激光贯穿心室壁血运重建术
心肌梗死后的左心室重构处置
心肌梗死后的左心室重构处置左心室重构是心脏通过调节心室大小、形状和功能对机械、神经激素和遗传性变化的（不良）适应。
心肌梗死（MI）后的“不良”或“病理性”重构会导致心力衰竭（HF）风险升高，并显著降低生存率。
本综述重点介绍HF发生前左心室重构的病理生理学、影像学和治疗。
流行病学在过去十年中，HF发病率增加。
缺血性心脏病仍是HF的常见病因。
>50%的HF患者有7种以上的合并症，高龄和女性是最强的个体HF预测因子。
导致MI后HF 风险明显较高的其他合并症有高血压、慢性肾脏病（CKD）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
病理生理学某些病理生理学机制可能提供新的治疗靶点，也可用于诊断和预后预测，以更好地制定和调整未来治疗策略。
1.左心室几何形状的变化几何变化是左心室重构的主要刺激因素。
在急性MI早期阶段，先前存活的组织衰变，导致收缩功能丧失，左心室容积增加，进而增加室壁应力和耗氧量。
2.心肌肥大心肌肥大是负荷增加的一种明显反应，通常表现为终末分化心肌细胞的体积增大。
压力超负荷通常产生明显的纤维化，心室壁厚显著增加。
3.心肌纤维化心肌纤维化影响左心室重构。
过度维化会使心脏僵硬，氧气扩散减少，从而阻碍充足的氧气供应。
4.心肌再生和增殖心肌细胞坏死在HF发展前出现。
过去二十年研究者试图通过增强健康心肌的再生来弥补心肌细胞丢失。
但完全再生的病理生理学原理尚不明确。
5.炎症大量证据证实，MI会引发炎症反应。
坏死是MI期间的主要表型，细胞破裂释放的细胞内成分通过先天免疫受体激活免疫系统。
炎症细胞随后浸润以帮助清除坏死细胞并启动补救反应，从而形成瘢痕组织。
6.缺血/再灌注损伤和活性氧诱导再灌注以恢复心肌血流会扩大梗死面积，即再灌注损伤。
缺血时琥珀酸积累在再灌注后突然被氧化，并最终介导活性氧产生。
7.能量代谢和线粒体进行性代谢重塑是MI后向HF过渡的关键驱动因素。
8.神经激素激活患者的SNS和RAAS激活水平与HF的严重程度和结局相关，并可预测不良预后。
冠状动脉疾病患者血运重建方法的选择
方 面
血 运重 建术 对 认 知功 能的 作用
尚不明确。Ｂ Ｒ 试验在对 １ 例随 ＡＩ ２ ５
机选ｂ ｒ ，ｉ ｆ ｎ ：Ｃ ，ｉ ｖｌ ｏ￣ Ｓ ｅ ｅ Ｕ ｗｅ ｕｌ ｏ Ａｆｉｎ ｏ ｓ ｌ ｄｏ Ｆ ｃ Ｊｒ ｕ ｇ ｒ ｎ ｒ ｌｉ ａ ｓ ｒ ｓ ｙＨｏ ｐｔ ｌＺ ｒ ｈ ｗｉ ｎ ｉ ｓ ｉ ｆ ｉ Ｓ ｅ ｌ ｄ ｔ ａ ｉｃ ｒ ａ ｏ ｒｓ ｏｎ ｉｇＡｕｈ （ａ ｄ ｒ ｐ ｄｌ ￣ ｌ Ｉ０ ｎ ｎ Ｒ ｎ ｒｔｅ Ｍ Ｄ 幢 ｅ ｅｐ￣ｒ ．
维普资讯
进 展
冠状 动 脉 疾 病 患者 血 运 重 建 方 法 的选 择
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前 瞻 性 随 机 试 验 比 较 了 Ｃ Ｂ 与 为 ｌ ＡＧ Ｏ年 其他终点： 管 Ｐ Ｃ 尽 Ｔ Ａ有初期住 院 ｔ＇ ｒＣ ＩＡ对 两 种 方 法 均可 接 受 的 冠 状 动脉 疾 病 （ Ａ 患 者 的益 处 。尽 费用较 少 、 复后 返 回工 作 时 间 早 Ｃ Ｄ） “ 康
合 于弥漫 性病 变 。在一 项 大 型前 瞻 性研究 中 ， ｕｅ大 学 研 究 组 首 先 确 Ｄｋ
健 康 指
评估 情感 、 交 和体 力 等 方面 出 社 某 些 中 期 因 素 方 面 考 虑 改 善 更 多 数 立 ＦＥＡ可 以最 大 限度 地 提 高 单 支 ｌ 现 的困难 以及 日常生 活 的完 成情 况 （ 如心 绞痛 减 轻 、 免 再 次 血运 重 建 避 血 管病 变 患 者 的 生 存 率 ， 不 包 括 但 （ 如在 工 作 、 际交 往 、 生 活 和 业 人 性 术和运 动耐 量 改善 ） 而 在 另些 方 面 。 左前 降支 （ Ａ 近 段 动 脉狭 窄 ， Ｌ Ｄ） 而 。在 生活 质 量 的各 个 欠佳 （ 如术 后疼 痛 和 不适 较 著 ， 院 余爱好 方面 ） 住 ｃＢ Ａ Ｇ对 多 支 血 管 病 变或 左前 降支 方面两者 都 发 生 了 显著 的改 善 。然 和恢 复时 间更长 ）１ －２ ｏ 近段 血管狭 窄 者 则能 最 大 限度 地 提 而 ， 有 心 绞痛 完 全 根 除 才 能 达 到 只 在 所 有这 些 试 验 和全 程随 访 中 高生存 率 。有 ２支 血 管病 变 或 单 一 与 正常人 群 相 似 的积 分值 。残 留疾 初 Ｔ Ａ者 发生 心 绞 Ｌ Ｄ近 段 动 脉狭 窄 者 ， 两 种 疗 法 均发 现 ， 次 接受 Ｐ Ｃ Ａ 这 患 和心 绞 痛 复 发 ， 使 很 轻 微 或 用 即 为 １ １年 １ 并 的效 果 相 似 一 － 。然 而 ， 体 的 临床 痛更 多 （ ２％ ， 后 为 １％ ） 个 药 能缓解 ， 仍然 有 负面 作 用 ， 尤其 在 为 ８ ３年 后 状况不 同 ， 血 管 狭窄 的特 点 、 如 患者 需再 次血运 重 建 术 （ ３ ％ ， 情感 的反应 和 日常 生 活 的 自理 能力 ％ ２ ５ ０被扩 张血 管 的复 通不 完 的心室 功 能 和 相 关 的 合并 症 ， 常 为 ３ ）， 通 会影 响最 终 血 运 重 建 方 法 的 选 择 全和再 次 发 生 狭 窄 ， 造 成 残 留 疾 常 在２ ｏ世纪 ９ ０年代 ， 研究 者进 行了若 患或 心 绞痛 复 发 。 Ｂ Ｒ 研 究 中 （ ＡＩ 只
实时三维超声心动图评价冠状动脉慢性完全闭塞血运重建对心功能的影响
中 Ｉ ｆ 师进 修 杂 志 ２０ ￥！ １ｉ ０ ７年 ７月 ５ 日第 ３ Ｏ卷 第 ７期 内 科 版
Ｃ ｉ ＪＰ ｓ ｒｄＭｅ Ｊｌ ｔ ０７， ０．ＯБайду номын сангаасＮ ． Ａ ｈ ｏｔ ａ ｎ ｇ ｄ． ｙ５ｈ２０ ｖ １３ ． ｏ７ ｕ
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临 床 论 著
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实 时三 维 超 声 心 动 图评 价 冠状 动 脉 慢性 完 全 闭塞 血 运重 建 对 心功 能 的影 响
岳 文伟 刘 爱婷 王 涛 张丽 莉 柳 翠 霞 贾如意 刘 同宝
【 要】 目的 摘
应用 实时三维超声 心动 图（ Ｔ Ｄ ） Ｒ ３ Ｅ 评价冠 状动脉 慢性完全 闭塞 （ Ｔ ） Ｃ Ｏ 患者
Ｃ ｒ ｓｏｄ ｎ ｕｈ ｒ Ｉ ｏ ｒ ｐ ｎ ｉｇ ａ ｔ ｏ ：Ｌ Ｕ ｅ 一ｂ ｏ，Ｅ ｉ：ｉ ｏ ｇ ａ ＠ ｍ ｄ ｉ ｔ ｍ． ｒ ａ ｍａ ｌ ｌ ｎ ｂ ｏ ｅ ｍａ ｌ ｏ ｅ ｔ ｕ ． ｒ
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊ ｔ ｅ Ｔ ｅ ｒｉ ｈｔ ｒ ｏ ｎｒ ａｅ ｖｓ ｌ ｉ ｔｎ Ｃ Ｖ ｍ ｒ ｅ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂ ｃ ｖ ｏｄｔｍｎ ｗｅ ｅ ｃ ｏａ ｒｒ ｒ ａｃ ａｚ ｉ （ Ｒ ）ｉｐ ｖｓ ｅ ｉ ｅ ｅ ｈ ｒ ｙ ｔｙ ｅ ｕ ｒａｏ ｏ
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心脏外科学
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彩色多普勒超声心动图：可在二维和M型超声心动
图基础上实时显示血流的方向和相对速度，提供在
心腔和大血管内血流的时间和空间讯息。能直观循 环的血流。
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五. 先天性心脏病
Congenital Heart Diseases
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什么是先天性心脏病？
先天性心脏病（congenital heart disease，
电轴右偏，右室肥大
减低 右室大，心尖 上翘呈靴形 凹陷 减少
电轴右偏，右室肥大
肺动 脉段
肺血 ECG
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五.瓣膜疾病 heart valve diseases
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瓣膜疾病
引起瓣膜病变的原因: a.风湿热 : 二尖瓣>主动脉瓣>三尖瓣
b.感染: 急性（金葡菌）、亚急性（链球菌） c.老年退行性变:
后，计算出各组织结构
间的距离，可对心腔、 心室壁和血管大小进行 定量测定，用以估计心 脏解剖上的异常及其严
重程度。
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二维超声心动图：用探头作扇形扫描，将声束所经 过的心脏各层结构的回声反射，在示波屏上作光点 同步显示。能显示心脏内很大面积的实时活动图像 ，能在示波屏上获得接近“实时显示”的心脏各层 结构“活动电影”。可观察到心脏病的病理解剖结 构。
1.缩窄段切除后端端吻合
2.左锁骨下动脉蒂片成形术
3.补片成形术
4.缩窄段切除人工血管移植
5.人工血管旁路移植术
6. 球囊扩张并支架置入
3.右向左分流型先天性心脏病
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法洛氏四联症 (tetralogy of fallot, TOF)
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手术治疗 1.姑息手术：增加肺血流量，改善动脉血氧饱和 度，促进左室及肺血管发育，为根治手术创造条 件。 a. 体-肺循环分流术 b. 右室流出道疏通术
PCI指南
中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 2009年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会发表了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南(2009)。
近3年，在PCI及其相关领域临床研究又有新的发展。
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在近年循证医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的治疗决策、治疗方案、特殊患者处理、围术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论。
在2009 年中国PCI指南基础上，参考新近发布的2010 年欧洲心肌血运重建指南、2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南和2011年ACCF/AHA/SCAI CABG指南，择其更新的重要学术内容，达成共识，编写了年中国PCI指南2012。
指南内容涵盖了心脏团队讨论治疗决策、稳定性冠心病的血运重建治疗、急性非ST段抬高心肌梗死的血运重建治疗、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的血运重建治疗、特殊人群（糖尿病、慢性肾病、合并心衰、再次血运重建）、药物洗脱支架的应用、择期PCI、非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）PCI和STEMI PCI 的抗栓药物应用以及血运重建后长期生活方式和危险因素的控制。
与以往的PCI 指南对比，该版指南有以下更新：危险评分和风险分层危险评分和危险分层用于预测心肌血运重建手术死亡率或术后主要不良心血管事件发生率，从而为选择适宜的血运重建手段提供参考。
常用的危险评分模型的特点:1．欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率，最近有人将其用于PCI或外科手术主要不良心脏事件( MACE)的预测。
主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。
2．SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG 术后MACE的预测。
可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。
3．美国国家心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。
心室电风暴xg
心室电风暴Ventricular electrical storm，VES苏州大学附一院心内科汪康平心室电风暴（VES）是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死（SCD）的重要的发生机制。
紧急救援，及时认识，迅速干预，可以降低死亡率，改观预后。
【定义】⒈Varma等认为，24h内出现≥2次的复发性室速/室颤（VT/VF），通常需要电复律/除颤干预的称为VES。
⒉Nademanee等认为，每天发生≥20次；或每小时发生≥4次的VT/VF事件者，谓之VES。
⒊Credner等认为，24h内发生的VT/VF，需要用电复律除颤器（ICD）进行干预的，≥3次的心血管事件。
⒋AVID试验认为，24h内出现≥3次互不相连的VT/VF事件，每次事件相隔≥5min，称之为VES。
【最新定义】ACC、AHA、ESC，在2006年“室性心律失常的诊疗和SCD预防指南”（以下称指南）中，将VES定义为：24h内自发的VT/VF ≥2次，需要紧急治疗的临床症候群。
【VES的发作次数】⒈国内郭成军等报道35例VES，发作次数为4~156次，平均29.1±37.9次/d。
在另1篇报道中，6例VES患者，发作次数平均16.5±5.3次。
本组1例冠心病患者在2小时内发作43次。
⒉Credner等的研究报告中宣布，组成VES的心律失常事件的中位数为17次/24h⒊A VID研究报告中宣布，组成VES的心律失常事件的中位数为4次/24h【命名】心室电风暴的名称较多，因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶性心律失常，这种恶性心律失常，来势凶险，猝不及防，犹如风暴，所以又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴。
由于近年来ICD开展较多，发生于植入ICD的患者中较多，故又有所专指的ICD风暴。
但是，尽管名称不同，而内在涵义基本一致，所以下列名称通用。
指南中称为心室风暴，并对这种VT/VF 的顽固发作，称为不间断状态，并对不间断的含义作了铨释，认为不间断是指复律后仅维持几个窦性搏动，然后又继续发作，呈VT/VF持续状态。
心血管病介入治疗的发展
血 管病 介人跆 疗 的 发 展 趋 势 ， 以心 血 管 介 人 治疗 先 进 的 、 学 的基 本理 念 蹦维读 者 科
ｌ 冠 心 病 的 血 运 重 建 治 疗
冠 心 痛 的 介人性 治 疗 咀经皮 腔 内冠 状 动 脉成 形 术 （ ｅ １ｍ Ｉａ ， ｍｌａ ｃｒｎｒ ｎ＆叫 Ｐ ｕａ ｌ ｒｗｌ ｎ ｌ ｏｏ ａｙａ ｌ ｕ ｔ ， ＴＣ 和冠 状 动 脉 支 架 为 主 线 及 与其 相 关 ｙ Ｐ Ａ）
症 ， 在 一定 程 度 上 减 少 了再 狭 窄 的发 生 。据 初 也
系接 触式 ， 需 开 胸 手 术 第 三 军 医 大 学 第 一 附 不 属 医 院率 先在 国内开 展 此项技 术 ， １ ９ 自 ９ ８年 ６月
始采用 Ｅ 【 ＴＭ Ｐ ２ ０ ＤＰ钬 激 光 系统 共 ｃ 呻 Ⅷ ００ 为 ２ ８倒严重 、 漫 性 冠 状 动 脉 病 变 患 者 行 Ｐ 弥 ＭＲ 的结 果显 示 ： Ｆ由 治 疗 前 ４ Ｅ ６±１ ％ 增 加 至 ５ ２ ７± Ｌ ％（ ３ Ｐ＜Ｏ． １ ， 数病 人 心 电 图 缺 血性 ｓ Ｏ ）多 ｒ～Ｔ
身 上 完成 第～ 例 心 导 管 操 作 以来
导 管 为 手 殷
的介 人 诊 疗方 法 得到 迅 建 的发展 和普 及 。 心 血管
疾病 的介 人 治疗 已成 为 一 个 区别 于 传统 内科 和外
科 的有 救 的 治 疗 方 法 ， 以 其 剖 饬 小 ＾ 痛 苦 它 病 轻 、 全 有 效 显 示 出 独 特 的 优 势 已被 誉 为 ２ 安 ０世 纪 医学 发 展 最 重要 的 贡献 之 一 本 文 旨在 介 绍 心
得 较 多 的其 中 一娄 药 物是 紫 杉醇 类 药 物 （ ａｌａ — ｐｃｉ ｘ ｔ ｄ） 另 一种 进 人 临 床 研 究 阶 段 的 药 物 是 ｓ ｏｉ ￣ ｉ［ ｒ ｍｔ （ 帕酶 索 ， ａ ａ ｃｎ ， 帕 酶 素 为 天 然 存 在 的 雷 Ｒ ｐ ｍｙｌ） 雷 抗菌素， 具有 抗炎 症 和抗 细胞 增 殖作 用 ， 药 具 有 该 高 效性 支架 表 面 只需要 擞 克剂 量 。此 外 ， 一些 新
室壁瘤外科治疗进展
室壁瘤外科治疗进展宋仰午(综述);凤玮(审校)【摘要】冠心病是危害人类健康的常见疾病，缺血性心脏病最常见的病因，由冠心病引起的心肌梗死及室壁瘤如不加干预，最终导致心室重塑、心力衰竭。
近年来，室壁瘤概念不断变化，经典的室壁瘤是指瘢痕组织形成的、囊袋样反常运动的室壁瘤，而目前临床上更多见的是运动严重减低或者不运动的室壁瘤，同时，室壁瘤的治疗策略也在不断发展。
本文就室壁瘤治疗进展进行阐述。
【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2016(031)008【总页数】3页(P827-829)【关键词】综述;心脏室壁瘤;心脏外科手术【作者】宋仰午(综述);凤玮(审校)【作者单位】100037 北京市，北京协和医学院中国医学科学院国家心血管病中心阜外医院心外科;100037 北京市，北京协和医学院中国医学科学院国家心血管病中心阜外医院心外科【正文语种】中文【中图分类】R541随着医疗技术的发展，心肌梗死后室壁瘤的治疗策略在不断拓宽和探索，由以往经典外科治疗已向多元化外科治疗发展，其治疗理念基于拉普帕斯定律，通过降低室壁应力延缓或者逆转心室重塑、心室扩张的进程［1，2］。
尽管经典外科手术治疗是临床实践的基础，临床医师仍然在探索新颖的室壁瘤治疗策略从而为患者带来更大的获益，为此也进行了大量的临床试验，本文将近年来的相关研究进行综述，旨在阐述室壁瘤的外科治疗进展。
1955年，Bailey使用侧壁钳从左心室室壁瘤外面水平折叠完成首例闭式室壁瘤切除术，目前该技术应用较少。
1958年，Cooley等采用“三明治”缝合技术，在体外循环下首次成功完成了左心室室壁瘤切除术，该技术沿用至今，后来人们称之标准线性缝合术［3］。
1984年Dor等［4］采用心内补片技术旷置完全无运动、但又不能切除的心肌梗死区域，并重建左心室梗死前的形状，同期行冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1985年，Jatene等首先提出了室壁瘤切除后几何重建的新概念，将心室扩张区扭曲的正常肌束尽可能恢复到它的原始方向和位置，即手术使未涉及梗死心肌恢复至正常位置，留下的无收缩区的大小应是原始心肌梗死区域但尚未扩张时的大小。
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激光贯穿心室壁血运重建术
1. 适应症
激光贯穿心室壁血运重建术适用于：
1、由于弥漫性或小血管病变远端无靶血管，或在CABG术中有1或2个心肌缺血区不能做血管桥移植时，是选用CABG附加激光心肌血运重建术的对象。
2、由于广泛动脉硬化、缺血、高龄或二次手术在体外循环下进行手术危险性大，可选用非体外循环心脏不停搏CABG附加TMLR。
2. 禁忌症
暂无可参考资料。
3. 最佳时间
当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备
暂无可参考资料。
5. 术前注意
常规应作的各种药物过敏试验。
6. 手术步骤
1、临床上目前应用的1000W高能CO2激光仪，有与心电R波同步触发装置，激光贯穿心室壁血运重建术在心脏停搏下或心脏搏动下将激光源垂直对着缺血的左心室壁照射，脉宽一般为50～100ms，激光能量为2
0～40J，孔道间距为1cm，根据病变范围，在下壁和侧壁一般打10～12个孔，在前壁可打孔10～25个，当贯穿左室壁后即可见鲜血从微孔喷出，此时可给予压迫或做表层缝合止血。
2、术中病人均采用全麻，一般为仰卧位纵劈胸骨切口，假如右冠状动脉正常，病变位于前降支近端和左回旋支病变，亦可选用左侧开胸切口，开胸前应按常规准备好血管桥，在体外循环前进行激光打孔，亦可在CABG中对无法移植血管桥的缺血区心肌打孔，对应用体外循环病例应在停机前进行，先开放升主动脉，待心室充盈和恢复规律心跳下打孔，以防止心内结构损伤。
打孔后再按常规停止体外循环。
3、若不需要应用体外循环进行CABG，通常先做激光贯穿心肌打孔，当激光孔出血停止后，静脉注射肝素(1mg/kg)，进行内乳动脉-前降支吻合术。
7. 并发症
暂无可参考资料。
8. 后遗症
暂无可参考资料。
9. 术后饮食
应给予高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。
10. 术后护理
对患者实施一般的护理和心理护理之外，同时有针对性的对患者手术后出现的并发症进行及时和有效的护理。
11. 注意事项
应注意术后恢复情况，补充营养，尽早进行康复运动。
12. 手术影响
暂无可参考资料。