职能部门评审重点内容(关注点)

职能部门评审重点内容（关注点）

一、保卫处

1.查看疏散通道图，且与实际相符，查看科室消防预案（患者疏散路径要与预案相符）。灭火器材是否在有效期内，是否由专人负责维护，查看相关记录。

2.打开消防门（看是否能够打开）。

3.消防通道是否畅通。

4.安保组织健全。安保方案和管理制度，职责明确，随机提问制度及岗位职责。

5.保卫应急预案，有无技能培训，预案演练记录，整改落实改进。

6.消防制度、预案、管理部门，新员工培训，每年一次全院职工消防安全教育。

7.每月一次消防安全检查，有记录。

8.访谈：消防安全重点部门、重要部位。

9.危险品管理制度、岗位职责、采购使用等的登记，处置预案，定期巡检记录。

10.安保设备设施完好，安全网络信息库，设备设施清单。

11.监控重点部门，如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室有视频监控，监控室严格管理制度，符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。如何维护，相关记录，故障1小时现场响应，2小时故障解决。视频监控使用制度及程序，如何保护隐私，24小时记录保存不小于30天，时间误差30秒以内，有时间、日期显示、记录和调整功能。资源审批及资源使用记录。

二、总务处

1.走廊有扶手防跌倒。

2.有应急照明灯。

3.卫生间整洁，地面有防滑措施。

4.开水房提供24小时热水，有相关标识（防烫、防滑、防跌倒）。

5.氧气瓶存放安全（无易燃品堆积，电路设置安全，有氧气瓶架）。

6.重点区域（新生儿室）有监控。

7.工作人员佩戴胸牌

8.现场查看病室，多人病室各病床之间有间隔设施（隐私保护，查中医推拿室），病床有床挡。

9.环境卫生（指定部门、人员，工作计划组织实施，有监管）。

（二）配电室

1.值班表24小时值班，交接班记录本，停电及应急处理记录，时间精确到分，有签名。

（三）总务处

1.后勤组织机构健全、规章制度，岗位职责明确，随机提问。

2.水电气等如何保障医院运行（人员、职责明确、上岗证）。

3.现场（警示标识规范、操作规范、设备实施原理图上墙，24小时值班表、维护保养记录），夜间、节假日出现故障如何联系维修和方法。

4.膳食服务（专职部门及人员，制度及职责，外包管理，如何保障食品卫生及安全访谈，下送餐饮，追踪评价持续改进。采购、仓储、加工卫生管理符合要求，食品留样制度，食品安全事件如何处理，演练记录。）

5.医疗废物和污水处理（制度、岗位职责，专人经过培训，有监管。安全防护，设备正常，运行日志，医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门有评价）。

6.特种设备（电梯、压力容器、供氧站等。制度、职责，持证上岗，维护维修验收记录，年检合格及标签，特种设备清单及档案资料，三级安全教育卡）。

7.相关操作人员上岗证，操作证（电梯、污水处理、氧气站等）。

外包（专门部门人员负责遴选、管理相关制度及办法，合同对服务内容及标准有要求，外包业务的项目评估和审核制度及程序，有监督考核，定期与外包公司沟通协商）。

8.危险品管理（制度、岗位职责、采购使用等的登记，处置预案，定期巡检记录）。

三、设备处

1.急救设备（呼吸机、除颤仪等）有维护记录、记录完整、专人负责，处于待用状态。操作手册随设备存放。如何保障，调阅应急预案。

2.血压计管理（如何保证准确）。

3.温度计管理。

4.管理（三级管理，医学装备委员会，人员状况有采购有维修，有维修场地，制度职责，制度包括论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新处置等相关制度及流程）。

5.科学制定医学装备发展规划及配置方案，50万元以上设备有可行性论证。信息化管理水平，5万元以上设备档案齐全、账目明晰、账物相符、完整准确。

6.医学装备使用评价（制度、效益分析，上下反馈）。

7.设备使用的临床安全（制度，流程，合格证，生命支持类、急救类、植入类、辐射类、大型医用设备临床使用安全检测及报告，建立安全检测及安全事件报告分析、评估及反馈机制如注射器等等）。

8.放疗机房符合环评要求，机房标识规范，有自查和监测。

9.高压容器、放射装置等有合格证明及许可证明。人员有上岗资格。

10.计量设备（监测管理制度，设备清单、监测维修记录，有合格标志，都合格）。

11.人员培训（仪器设备使用人员培训和考核）。

12.装备保障（管理制度，统一维保、校验、强检，全院装备清单及具体保障要求与规范，调阅记录）。

13.急救设备、生命保障设备（如何）应急调配演练记录。

14.高值耗材及一次性使用无菌器械（制度、程序、采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）不良事件监测与报告。采购记录内容包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等。

四、药剂科

1.毒麻精放、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品管理规范，包括存放区域、标识及储存方法等。如何体现先进先用、后进后用。

2.核对药品登记。

3.取毒麻药过程。

4.半只药的问题。

5.抢救车抢救药品维护良好（包括药品效期、专人维护情况、及时补充等）。

6.包装相似，听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放有明确的警示标识。

7.冰箱温度管理。

8.自带药管理。

9.缺药问题，如何告知临床医师、替代药品。

10.基本药品目录，统一、及时更新。

11.营养制剂、化疗药物配制，统一、环境、防护等（配制人员由药学部门培训并考核合格）。

12.12个月需对药品管理系统进行一次审核。

13.手术室逆转麻醉的药品。

14.临床药师工作开展。

15.药物不良反应处理及上报。

16.危险品管理（提问危险品分类，专柜、标识、消耗登记等处置预案等）。

五、公卫处

1.手卫生设施齐全，专人负责、待用状态。（如何保证医师查房一患一消毒）

2.医疗垃圾及生活垃圾分类处置，污物室及医疗垃圾通道。

3.压脉带管理。

4.锐器盒。

5.随机抽查六步洗手法，与宣教图一致。

六、信息管理处

1.如何保证报送信息真实、可靠、完整，追踪审核情况。

2.医院管理信息系统。

3.医院资源管理信息系统。

4.临床信息系统，电子病历为核心。

5.信息系统操作权限分级管理。

6.信息交接班本、日常运维记录。

7.网瘫演练及记录。

8.信息预算、执行良好。

七、财务处

1.有总会计师及相关制度，调报销单。

2.价格管理部门、人员、制度、职责。

3.有对外投资、论证获上级部门批准，有专项检查。

4.固定资产管理保值增值。

5.预算管理（预算编制会、审批、执行、调整、决算、分析、考核，医院所有收支纳入预算管理）。

6.绩效工资管理（明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩）。

八、纪委监察处

1.医德医风（组织体系，主管部门，方案、量化标准，考评档案）。

2.岗位职责中对医德医风有要求，有培训（随机提问临床人员）。

3.查投诉记录（文明行医，严禁推诿拒诊患者）。

4.医德医风建设、考评和奖惩等制度。

5.考评结果公示与职称、评先、绩效等挂钩（调阅相关制度及记录）。

6.廉洁自律工作规范和相关制度，重点部门、人员教育、自查、督查，要求有轮岗。

十、院办公室

1.院务公开，提问行政人员，（院务公开谁负责，院务公开部门人员熟悉法律法规、制度职责、处理程序等，纳入年度目标管理，几种方式公开信息）

2.查看公开内容（医院资质、医疗质量、医疗服务价格、收费信息，便民措施、集中采购招标、行风建设等）。

3.门诊楼、病房楼查询服务。

4.院内公开三重一大、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况。多种形式方便职工获取，多种形式听取职工意见如座谈会、网络信息交流、

职代会等，有效果评价。

十二、门急诊部

1.门急诊流程、便民措施。

2.执业许可证公示。

3.预约诊疗两种以上分时段，出院患者中长期预约，统一管理部门。基层医疗机构预约转诊服务，携带转诊全面病历资料。

4.门诊分层挂号或科室直接挂号等

5.提供出诊信息，无法出诊的替代方案。有咨询服务。

6.重点区域和高峰时段有措施保证秩序和连贯性。

7.医务人员完成本岗位诊疗工作后主动指导患者进入下一诊疗环节。（诊室观察）

8.门诊流量实时监测，患者较多，资源如何调配。

9.门诊突发事件应急。

10.有无多学科综合门诊。

11.实行无休日门诊。

12.急诊、影像、检验、药剂科实行7天24小时服务。急诊科与药房医技紧邻。

13.急诊绿色通道（环境通道、工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程）。

14.专人预检分诊

15.多发伤、复合伤疑难病例多部门、多科室协调机制（夜间）。

16.医护经过急诊专业训练。调阅急诊科转科人员上岗前培训资料。

17.急会诊到位时间10分钟。

18.查医师熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

19.健康教育统一负责部门等。

20.“三无”人员、急性呼吸道传染病隔离者、群体性（3人）伤病中毒处置。

21.大规模抢救工作流程及救援预案，相关人员熟悉。

22.提问急诊患者收入院，没有空床怎么办。

23.医技普通检查当天完成。

24.门诊调放射报告单和检验报告单看两种身份信息。

25.实验项目集中设置问题（病理、检验科poct项目）

26.在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间联系方式及投诉电话及上级部门投诉电环。员工投诉渠道。

十二、医务处

1.医疗质量管理实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等，体系及管理流程。

2.医疗质量关键环节（危急重症患者管理、围术期、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血透室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿室等）等如何管理。知晓管理标准和措施。

3.三基三严培训材料（制度、重点、计划等，）

4.访谈医务处主任一种及以上管理常用的技术工具。（三个问题）。

5.临床科研项目如何管理（制度、审批、可行性及安全性论证、医学伦理审批、知情同意）。

6.医疗技术（包括新技术）管理（与诊疗科目一致，哪个部门管理，审批管理流程如何，伦理委员会承担审核工作，重点器官移植、三类技术及新技术、新项目审核，追踪讨论计入病历。一二三类技术管理流程。）

7.高风险技术操作授权管理与审批及动态管理。

8.医师外出会诊管理档案。

9.临床路径与单病种管理（组织、制度、职责、规划、信息平台、实施目录、监测信息及相关文本，追踪至科室访谈）监测平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等及卫生经济学指标临床路径信息化支持

10.单病种指标信息台帐、专人负责上报，并有激励措施。

11.十大安全目标及防跌倒宣传画。

12.依法执业的各种证书