北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单

北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单申请人信息：

姓名：

性别：

出生日期：

社保卡号：

报销医院信息：

医院名称：

医院所在地：

医院编码：

结算费用明细：

序号费用项目费用金额（元）备注

1 住院费用

2 手术费用

3 检查费用

4 化验费用

5 输液费用

6 药品费用

7 其他费用

合计

其他信息：

就诊时间：

入院时间：

出院时间：

出院诊断：

医院开具的费用明细清单（请加盖医院公章）：

申请人签字：日期：

注意事项：

1.请申请人认真填写以上信息，确保准确无误。

2.所有费用均应提供相应的收据或发票，并加盖医院公章。

3.所有费用明细需按项目分类及明细填写，以助于审核人员核对。

5.请申请人保留好相关资料的复印件，以备后续查询或申诉之需。

6.请申请人及时将申请材料递交给相关部门，申请材料递交截止日期为医疗费用发生后90天内。