8抗凝治疗的实验室监测

注：APTT 实验每 6 小时检测 1 次
使用 APTT 做肝素监测指标 存在的问题
各种 APTT 试剂对肝素的反应性差异甚大，难以建立统一 试剂对肝素的反应性差异甚大， 标准，导致临床使用肝素的监测结果不准确 标准， APTT 是反应血浆的总凝固性，受血中内源凝血系统各因 是反应血浆的总凝固性， 子的含量和某些抗凝物质的影响而致测定结果不准确 在血样中若因实验操作激活了血小板，血小板释放出血小 在血样中若因实验操作激活了血小板， 板第 4 因子（PF4）可以中和肝素，也致使 APTT 结果不 因子（ ）可以中和肝素， 准确
持续静滴者，开始以每 6 ~ 8 小时 1 次，以后每 12 ~ 24 持续静滴者， 小时 1 次 间歇静注或皮下注射者，每次注射前半小时检测1次 间歇静注或皮下注射者，每次注射前半小时检测 次 超声雾化吸入者（每周 1 次），吸入前检测 1 次，肝素停 超声雾化吸入者（ ），吸入前检测 用后 24 小时再检测 1 次
2. 其他观察试验
应用尿隐血试验或尿红细胞检测，需每天1次，若尿隐 应用尿隐血试验或尿红细胞检测，需每天 次 血试验阳性或尿红细胞增多，表明有出血现象，需及时调整 血试验阳性或尿红细胞增多，表明有出血现象， 口服抗凝剂的用量，必要时需停药， 口服抗凝剂的用量，必要时需停药，并用维生素 K1 静注或 肌注， 也可选用凝血酶原复合物（ 肌注， 也可选用凝血酶原复合物（PCC）静脉滴注 ）
根据体重和 APTT 值调节肝素的用量
首次肝素剂量
APTT<35秒(正常对照 倍) 秒 正常对照 正常对照1.2倍 APTT<35~45秒(正常对照 秒 正常对照 正常对照1.2~1.5倍) 倍 APTT<46~70秒(正常对照 秒 正常对照 正常对照1.5~2.3倍) 倍 APTT<71~90秒(正常对照 秒 正常对照 正常对照2.3~3.0倍) 倍 APTT>90秒(>正常对照 倍) 秒 正常对照 正常对照3.0倍
3. 抗凝血酶活性（AT∶A）测定 AT∶
在应用肝素的全过程中，务必定时检测 AT ∶ A，使其维 在应用肝素的全过程中， ， 持在 80% 以上 若 AT ∶ A＜60%，则需及时补充血浆或抗凝血酶制剂 ＜ ， 因此，AT ∶ A 测定是判断肝素是否有效的指标 因此，
4. 血小板计数（BPC）
（一）普通肝素
（未组分肝素,unfractionated （未组分肝素,unfractionated heparin uFH） uFH）
临床应用普通肝素其出血发生率可达 0%~33%，平均 ， 为7% ~ 10%；血小板减少发生率为 0% ~ 5%。为了防止 ； 。 出血，规定选用以下指标作为实验室监测 出血，
凝血酶直接抑制剂
重组水蛭素（r-hirudin）、 ）、hirulog、 fondaparinux 重组水蛭素（ ）、 、 sodium（arixtra）、 （ ）、exanta（ximelagatran）和阿加曲班 ）、 （ ） （argatroban）等是凝血酶直接抑制剂 ） 1.0 ATU（抗血栓单位）中和 1.0 IU 凝血酶 （抗血栓单位） 剂量 0.1mg/kg.h×4d，静滴；或0.5mg/kg.次，每日 次 × ，静滴； 次 每日2次 ×5d.用 APTT 监测，使其延长在正常对照值的 1.5 ~ 2.0 倍 监测， 用
国际标准化比率（INR） 国际标准化比率（INR）
目前，国际上建议用国际标准化比率（international normolized 目前，国际上建议用国际标准化比率（ ratio，INR）监测口服抗凝剂的用量，INR=PTRISI，ISI 称为“国际 ， 称为“ ）监测口服抗凝剂的用量， 敏感度指数” 敏感度指数” 深静脉血栓（DVT）、肺梗塞（PE）、心肌梗死（MI）、组织型心 ）、肺梗塞 ）、心肌梗死 ）、组织型心 深静脉血栓（ ）、肺梗塞（ ）、心肌梗死（ ）、 瓣膜置换术、瓣膜型心脏病和心房纤颤的患者，口服抗凝剂治疗的最 瓣膜置换术、瓣膜型心脏病和心房纤颤的患者， 佳抗凝强度应是 INR 在 2.0 ~ 3.0 之间，PTR 在 1.3 ~ 1.5 之间 之间， 心源性血管栓塞和机械性心瓣膜置换术患者，应用口服抗凝剂时 INR 心源性血管栓塞和机械性心瓣膜置换术患者， 在 2.5 ~ 3.5，PTR 在 1.5 ~ 2.0 之间为最佳选 ， 择，用药的剂量最合理
（二）低分子量肝素（LMWH） LMWH）
应用低分子量肝素也有引起临床出血的可能性，但其出血 应用低分子量肝素也有引起临床出血的可能性， 发生率仅为普通肝素的 1/3。因此，每天应用一剂 。因此，每天应用一剂3000AXaU LMWH 作皮下注射时，可以不作监测，但是剂量较大 作皮下注射时，可以不作监测，但是剂量较大LMWH 作静脉持续滴注时，则需作实验室监测。 作静脉持续滴注时，则需作实验室监测。国际上推荐选用下 列试验之一作监测
低分子量肝素（LMWH） 低分子量肝素（LMWH）
药 名 制 剂 常用剂量（ ） 常用剂量（d） 0.3 ~ 0.6 ml 20 ~ 40 mg
速碧林（ 速碧林（fraxiparin） ） 依诺肝素（enoxaparin） 依诺肝素（ ） 替地肝素（ 替地肝素（fragmin） ） 吉哌啉（国产） 吉哌啉（国产）
LMWH
的实验室检测
每日剂量：速碧林＞ 每日剂量：速碧林＞4000U，依诺肝素＞40mg， ，依诺肝素＞ ， 替地肝素和吉哌啉＞ 替地肝素和吉哌啉＞5000U 需监测 维持抗活化因子 Xa 单位（AFXaU）预防用药为 单位（ ） 0.2~0.4U，治疗用药为 0.4~0.8 U ，
肝素检测的时间随肝素应用的方法不同而异
2050 IU/0.2ml 20 mg/ 0.2ml
2500 AFXaU/ 0.2ml 2500 ~ 5000 AFXaU 2500 U/ml 2500 ~ 5000 U
1. Hep试验 Hep试验
Hep 试验是抗因子 Ⅹa 单位测定的一种试验，其基本原 单位测定的一种试验， 理是将过量的 AT 加入待测血浆 以形成肝素 加入待测血浆,以形成肝素 以形成肝素-AT复合物 复合物, 复合物 再加入已知过量的因子 Ⅹa，形成肝素 ，形成肝素-AT-因子 Ⅹa 复 因子 合物， 合物，剩余的因子 Ⅹa 用TT测定 测定
1. 活化的部分凝血活酶时间（APTT） APTT）
本试验简便、敏感、快速和实用，是监测肝素的首选指标 本试验简便、敏感、快速和实用， APTT 较正常对照组延长 1.5 ~ 2.5 倍可取得最佳抗凝效果 而出血风险最小（ 而出血风险最小（国人适宜用到 1.5 ~ 2.0 倍） APTT 达到正常对照的 1.5 倍时称为肝素起效阈值
抗凝治疗抗血小板药物 降纤药物 其他
抗栓治疗存在的问题
若上述药物应用过量，会造成出血并发症 若上述药物应用过量， 若上述药物用量不足，达不到治疗的预期效果 若上述药物用量不足，
一、抗凝治疗的监测
抗凝治疗的常用药物是肝素和口服抗凝剂，其目的是 抗凝治疗的常用药物是肝素和口服抗凝剂， 降低凝血因子的血浆浓度或阻止凝血因子的激活，从而降 降低凝血因子的血浆浓度或阻止凝血因子的激活， 低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓的形成或阻止血 低血液的凝固性或高凝状态， 栓的发展
80U/kg静注，然后每小时18U/kg静滴 静注，然后每小时 静注 静滴
80U/kg静注，然后每小时增加4U/kg静滴 静注，然后每小时增加 静注 静滴 40U/kg静注，然后每小时增加2U/kg静滴 静注，然后每小时增加 静注 静滴 持续每小时增加18U/kg静滴 静滴 持续每小时增加 每小时减量2U/kg静滴 静滴 每小时减量 停止滴注1小时，然后每小时减少 停止滴注 小时，然后每小时减少3U/kg静滴 小时 静滴
（三）口服抗凝剂
由于应用剂量过大或个体对口服抗凝剂的耐受 性不同，常发生出血并发症，发生率为 性不同，常发生出血并发症，发生率为7.1%~20.5%， ， 建议选用以下指标作实验室监测
常用口服抗凝剂
华法令（ 华法令（warfarin） ） 双香豆素（ 双香豆素（dicoumarol） ） 醋硝香豆素（新抗凝， 醋硝香豆素（新抗凝，acenocoumarol） ） 双香豆乙酯（ 双香豆乙酯（etyl-biscoumacetate） ） 环香豆素（ 环香豆素（cycloxournarol） ）
肝素可致免疫性或血栓性血小板减少，其发生率约为 肝素可致免疫性或血栓性血小板减少， 1% ~ 2.4%，平均为 0% ~ 5%，常发生于应用肝素后 ， ， 2 ~ 14 天 若 BPC＜50×109/L，则需停用肝素或输注单采血小板 ＜ × ， 悬液，以将血小板数提高至 80×109/L 以上，严防血小 以上， 悬液， × 板减低
3. 抗凝血酶活性（AT∶A）测定 AT∶
肝素的抗凝血作用需依赖 AT，AT ∶ A 的正常血浆水平为 ， 80% ~ 120%，此时应用普通肝素有抗凝效果；当 AT ∶ A ，此时应用普通肝素有抗凝效果； 低于 60%，肝素效果减低；当 AT ∶ A 低于 30% 时，肝 ，肝素效果减低； 素几乎失去抗凝效果
1. 血浆凝血酶原时间（PT） PT）
本试验简便、敏感、快速和实用，是监测口服抗凝剂的首 本试验简便、敏感、快速和实用， 选指标 在口服抗凝剂的过程中，维持 PT 在正常对照（12±1s） 在正常对照（ ± ） 在口服抗凝剂的过程中， 倍为宜； 比率（ 的 1.5 ~ 2.0 倍为宜；PT 比率（PTR）维持在 1.5 ~ 2.0 ） 为佳 PTR＞2.0 时，出血并发率为 22%，而 PTR＜2.0 时，出 ＞ ， ＜ 血并发率仅为 4% 国人 INR 以 2.0~2.5 为宜
WHO 规定应用口服抗凝剂治疗时 INR 的允许范围
临床适应证 1 预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前 髋部外科手术前 深静脉血栓形成 2 治疗肺栓塞 3 预防动脉血栓形成 人工瓣膜手术 1.5 ~ 2.5 2.0 ~ 3.0 2.0 ~ 3.0 2.0 ~ 4.0 3.0 ~ 4.0 3.0 ~ 4.0 INR允许范围 允许范围