病史采集的书写
病历书写范文
)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
病史采集与病例书写 文档资料
研究发现：
? 在美国，初次问诊的时间—— 最合适在 15 分钟左右；
? 在英国，是7.5 分钟 研究发现，如果病人对医生超过两次不信
任，就不会再去看这位医生了。
摘自《刘旋博客》
? 还没等我回过神，冷不丁的大夫问了一嗓： “哪儿不舒服？” 我回答：“ 肚子，胃，其实是这样 ……”还没等 我说明情况，已经被她打断，
请告诉我，对于你所说的，我的理解是否 正确无误…… ”
晚期 9. 伙伴关系
? 谈话用“我们”以加强关系 ? 向体格检查过渡
“接下来我们要作体格检查，之后我们可 以坐下来讨论导致你的症状的可能原因。”
她做得好吗？
? 案例：M Young—咳嗽
? 对医生的提示：（由学员扮演） ? 场景——医生的办公室。M Young是一个33
病史采集、病例书写
讲评
病史采集
? 问候：无声的（非语言性的） ? 问候：语言性的 ? 询问就诊原因 ? 问明患者的全部意向 ? 问清病史 ? 辅助病人讲述 ? 核对 ? 伙伴关系
录像观摩
?结合案例，请分别列出对 问病史有帮助的及有碍的行 为。
为什么要采集病史？
目的一：了解病情：
医生通过他们的专业知识，引导病史采 集的过程，从中筛选信息，建立假设，作出 诊断 。
? 忍着自己的难过，想说点自己的情况，这酷 女大夫终于结束了电脑操作，扭头看着我问： “以前得过什么病？”
? 这……我得的大小病多着啦，您问哪个？还 是说我该怎么回答，茫然。
? 这时妈妈终于可以找到说话的机会，对大夫 说：“她一直就有肠胃炎的毛病。”
? 大夫“嗯”了一声，挥笔写了六个字在我病 历上“习惯性肠胃炎”。
? 折腾了一个小时，抱着两盒药怅然若失的离 开了医院。
精神科病历书写
（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查
住院病历书写
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
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皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。
出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。
过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。
月经婚育育史：家族史：父母健康康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。
望色：正常常面容，色泽偏白*******。
望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。
望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。
声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。
气味味：无特殊气味*******。
舌象：舌红，苔白白****。
脉象：脉浮浮数******。
皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。
头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。
眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。
耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。
发烧病历书写范文
发烧病历书写范文科别：呼吸内科主诉：咳嗽三天伴有一天的发热。
病史：患者三天前开始感觉鼻塞和流涕，轻微咳嗽。
自行服用抗感冒药物效果不佳，近一天开始感觉畏寒，发热，体温达到37.7℃。
遂前往本院就诊。
检查：患者神清，咽喉部红肿，扁桃腺未肿大，双肺呼吸音清晰，心脏听诊无异常，腹部检查无异常。
血象显示WBC正常，L稍高。
余下检查结果均为阴性。
处理：利巴韦林每次5片，每日3次含化；VC银翘片每次3片，每日3次；板蓝根每次15g，每日3次；复方川贝精片每次4片，每日3次；___每次1片，发热时服用。
诊断：上呼吸道感染（感冒）。
发热病历范文2009年12月19日上午10点门诊发热主诉：咳嗽，头痛伴发热三天。
病史：患者三天前开始咳嗽，无咳痰，头痛，自测体温达到38℃。
服用退热药物后未见明显好转，无恶心、呕吐，无腹泻。
否认甲型H1N1密切接触史。
既往体健，无药物过敏史。
体格检查：体温38.2℃，咽充血，扁桃体未肿大，双肺呼吸音略低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部无压痛、反跳痛。
诊断：上呼吸道感染。
处理：1.血常规。
2.NS 250ml / X5.3.病毒唑0.3 / 洁霉素1.2 / ivdrip qd。
4.安痛定2ml im st。
5.苦甘冲剂8g冲服___。
6.扑热息痛0.5口服prn。
7.多饮水，注意休息，自行隔离一周，不适复诊。
签名（无日期）。
PS：第2项中，吊瓶的那三个“/”应该是一条“/”框住三行药物。
感冒病历范文详细信息：姓名：___性别：男年龄：25~30岁地区：江苏省-南京市疾病名称：感冒发病时间：2008年10月20日科别：呼吸内科主诉：咳嗽、流涕、头痛、发热。
病史：患者于2008年10月20日开始感觉鼻塞和流涕，头痛和发热。
自行服用抗感冒药物，但效果不佳。
随后出现咳嗽和咳痰。
未有恶心、呕吐、腹泻等症状。
体格检查：体温38.5℃，咽充血，扁桃体肿大，淋巴结肿大，心肺听诊无异常，肝脾未肿大。
病史采集的内容
（2）诊疗经过 ①是否请急救站看过
②治疗情况如何
2．相关病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史：既往有无类似
发作、高血压、动脉硬化、心肝肾疾病、 糖尿病、烟酒嗜好、家族有无类似病史
外科感染性休克（化脓性胆囊炎）
• 简要病史：女，60岁，右上腹疼痛伴发烧2天，面色苍白， 烦躁3小时
• 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问
（2）诊疗经过 ①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制情况、 出血控制情况
②影像学诊断情况（X线胸片、支气管造影： 支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查： 喀血来源等
③既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况
2．相关病史 （1）药物过敏史 （2）肺结核史、哮喘史、心脏病史
冠心病、心绞痛
• 简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1 个月
缓解或加剧的因素 4. 病情的发展与演变 5. 伴随症状，鉴别诊断的可靠依据，阴性结果也
有意义 6. 诊断及治疗诊断 7. 饮食起居及一般情况
四、既往史
1. 过去健康状况 2. 曾经患过的疾病及传染病史 3. 手术及外伤史 4. 过敏及特殊用药史 5. 预防接种 6. 输血史
五、系统查询
1. 呼吸系统 2. 循环系统 3. 消化系统 4. 泌尿系统 5. 造血系统 6. 内分泌系统及代谢 7. 神经系统 8. 肌肉骨骼系统Biblioteka 支气管扩张（右中下叶病变）
• 简要病史：女性，28岁间断性大咯血，伴有脓痰1 周
• 问诊内容： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问
①喀血的特征、量、次数、颜色 ②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛 ③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变的关系 ④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、纳差、消 瘦、二便、睡眠
大病历书写范文
大病历书写范文住院病历姓名:XXX性别:男年龄:XX岁民族:X出生地:XXX婚况:未婚职业:/单位:/邮政编码:XXXXXX常住地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院时间:20XX年XX月XX日XX时病史采集时间:20XX年XX月XX日XX时病史陈述者:XXXXXX可靠程度:基本可靠发病节气:XXXX主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:XXXXXX既往史:既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
1个人史:母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:家族史:父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37?P92次/分R20次/分bp整体状况:望神:神志清楚，精神疲倦，XXXXXXXX。
望色:正常面容，色泽偏白XXXXXX。
望形:发育正常，营养一般，体型偏瘦XXXXXXXX。
2望态:体位正常，姿势自然，步态正常XXXXXXXX。
声音:语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，XXXXXXXX。
气味:无特殊气味XXXXXX。
舌象:舌红，苔白XXXX。
脉象:脉浮数XXXXXX。
皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，XXXXXXXX淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，XXXXXXXX。
头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，XXXXXXXX。
3眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常XXXXXX。
鼻:无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常XXXXXX。
口腔:口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中XXXXXX。
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1.一般项目
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。
填写要求:
(1)年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
(2)职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
(3)地址:
农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组，机关写明科室。
(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。
(5)病史叙述者:
成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2.主诉
(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史
现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括:
(1)起病时间、缓急，可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
4.既往xx
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括:
(1)既往一般健康状况。
(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号;对诊断不肯定者，简述其症状。
(3)有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
5.系统回顾
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
(1)呼吸系统:
有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
(2)循环系统:
有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
(3)消化系统:
有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
(4)泌尿生殖系统:
有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
(5)造血系统:
有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
(6)内分泌系统及代谢:
有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
(7)神经系统:
有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
(8)肌肉骨骼系统:
有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。
6.个人xx
(1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区)，受教育程度和业余爱好等。
(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
(3)过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。
重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
(4)有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
(5)对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外，还要了解喂养史、生长发育史。
7.婚姻、月经及生育xx
(1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
(2)女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下:
初潮年龄行经期(天)/月经周期(天)末次月经时间(或绝经年龄)
经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。
(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。
8.家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况(参附录一)。