血栓性血小板减少性紫癜的护理

血栓性血小板减少性紫瘢一、定义血栓性血小板减少性紫瘢（TTP）是一种较少见的弥散性微血管血栓-出血综合征。

临床以血小板减少性紫瘢、微血管病性溶血、神经精神症状、肾损害和发热典型五联征表现为特征。

可发生于任何年龄，多为15~50岁，女性多见。

二、分类与病因根据有无明确病因分为原发性TTP和继发性TTP；根据有无遗传背景分为遗传性TTP和获得性TTP；根据起病急缓和病程分为急性和慢性。

遗传性πp患者多为基因突变所致；获得性TTP患者多数病因不明，少数继发于妊娠、药物、自身免疫性疾病、严重感染、肿瘤、造血干细胞移植等，常存在自身抗体。

三、资料收集和评估（-）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”1.现病史：询问患者的患病急缓、特点、首发表现及诊疗经过、用药情况等。

2.既往史、家族史及个人史：主要了解与TTP相关的疾病史以及可能影响患者健康和治疗效果的相关疾病史。

3.目前患者的一般情况：日常休息、活动量及活动耐受能力、饮食和睡眠情况等。

（二）主诉资料及评估1.皮肤黏膜血点、瘀点、紫瘢或瘀斑、视力障碍。

2.头痛、失语、偏瘫。

3.皮肤巩膜黄染，尿色加深。

4.发热：时间、特点、体温最高值、伴随症状。

5.腹痛、腹泻、血便。

6.意识紊乱、淡漠、澹妄。

（三）查体资料及评估1.生命体征：体温、心率、呼吸及血压改变。

2.有无视力障碍、头痛、惊厥、失语、偏瘫表现。

3.有无意识紊乱、淡漠、澹妄表现。

4.皮肤巩膜是否黄染，尿色是否加深，有无血尿。

5.皮肤黏膜有无出血点、瘀点、紫瘢或瘀斑。

6.是否有腹痛、呕血、血便、脉速、四肢湿冷。

（四）实验室检查及评估1.血常规：是否有贫血，网织红细胞升高，破碎红细胞大于2%；血小板低于50×109∕L O2.溶血检查：结合珠蛋白降低，血清胆红素升高，LDH升高，血红蛋白尿。

3.出凝血检查：出血时间延长，束臂试验阳性。

4.血管性血友病因子裂解酶活性分析：遗传性TTP患者vWF-cp活性低于5%,血浆中可测得该酶抑制物。

（五）住院期间评估1.生命体征：生命体征是否平稳，尤其是神志、体温、血压的变化。

2.出血症状的变化：皮肤黏膜出血点、瘀点、紫瘢或瘀斑；视力模糊；呕血便血等。

3.神经症状的改变：头痛、惊厥、视力障碍、失语、偏瘫表现。

4.精神症状的变化：意识紊乱、淡漠、澹妄。

5.饮食及营养情况：无食欲减退，有无体重减轻。

6.用药效果及副作用：抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等不良反应的评估与观察。

7.评估血浆置换的效果；评估肾脏功能。

8.患者住院期间的睡眠情况、活动耐受力及自理能力。

（六）评估心理-社会状况与认知程度1.评估患者对疾病知识的了解程度，是否有焦虑、恐惧、抵抗等负性情绪。

2.患者对治疗方案及护理措施是否了解，有何不适3.评估家属对疾病的了解程度及对患者的关心、支持程度。

4.评估患者的家庭经济条件，有无医疗保障等。

五、治疗要点(-)血浆置换和输注新鲜冷冻血浆血浆置换为首选治疗，置换液选择新鲜血浆或冷冻血浆。

在诊断明确或高度怀疑本病时，即刻开始治疗。

(二)其他疗法糖皮质激素，大剂量静脉免疫球蛋白，长春新碱，CSA, CTX等对获得性TTP可能有效。

六、常见护理问题(-)有受伤的危险：与血小板减少、神经精神症状有关。

(二)有感染的危险与糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有关。

(三)恐惧与病情凶险有关。

(四)潜在并发症：颅内出血。

七、护理措施(-)出血的预防及护理1.出血情况的监测：观察患者出血的发生、发展或消退情况；特别是出血部位、范围和出血量。

注意患者自觉症状、情绪反应、生命体征、神志及血小板计数的变化等，及时发现新发出血或内脏出血，一旦发现血小板计数GOX 107L,严重而广泛出血、疑有或已发生颅内出血者，要及时通知医生，配合救治。

2.预防或避免加重出血(1) 一般护理：①患者烦躁、澹妄、偏瘫时，适当约束，避免磕碰，以防受伤或加重出血②严重出血或血小板小于20X10"L者，绝对卧床休息，协助做好各项生活护理。

③喂食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质，如鱼、虾、肉、蛋和绿色蔬菜，做成汤羹、泥状或糊状，禁食过硬、粗糙食物，避免呛咳。

④保持排便通畅，不可用力，以免腹压骤增，诱发内脏出血，尤其颅内出血，便秘者可使用开塞露或缓泻剂。

(2)皮肤粘膜出血护理：①每日观察，若发现新瘀点、新瘀斑及时报告医师，同时记录其部位、大小、数量和时间。

②保持床单清洁、干燥、平整，保持皮肤清洁，每周擦澡更衣，尽量穿棉织宽松衣物。

③勤剪指甲，避免抓伤皮肤,如有破溃应及时处理，对皮肤破溃行清疮换药，必要时进行包扎。

④各项护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数，静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦局部，结扎压脉带避免用力或时间过长，勿在有瘀点、瘀斑处进行；注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用，以防止局部血肿形成。

(3)消化道出血：记录患者呕血、便血或黑便量，注意观察患者有无头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降等失血性休克表现，一旦发现及时救治。

患者暂禁饮食，出血停止后给予冷、温流食，逐渐过渡到半流质、软食、普通食物。

3.用药护理：正确执行医嘱，注意药物不良反应的观察和预防。

静注免疫抑制剂时，要注意保护局部血管并密切观察，一旦发生静脉炎要及时处理。

4.成分输血的护理：遵医嘱输注浓缩血小板悬液和血浆。

输注前两人进行认真核对；血小板取回后，应尽快输入；严密观察有无输血反应，如溶血反应、过敏反应等。

(二)感染的预防及护理1.住院环境清洁无异味，房间每天通风2次，早晚定时应用负离子空气消毒机进行空气消毒，每次30分钟，固定陪护，减少探视，以免交叉感染。

2.随时更换湿脏的被服衣裤，医务人员严格遵守无菌技术操作原则，接触患者前后要认真洗手，预防院内感染。

3.做好个人卫生，指导患者培养良好的卫生习惯，嘱患者经常洗手，尤其是大小便后、餐前，并注意饮食卫生，勿食不洁生食。

4.保持皮肤清洁干燥，皮肤每日用温水擦洗全身，勿搔抓皮肤，勤剪指甲，避免损伤。

5.保持口腔清洁，每日四次用温盐水、朵贝氏液、口泰交替含漱，清除食物残渣，并观察口腔黏膜有无异常，牙龈有无红肿。

6.保持良好的排便习惯，多饮水，防止大便干结致肛裂而造成肛周感染。

每次便后清洗肛周和会阴部，遵医嘱应用太宁栓。

7.改善患者营养状况，给予高蛋白、高糖、富含维生素易消化的营养饮食，如鱼虾肉蛋，新鲜蔬菜水果，提高患者抗感染能力。

8.发现感染症状时，要及时送血、痰、尿标本化验。

（三）给予心理护理，减轻患者恐惧情绪向患者讲解疾病知识、用药及治疗成功病例，耐心解答患者及家属的疑问，并尽快使患者及家属认识到恐惧、焦虑等负性情绪的危害，指导患者学会自我调整，学会倾诉；指导家属要善于理解和支持患者，增强患者的支持系统；必要时寻求专业人士的帮助，避免发生意外。

（四）颅内出血的观察及处理若患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊、颈项强直、甚至意识障碍，双侧瞳孔变形不等大、对光反射迟钝，则提示患者有颅内出血，及时与医生联系，积极配合抢救。

1.立即去枕平卧，头偏向一侧。

2.随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅。

3.吸氧。

4.迅速建立2条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、5096葡萄糖液、地塞米松、吠塞米等，以降低颅内压，同时进行成分输血。

5.留置导尿。

6.观察并记录患者的生命体征、意识状态以及瞳孔、尿量的变化，做好危重患者交接班。

八、健康指导（-）疾病知识指导使患者及家属了解疾病的成因、主要表现及治疗方法，以主动配合治疗与护理。

指导患者避免人为损伤而诱发或加重出血。

保持充足睡眠情绪稳定和大便通畅，有效控制高血压等均是避免颅内出血的有效措施，必要时可予以药物治疗，如镇静剂如安眠药或缓泻剂等。

患者神经精神症状明显时，做好防护，避免伤害。

（二）用药指导服用糖皮质激素，正确执行医嘱，注意药物不良反应的观察和预防。

注意胃肠道反应或出血、诱发感染、骨质疏松等，为减轻药物不良反应应饭后服药，必要时加用胃黏膜保护剂或制酸剂，监测骨密度或遵医嘱预防性用药。

静脉注射免疫抑制剂时应注意保护周围血管并密切观察，一旦发生静脉炎要及时处理。

（三）病情监测指导注意皮肤黏膜出血、溶血的情况，如瘀点、瘀斑、牙龈出血、巩膜黄染等；有无内脏及颅内出血的表现，如呕血或便血、咯血、血尿、头痛、视力改变、女病人月经量是否明显增多等。

一旦发现皮肤黏膜出血加重或有内脏出血的表现，应及时就医。

（四）心理指导患者的心理反应是极其复杂的，由于病情凶险，可出现各种心理问题，医护要多与患者沟通，了解其心理问题，采取疏导、安慰、支持、鼓励等方法，引导患者以积极地态度和良好的情绪对待疾病，加强自我心理调节能力，必要时给予放松疗法、音乐疗法、心理行为治疗，建立良好的家庭环境，给患者提供心理支持。

参考资料：1.尢黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2014.2.陆再英，终南山.内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008.3.张之南等.血液病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2003.。