2014年呼吸系统疾病临床进展

·年度进展·基金项目：河北省卫生厅科研基金项目（２０１３０１４９）

通信作者：袁雅冬，Ｅｍａｉｌ：ｙｙｄ１１０８＠１２６．ｃｏｍ

２０１４

年呼吸系统疾病临床进展

袁雅冬，宫小薇

（河北医科大学第二医院呼吸内科，河北石家庄

０５００００

）

摘　要：２０１４年随着对呼吸系统疾病研究和认识的深入，各种指南亦在不断更新，新的诊治手段及对疾病的新认

识、新研究等不断涌现，本文针对肺部感染、肺血管性疾病、肺间质疾病、肺癌、慢性气道疾病等方面相关进展作一简单介绍。关键词：肺疾病；呼吸道感染；肺疾病，间质性；肺疾病，慢性阻塞性；肺肿瘤中图分类号：Ｒ５６３　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４－５８３Ｘ（２０１５）０２－０１３５

－０７

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－５８３Ｘ．２０１５．０２．００３

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｄｖａｎｃｅｓ　ｉｎ　ｐｕｌｍｏｎｏｌｏｇｙ　ｄｕｒｉｎｇ　２０１４Ｙｕａｎ　Ｙａｄｏｎｇ，Ｇｏｎｇ　ＸｉａｏｗｅｉＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔ

ｙ

，

Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００００，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：Ｙｕａｎ　Ｙａｄｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｙｙｄ１１０８＠１２６．ｃｏｍＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｉｎ　２０１４，ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｄｅｅｐｅｎｉｎｇ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｎ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｓｙｓｔｅｍ　ｄｉｓｅａｓｅ，ｖａｒｉｏｕｓ　ｇｕｉｄｅ　ｉｓ　ａｌｓｏ　ｉｎｃｏｎｓｔａｎｔ　ｕｐｄａｔｅｓ．Ｎｅｗ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｍｅｔｈｏｄｓ，ｎｅｗ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ　ｏｆ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｎｅｗ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ａｒｅ　ｅｍｅｒｇｉｎｇ　ｃｏｎｓｔａｎｔｌｙ．Ｎｏｗ，ｗｅ　ｗｉｌｌ　ｄｏ　ｓｉｍｐｌｅ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ａｂｏｕｔ　ｒｅｌａｔｅｄ　ａｄｖａｎｃｅｓ　ｉｎ　ｌｕｎｇ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ，ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｌｕｎｇ　ｄｉｓｅａｓｅ，ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ，ｃｈｒｏｎｉｃ　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｓｏ　ｏｎ．ＫＥＹ　ＷＯＲＤＳ：ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ；ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ；ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ；ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，

ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ；ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ

袁雅冬，女，１９８４年毕业于河北医学

院，一直从事呼吸专业临床、教学和科研工作，现任河北医科大学第二医院大内科主任，内科教研室主任，呼吸二科主任，教授，主任医师。中华医学会呼吸病学分会委员，中国医师协会常务委员，中国控制吸烟协会吸烟与疾病控制专业委员会常务委员，全国医师定期考核呼吸专业编辑委员会委员；河北省医学会呼吸病学分会前主任委员，河北省医师协会呼吸医师分会主任委员；在《中华结核和呼吸杂志》、

《国际呼吸杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《

中国感染控

制杂志》等杂志担任常委、编委。 呼吸系统疾病是一种常见病、多发病，在城市的病死率占第３位，而在农村则占首位。呼吸系统疾病对人类健康的威胁日益引起人们的关注，在过去的一年里国内外学者针对呼吸系统疾病的研究取得了丰硕成果，下面仅做一简单的介绍。１　呼吸系统感染性疾病１．１　细菌耐药情况　在感染领域中，国内外各种权威性病原菌监测网络动态公布着区域性的耐药菌株数据，为临床提供流行病学资料。最新公布的２０１３年中国细菌耐药性监测数据显示：①２０１３年１～１２月国内主要地区１６所教学医院（１４所综合性医院、２所儿童医院）临床分离菌共８４　５７２株，其中革兰阳性菌占２７％，革兰阴性菌占７３％，由此可见革兰阴性菌是目前国内的主要致病菌。②金黄色葡萄球菌（金葡菌）和凝固酶阴性葡萄球菌（ＭＲＣＮＳ）中甲氧西林耐药株的平均检出率分别为４５．２％和７３．５％。甲氧西林耐药株［耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）及ＭＲＣＮＳ］对β内酰胺类抗生素和其他测试药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株［甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（ＭＳＳＡ）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（ＭＳＣＮＳ）］。ＭＲＳＡ中有９２．２％的菌株对

甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑敏感；ＭＲＣＮＳ中有８７．４％的

菌株对利福平敏感。葡萄球菌属中均未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。③肠球菌属中粪肠球菌对绝大多数测试的抗菌药物（氯霉素除外）的耐药率均显著低于屎肠球菌，两者中均有少数万古霉素耐药株，根据表型推测多数为ｖａｎＡ型或ｖａｎＢ型耐药。④肺炎链球菌非脑膜炎株成人株和儿童株中青霉素敏感和中介株［青霉素敏感肺炎链球菌（ＰＳＳＰ）和青霉素中度耐药（ＰＩＳＰ）］

所占比例较

２０１２年均略有降低，青霉素耐药肺炎链球菌（ＰＲＳＰ）

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《临床荟萃》　２０１５年２月５日第３０卷第２期　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｆｏｃｕｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　５，２０１５，Ｖｏｌ　３０，

Ｎｏ．２的检出率有所升高。⑤大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中产超广谱β－内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）株分别平均为５４．０％、３１．８％和１６．５％。肠杆菌科细菌中产ＥＳＢＬｓ株对测试药物的耐药率均比非产ＥＳＢＬｓ株高。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，总耐药率≤７．０％。不动杆菌属（鲍曼不动杆菌占８９．２％）对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为６２．８％和５９．４％。与２０１２年相比，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中广泛耐药株的检出率有所降低［１］。意大利一项调查显示，与２００５～２０１１年已发表数据相比，革兰阴性菌的构成比［革兰阴性菌／（革兰阴性菌＋革兰阳性菌）］有所上升，其中产ＥＳＢＬｓ菌株的比例为１５％～２４％，碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌比例为５％～１４％。不恰当的初始治疗（包括未覆盖耐药病原菌、有效治疗延误等）与该病原菌感染患者病死率升高相关。产ＥＳＢＬｓ革兰阴性菌是我国多重耐药的主要问题，２０１３年一项研究对中国１２家医院耐药菌监测的结果显示，产ＥＳＢＬｓ大肠杆菌和产ＥＳＢＬｓ肺炎克雷伯菌感染率分别达７３．６％和４２．８％，而仅在肺炎克雷伯菌中检出碳青霉烯酶，检出率为２．１％～４．３％。一项荟萃分析纳入１　５８４例产ＥＳＢＬｓ肠杆菌科菌血症患者，结果显示，与β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制剂相比，使用碳青霉烯类进行目标治疗或经验性治疗的病死率更低，提示碳青霉烯类适用于菌血症患者的经验性抗菌治疗［１］。针对日益严重的耐药菌问题２０１４年的中国产ＥＳＢＬｓ肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识指出，产ＥＳＢＬｓ是肠杆菌科细菌最常见和最重要的耐药机制，因此在肠杆菌科细菌感染经验用药时需认真评估细菌产ＥＳＢＬｓ的危险因素并结合病情严重程度选择合适抗菌治疗药物。其中碳青霉烯类抗生素是日前治疗产ＥＳＢＬｓ肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的抗菌药物；其他还有β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制剂合剂、头霉素类、氧头孢烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、黏菌素和多黏菌素Ｂ、甘氨酰环素类、磷霉素、呋喃妥因、头孢菌素类；而氟喹诺酮类、氨基糖苷类仅作为产ＥＳＢＬｓ感染患者治疗的联合用药［２］。１．２　多重耐药铜绿假单胞菌感染　由多重耐药铜绿假单胞菌（ＭＤＲ－ＰＡ）引起的下呼吸道感染病死率髙，治疗困难，因此国内专家提出了《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》，共识指出：诊断方面，由于铜绿假单胞菌（ＰＡ）在呼吸道的定植极为常见，区别定植与感染对于抗菌药物的合理使用非常重要，否则极易导致治疗不足或治疗过度，但这恰恰是呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题。治疗方

面，通常轻症患者也可以采用单药治疗，但应避免选择近期内患者曾经使用过的药物；而重症患者常需要联合治疗，尤其是ＭＤＲ－ＰＡ下呼吸道感染患者。对ＭＤＲ－ＰＡ感染患者的初始治疗应采用联合治疗

。

体外抗菌研究结果显示，某些联合治疗方案存在不同程度的协同作用，临床研究结果也证实多药联合治疗病死率较单药治疗组低１０％～２０％

。所以，

ＰＡ

肺炎治疗的国内外指南均推荐联合用药，包括抗ＰＡ

β－内酰胺类＋氨基糖苷类，或抗ＰＡβ－内酰胺类＋抗

ＰＡ喹诺酮类，或抗ＰＡ的喹诺酮类＋氨基糖苷类；也可采用双β－内酰胺类药物治疗，如哌拉西林／他唑巴坦＋氨曲南。而对碳青霉烯类耐药尤其是ＭＤＲ－

ＰＡ肺部感染，国外推荐在上述联合的基础上再加多

黏菌素［３］。

１．３　ＭＲＳＡ肺炎　ＭＲＳＡ

院内获得性肺炎亚太专

家共识提出：由于微生物诊断需至少４８～７２小时，强调经验治疗包括，当存在既往ＭＲＳＡ感染／定植史；应用广谱抗革兰阴性杆菌治疗无效；ＭＲＳＡ流行

的医疗区域；革兰染色见革兰阳性球菌聚集等高危因素时，应及时开始经验性抗ＭＲＳＡ治疗。多数情况下万古霉素仍是合适的选择。但是，年龄≥６５岁

；

肾功能不全或正在使用肾毒性药物；万古霉素ＭＩＣ

值≥１．５ｍｇ／Ｌ或万古霉素中介金黄色葡萄球菌／异

质性金黄色葡萄球菌（ＶＩＳＡ／ｈＶＩＳＡ）

等情况是万古

霉素治疗失败或无法耐受万古霉素治疗的高危因素，此时应选用利奈唑胺作为ＭＲＳＡ肺炎治疗的一

线药物。共识还指出，重新进行评价应在足量抗生素治疗３天后进行，如果临床情况（体温、脉搏、血压、血氧饱和度）无改善，提示预后不良。Ｃ反应蛋白

（ＣＲＰ）、降钙素原（ＰＣＴ）、氧和指数常作为评价治疗

效果的客观指标，而胸片的改善通常在临床改善之后，对初始治疗的早期效果评估无明显帮助。早期治疗反应良好的ＭＲＳＡ肺炎患者应持续治疗７～１０

天，反应差则需延长至１４～２１天，无反应的患者应

警惕ＶＩＳＡ或ｈＶＩＳＡ感染的可能，并做相关检查

［４］。

２　

肺血管疾病

２．１　肺栓塞　２０１４年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）肺栓

塞临床指南［５］：更新／补充了临床数据，

简化了临床

分级（最早的分级为大面积／次大面积；２００８年分级为高危／中低危；２０１４年分级：休克型／非休克型）；对妊娠／癌症患者提供推荐意见妊娠患者肺栓塞的治疗推荐：①妊娠期间或肿瘤患者疑似肺栓塞，保证使用公认标准方法进行正规诊断评估。②妊娠／癌症患者Ｄ－二聚体阴性水平与非妊娠／癌症患者具有同

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《临床荟萃》　２０１５年２月５日第３０卷第２期　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｆｏｃｕｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　５，２０１５，Ｖｏｌ　３０，

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