术;尤其是外科手术无登记;手术通知单不详细;有内科合并症无注明..四、麻醉药品管理：有代签名、背杠、处方拿药未签字的现象..五、护理方面：标本送检不规范;送检人未签字..床头卡填写不全;护理病历有缺项、漏项;手术室氧气湿化瓶未填写更换卡;母乳喂养宣传力度不够..整改措施：一、科主任加强科室管理;组织学习十三项医疗核心制度;提高医疗质量与安全意识..二、进一步完善与提高病历文书质量..三、年轻医生加强业务学习;提高自身素质..四、多与患者沟通;改善医患关系..五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书写制度的学习..六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理..做到合理用药;围手术期管理认真落实到位..妇产科妇产科医疗质量经济管理方案一、医疗文件检查：发现书写不合要求;一处扣当月奖金5元..二、医疗查房检查：发现住院三天无主治医师以上人员查房记录;扣管床者和其上级医师当月奖金10元..三、合理用药检查：发现抗生素使用不合理;一处扣当月奖金5元..四、护理部医护质量检查：未行“三查十对”;发现一次扣当时责任人当月奖金20元..五、其他医疗质量检查问题：由医疗质量管理小组讨论酌情处理..六、对检查未发现医疗质量妇产科医疗质量管理2问题者;给予当月奖励20元..七、医疗质量检查情况于次日早晨全科交接班会上通报;督促改正问题..医疗质量责任追究细则第一条为进一步加强医疗质量管理;建立健全临床、医技工作管理的约束机制;减少医疗事故争议;杜绝医疗事故;全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平;增强我院在本地区的竞争力;结合医务工作特点;制定本细则..第二条本细则适用于在我院工作的所有临床人员..第三条本细则由医务科组织实施;报院考核办按月、按周或当日进行奖惩兑现..第四条医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查;检查形式为：1定期组织全院医疗质量管理委员会专家进行全面医疗质量检查；2配合院领导业务查房；3各种临时性不定期抽查..第五条医院医疗质量管理委员会成员有责任在医务科组织下对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见;凡不服从调遣;无正当理由推诿工作正当理由由分管院长签字认可或工作不负责;医务科有权根据有关规定进行处罚..第六条医疗质量评价采取记分制;每分折合10元;尽量兑现个人..不能确定个人的则兑现科室..科室负责人对科室工作负有连带责任..凡科内扣罚;科室主任承担15%;副主任承担5%;科室无副主任的科主任承担20%..第七条通过医疗质量检查组及由医务科组织的临时性抽查;实际扣分在10分以下;并且考评在前三名的科室;经医务科认可酌情奖20—30分..其中;30%奖科室主任;有副主任或专科主任的科室;每位奖10%;其余由科室自行处理..第八条各科室应成立科级质量管理组织;并认真开展质量管理活动..无质管组织的扣50分;无质检扣20分;一项不完善扣1分..第九条科室医疗质量管理违规处罚1、拒绝医疗质量考核一次扣20分..2、值班医师未按规定的排班顺序值班;导致当班空岗;未造成严重后果的;一次扣2分；造成严重后果者;视情节轻重;给予5—10分扣罚;并按院其他有关规定处罚..值班医生当班期间不履行岗位职责的;视情节轻重给予5—10分扣罚..3、值班医生未床头交接班或无交接班记录;每次扣2分；记录不完整;敷衍了事;每次扣1分..手术结束后;病人回病房前应有手术医生陪护;若无手术医生陪护;每次扣主刀医生5分..手术结束后;应按规定及时书写手术记录和医嘱;交待有关注意事项;不及时书写有关医疗文书扣2分..4、值班医生应按规定巡视病人;并在病历上及时书写有关记录..值班医师不按规定巡视病人;对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉;发现一次扣1分..5、麻醉医师对手术病人术前不检查或术后不随访;一例扣2分..6、违规出具病情证明;扣5分..造成不良后果另行处理..7、违规开药或检查;遭到患者投诉;经查明属实;发现一次扣5分..8、不按规定履行医疗请示报告制度;未造成不良后果扣2分；造成不良后果者;按医院有关制度严肃处理..9、遗失、损坏病历或私自外借、复印、报道病案;未造成不良后果扣5分；造成不良后果者;视情节轻重扣10—20分..10、科室内疑难病人、疗效不佳的病人;不及时组织会诊和讨论;扣5分..有明显跨科疾病;尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病;又不请相关科室会诊;1次扣主管医生5分；被请科室不在规定时间内到场;被科室举报并查实;一次扣5分..12、未执行专病专治：有明显专科特征而在非专科室治疗;不及时转科;扣罚所有收入..13、门诊医生未按专收的原则收治病人;一例扣2分;造成不良后果的扣5—10分或按医院有关规定严肃处理..危重病人理应收住院而在门急诊留观时间超过24小时;一例扣5分..第十条医技及手术室质量1、医技科室私自外借处方、报告单等医疗文书资料;按每份扣罚1分..2、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科;相关人员未及时5分钟内到场者一次扣1分；大于10分钟;每分钟扣1分..3、各种化验、特检报告单无故不按时送达;一次每份扣1分..4、各种化验、特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本;X光片质量差以国内通行标准为标准造成病人再取标本或重复检查;由责任人承担费用并扣罚5分..第十一条环节病历质量扣罚标准1、整份病历书写字迹难以辨认;5分；扣住院志未按时完成24小时;延迟一天扣1分..2、住院记录、医嘱中出现错字、别字、中英不规范混写等;一份病历累计每五处扣1分..3、上级医师审签不及时非执业医师书写医疗文书应24小时内审签;延迟签名每处每天扣1分；签名不规范辨认不清、无日期、无修改次数、顺序错误等;二处扣1分..4、病程记录完成不及时;延迟一天扣1分..5、第一诊断依据不充分;扣1分..6、重要诊断遗漏;尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断;一处扣1分..7、上级医师未及时查房;延迟1天扣1分；无查房;按规定每少一次扣2分..8、上级医师查房内容空洞;经不起推敲;诊断、鉴别诊断理由不充分;前后矛盾;一处扣1分;由书写者和上级医师共同承担..9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符;或对预后估计不全面;不能放映上级医师应有的专业技术水平;每发现一次扣1分;由书写者和上级医师共同承担..10、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等;未在病程中及时反映或记录与事实明显不符及明显错误;一处扣1分..11、重要检查、诊断、治疗措施未做到又无充分理由;一处扣1分..12、医疗文书及知情同意书应该有患者及家属签字;未落实一处扣1分；不完善扣0.5分..13、医嘱用药与诊断和病情明显不符;错开医嘱或医嘱重整药物品种、剂型、剂量、用法错误扣1分..14、医嘱重划线、取消、签名不规范或中英文混写;每2处扣1分..15、疑难病例讨论、交接班记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医生查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成;延迟1天扣1分;迟三天按缺页项处理;扣10分；填写不规范空项、错填等每2处扣1分..16、病例中弄虚作假;编造虚假化验单或化验结果;一张扣5分..17、模仿上级医生或患者签字;编造患者生命体征;或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分..18、医生开具的申请单、化验单不合格;一张扣1分;化验单、特检报告单不及时归类粘贴;每张扣0.5分..19、出科病历不按规定时间限一周送达病案室;每超过一天扣2分；每月末;科室质控人员科室正副主任;住院老总对本科出科病历不及时进行质控和签字;每份每天扣1分..20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1—10分..21、出现乙级、丙级病历按县妇幼保健院医疗文书管理规定执行..第十二条门急诊病历质量扣罚标准1、无正当理由不书写门诊病历;扣2分..2、门急诊患者一般资料漏项、错项;每一处扣0.2分..3、过敏史未填写扣0.5分..4、应由患方填写的内容由医护代填又无正当理由;扣0.5分..5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分..6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣0.5分..7、门急诊病历医师未签名或辨认不清;扣0.5分..8、请会诊无记录;扣0.5分..9、中英混写每一处扣0.5分..10、危重留观病人无交接班记录;值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载;重要辅查结果不及时在病历上反应;一处扣2分..11、其它不符合规范之处;比照住院病历扣罚..第十三条出科病历、门急诊处方、各种申请单、报告单考核;由医教科会同院病案管理委员会按县妇幼保健院医疗文书管理规定执行..第十四条业务学习1、应参加而无故不参加医院学术活动;每发现一次;予以全院通报批评并扣2分..应参加而无故不参加“三基”训练考试;每发现一次扣5分..2、考试作弊;予以全院通报并扣1分..3、“三基”训练考试成绩不及格;除予补考外;每次扣1分；补考仍不及格;必须再次补考并处全院通报和加扣2分..4、科室无业务学习计划;扣5分..未按计划执行;每欠一次扣2分..第十五条除上述情况外;违反诊疗操作规程;未造成不良后果的酌情扣3—5分；造成不良后果的按医院相关制度严肃处理..第十六条凡因上述情况造成严重后果;引起医疗事故争议甚至医疗事故的;按县妇幼保健院医疗事故预防与处理办法执行..第十七条住院病历与门诊病历的考核标准以医疗机构病历书写规范和湖北省住院病历书写质控考核评分标准的有关规定为准..第十八条既往有关制度与本细则相冲突者;以本细则为准；本细则未涉及的内容以原有规定或其他职能管理措施为准..责任追究制度21为落实医疗事故处理条例;规范我院诊疗行为;提高医疗质量;确保医疗安全;特制定本制度..一、医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范;恪守职业道德..二、严格遵守诊疗护理常规;要具备高度工作责任心..三、严格按照医疗机构管理条例医疗事故处理条例中的、规定来规范执业行为..四、各科室要及时完成病人的诊疗;做到合理检查;合理用药..五、严格按卫生部新的病历书写规范要求;及时、规范的完成病历书写并归档..六、尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权;在实施手术、特殊检查、特殊治疗时履行告知义务..七、严格按卫生部医疗机构病历管理规定做好病历保存工作..八、严格按要求认真做好消毒工作;减少院内感染发生..九、做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作..十、按照新药品管理法要求;做好药品、药械的进购、验收及管理工作..十一、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维护工作..十二、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制;玩忽职守;造成医疗差错事故和大型仪器损坏的;按照医疗事故处理条例及医院奖罚制度的有关规定追究当事人责任..二零零八年一月妇产科医疗缺陷评定标准一、一级医疗缺陷：1、错开毒剧药品的床号、剂量及用途;未执行或执行后及时发现未造成后果的..2、3、4、5、对有潜在性危险的药品的药物开错医嘱、治疗单或处方已执行..院内急会诊接通知后10分钟内未去会诊..进行各种穿刺、封闭治疗时做错部位..接诊时未能详细询问病史和仔细体检或臆造症状、体征造成误诊、误治..6、手术、检查或治疗中;纱布、棉球或器械等遗留患者伤口内不包括遗留在颅内、胸腔、腹腔和盆腔内而再次手术者..7、由于工作不慎;造成病人化学性灼烧或电灼烧Ⅱ度及以上;面积大于3平方厘米；若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着..8、对危、重、急患者;首诊医师片面强调分科界限;使病人辗转于科与科之间;延误治疗..9、各种技术性操作包括成漏作、重作..10、错开治疗饮食;加剧病情经及时处理未造成后果的..11、急危重病人入院后;已明确诊断;未及时进行处理..12、因责任心不强、检查不细或技术不熟练至阳性手术探查的术式选择不当、术野暴露不良、操作不当..准备不妥或违反操作规程造13、闭合性骨折;在复位时因注意不够、用力不当等操作失误;造成开放性骨折..14、使用某些具有一定毒副作用的药品;应定期检查而未检查;如长期使用激素、庆大霉素、氯霉素;超过规定时间5—７天不查小便及血象..15、各种技术操作含手术、麻醉、输血前;未按规定进行前谈话或谈话有重大遗漏..16、手术通知单开错床号或接错病人;已将病人推进手术室..17、未按规定作相应的术前检查;而草率手术；门诊手术不书写门诊病历、不写手术记录..18、夜间病人病情变化;值班医生未看病人即下医嘱;值班医生处理病人后未作病程记录..19、术前准备失误如损伤皮肤等、麻醉器械药品准备不当;延长手术时间或被迫停止手术..20、遗失病理标本、标本未及时送检、送错病理标本或其他特检标本;影响了对病员及时诊断和治疗..21、应送检的病理标本丢失、错送或保存不当而损坏变样..22、麻醉过程中不认真执行操作规程;致病员出现严重并发症..23、麻醉过程中;没有密切观察病情或擅离职守;病员发生坠床或其他类似意外..24、麻醉后病人误咽填塞物;咬断并吞下导管或其他异物..25、全麻插管不当;动作粗暴;造成病人牙齿脱落、组织损伤或严重呼吸道并发症..26、硬膜外麻醉术后忘记拔管;已将病人送回病房..27、麻醉穿刺过程中发生断针;拔管时发生折管;尚未给病人造成重大损害..28、全麻和危重病人手术后无麻醉科人员护送回病房或手术后未向病房护士、值班人员交待手术麻醉的经过及术后注意事项..29、贵重器械设备保管、使用不当造成设备部分丢失损坏..30、因工作责任心不强;接错病人至手术室或弄错手术间..31、上止血带时间超过常规..32、吸引器接反并已使用..33、消毒或执行无菌操作不严..34、未执行操作规程或未认真观察产程;延误治疗;给产妇或产儿造成一定程度损伤..35、产前、术前对病情估计不足;术中与有困难未及时请示上级医师;给产妇或产儿造成一定损伤..36、胎盘缠留或羊膜缠留超过５平方厘米;无其他并发症..37、会阴Ⅱ度撕裂..38、缝合会阴裂伤时缝针穿透直肠或缝合后非患者原因伤口又裂开..39、新生儿登记;写错姓名、性别或出生时间..40、新生儿生理缺陷漏记入记录单..41、新生儿出院时错抱给家属..42、阅错医嘱;将治疗种类、方法、部位、剂量、药物、电极或其他物理因子用错;给病人带来痛苦或不良反应..43、对上级医师查房的指示、医嘱不执行或执行错误..44、根据病情或化验检查;临床上明显低钾、低钠、低钙未能及时补充;使病情受到影响超过４小时..。
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产房检查标准
项目 检 查 内 容 分值 检查方法 扣分标准
各种记录本 （10分） （1）业务学习本（2）信息沟通本（3）护理查房本（4））质控记录本（5））质控检查原始记录（6））抢救物品交接登记本（7））紫外线消毒记录表（8））大型仪器设备使用记录本（9）读书笔记本（10）安全警示读后笔记（10）护理礼仪培训笔记（11）护患沟通培训等记录（12）工作量统计表（13）差错事故登记本（14）物品交接记录本（15）麻醉药品登记本（16）手术病人登记本 10 现场检查 一项记录不完整扣1分
一、护士人员管理与依法执业 1 严格遵守产房工作制度。 2 护士坚守岗位，仪表、行为符合要求，无护理投诉。 2 护士态度热情，礼貌待人。 3 严格执行护士条例，无执业证及母婴保健技术合格证的护士不能单独上岗。 5 抽查护士 脱岗扣5分，无证
上岗扣5分。一项
不符合要求扣1分，
投诉经查实一次扣
3分
二、环境管理 1 空气新鲜，温湿度适宜。各室整洁，物品放置定点、定位，标识明显、放置有序。 2布局合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区，区域间标识明显。感染产妇与非感染产妇分室安置。 3 配有外科专用洗手池并设有非手触式水龙头。 5 现场检查 一项不符合要求扣
1分
三、专科管理 1 严密观察产程、胎心，产妇脉搏、呼吸、血压及心理状态。 2 产程观察和处理及时，认真书写分娩记录、产程图及各种登记表器械清点双人签字。 3 加强会阴部保护，避免撕伤。 两查两测（即查胎盘是否全部娩出，查软产道是否有损伤，测量出血量及产后血压）。具体情况，1—2小时后送回病房。 25 现场检查 一项不符合要求扣
2分
四、物品药品管理 1 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态。 2 药品分类定点放置，药柜整洁，药物无变质、无过期，标签清晰 3 毒麻药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符。 4 抢救车内药品、物品有清点卡，卡物相符，每班交接。分管护士每日一次、护士长每周检查并有签名。抢救器材性能良好，处于备用状态，符合标准。 5 供氧装置性能完好，其中一套处于备用状态。 6 吸引器表面清洁无积灰，吸引瓶用后及时清洗、消毒。 15 现场检查 有过期药品或物品
扣5分，一项不符
合要求扣1分
五、安全管理 1 严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规。 2 严格执行新生儿和产妇查对和交接制度。 5 现场检查 一项不符合要求扣
2分
3 护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，如失火、停电、停水、坠床等。 5 提问护士 回答不全扣1分
4质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每周质量监控1次，每月汇总。 5 现场检查 1项不符合要求扣1
分
六、消毒隔离 1 严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。把好门、鞋、衣三关。 2 产房保持清洁，每日定时通风。每天使用空气消毒机消毒，滤网每半月清洁1次并有记录。按规定做生物学监测，标准符合要求。 3 严格执行手卫生规范，手卫生设施便捷有效。 4 无菌物品专柜放置，按有效期依次排放，清洁干燥，无菌包外包标志符合要求，无过期，无破损，在有效期内使用。柜内清洁，无积灰；无菌操作符合要求，无菌物品使用一人一用一灭菌。 5 有特殊感染的，严格执行消毒隔离措施。 6 产床、平车整洁、治疗车及接送产妇车清洁，消毒符合要求。污被、污物入袋放置，不落地。 7 医疗废物按相关要求分类收集、处置。 15 现场检查 1项不符合要求扣1
分
七、前次检查问题项目改进情况 有质控组及护理部所查问题内容，能落实持续改进措施、提出合理化建议和改进并能实施加分 10分 查阅科室整改措施及跟踪记录 一项做不到扣2分
一项做不好扣1分
加分1~5分