脐血干细胞移植知情同意书
供者冻存干细胞淋巴细胞输注知情同意书
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．冻存干细胞解冻复苏过程中可能出现冻存袋破裂，存在污染可能，需弃置；
4．我理解此手术存在以下并发症和风险：
1）输注无效；
2）输注后出现严重移植物抗宿主病或移植物抗宿主病加重：需使用免疫抑制剂防治；
供者冻存干细胞淋巴细胞输注知情同意书
____________医院
供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要进行_________________________________________________术。
供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注适应证：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
________________________________________________________________________________
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》5.第四章 血液系统
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编：王杉黎晓新
第四章血液系统
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书
第四章血液系统
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
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7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书。
脐带血造血干细胞储存协议书
脐带血造血干细胞储存协议书甲方：（母亲）（父亲）乙方：上海市脐带血造血干细胞库上海市干细胞技术有限公司邮编：200051 地址：上海市虹桥路1191 号9 楼上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、上海市血液中心等机构经过上海市国资委、上海市卫生局、上海市工商局、上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善性质的高新技术企业，其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发（2001）225 号和（2005）69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是上海唯一具有开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构。
甲乙双方经自愿平等协商，依据《合同法》及相关法律法规，就甲方将其孩子的脐带血交由乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议：一、共同声明在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时，甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识：1.1 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗许多恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。
1.2 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存15 年后仍有活性且用于临床移植成功的实例；但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时间而不丧失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。
1.3 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其所有权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直接受益人应为子女。
考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力，则此时脐带血造血干细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利能力和民事行为能力的法律规定时，则应由其本人当然享有。
脐血合同协议书
甲方（捐赠者）：姓名：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________乙方（脐血库）：名称：____________________地址：____________________联系方式：____________________鉴于甲方愿意将新生儿出生后采集的脐带血捐赠给乙方，乙方同意接收、储存、研究及利用该脐带血，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、捐赠脐血1. 甲方同意在新生儿出生后，按照乙方的规定和要求，将新生儿脐带血捐赠给乙方。
2. 甲方保证所捐赠的脐带血真实、合法，且不存在任何法律纠纷。
3. 甲方在捐赠脐带血前，需签署《脐带血捐赠知情同意书》，并按照乙方的要求提供相关证明材料。
二、乙方责任1. 乙方负责接收、储存、研究及利用甲方捐赠的脐带血。
2. 乙方应保证脐带血的储存条件符合国家相关标准和规定，确保脐带血的安全。
3. 乙方在接收脐带血后，应及时进行检验，确保脐带血的质量。
4. 乙方应对捐赠者信息保密，未经捐赠者同意，不得向任何第三方透露。
5. 乙方应将脐带血用于医学研究和治疗，不得用于商业用途。
三、费用及报酬1. 甲方捐赠脐带血无需支付任何费用。
2. 乙方在储存、研究及利用脐带血过程中产生的费用，由乙方自行承担。
3. 如甲方同意将脐带血用于商业用途，双方可另行协商报酬。
四、违约责任1. 如甲方违反本协议，导致脐带血捐赠无效，甲方应承担相应责任。
2. 如乙方违反本协议，未按规定储存、研究及利用脐带血，或泄露捐赠者信息，乙方应承担相应责任。
3. 双方如因不可抗力导致无法履行本协议，应协商解决，如协商不成，可依法向人民法院提起诉讼。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
血液科知情同意书电子病历全套模板
血液系统知情同意书电子病历全套模板
1、A ST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情
同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知
情同意书
备注：红色字体部分需要自行修改，模板其余内容根据自己医院或单位具体情况酌情修改，该模板仅让各位在临床工作中能高效完成工作，不承担任何责任，谢谢大家。
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
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7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书。
脐带血造血干细胞储存协议书
脐带血造血干细胞储存协议书甲方：（母亲）（父亲）乙方：上海市脐带血造血干细胞库上海市干细胞技术有限公司邮编：200051 地址：上海市虹桥路1191 号9 楼上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、上海市血液中心等机构经过上海市国资委、上海市卫生局、上海市工商局、上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善性质的高新技术企业，其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发（2001）225 号和（2005）69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是上海唯一具有开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构。
甲乙双方经自愿平等协商，依据《合同法》及相关法律法规，就甲方将其孩子的脐带血交由乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议：一、共同声明在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时，甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识：1.1 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗许多恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。
1.2 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存15 年后仍有活性且用于临床移植成功的实例；但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时间而不丧失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。
1.3 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其所有权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直接受益人应为子女。
考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力，则此时脐带血造血干细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利能力和民事行为能力的法律规定时，则应由其本人当然享有。
脐带血造血干细胞储存协议书
脐带血造血干细胞储存协议书甲方：（母亲）（父亲）乙方：上海市脐带血造血干细胞库上海市干细胞技术有限公司邮编：200051 地址：上海市虹桥路1191 号9 楼上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、上海市血液中心等机构经过上海市国资委、上海市卫生局、上海市工商局、上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善性质的高新技术企业，其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发（2001）225 号和（2005）69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是上海唯一具有开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构。
甲乙双方经自愿平等协商，依据《合同法》及相关法律法规，就甲方将其孩子的脐带血交由乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议：一、共同声明在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时，甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识：1.1 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗许多恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。
1.2 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存15 年后仍有活性且用于临床移植成功的实例；但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时间而不丧失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。
1.3 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其所有权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直接受益人应为子女。
考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力，则此时脐带血造血干细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利能力和民事行为能力的法律规定时，则应由其本人当然享有。
捐献干细胞协议书范本
捐献干细胞协议书范本甲方（捐献者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（接受者或其法定代理人）：_____________________身份证号码：_____________________鉴于：1. 甲方自愿无偿捐献干细胞给乙方，用于乙方的医疗治疗。
2. 乙方因医疗需要，接受甲方捐献的干细胞。
经双方协商一致，订立本协议，共同遵守以下条款：第一条捐献目的甲方同意无偿捐献干细胞，乙方同意接受捐献，用于乙方的医疗治疗。
第二条捐献条件1. 甲方应符合干细胞捐献的医学条件和法律规定。
2. 甲方在捐献前应接受必要的健康检查，确保干细胞质量和安全。
3. 乙方应提供医疗诊断证明，明确干细胞使用的必要性和目的。
第三条捐献程序1. 甲方应按照医疗机构的要求，完成干细胞捐献的程序。
2. 乙方应协助甲方完成捐献程序，并确保捐献过程的顺利进行。
第四条捐献风险1. 甲方了解干细胞捐献可能存在的风险，并自愿承担相应风险。
2. 乙方应充分了解干细胞移植的风险，并承担由此产生的后果。
第五条捐献后的义务1. 甲方在捐献后应按照医疗机构的建议，进行必要的休养和恢复。
2. 乙方在接受干细胞后，应按照医疗机构的要求，进行后续治疗和康复。
第六条保密条款双方应对捐献过程中的个人信息和医疗信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
第七条法律适用与争议解决本协议的订立、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。
双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 遇有不可抗力或其他法律规定的情形，双方可协商变更或解除本协议。
第九条其他约定_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________（双方可就其他相关事宜进行补充约定）第十条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
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附件1 与本项目相关的《知情同意书》样本
山西医学科学院 山西大医院
脐血干细胞移植患者知情同意书
患者姓名 年龄 性别 住院号
疾病介绍和治疗建议 ：
医生已告知我需要进行 治疗。 治疗的适应症及术
前准备一般流程：
1．移植术前讨论参加人员： 。
2．目前治疗患者本病的方法： 。
3．脐血干细胞移植的适应症：
<1>．患者疾病诊断明确；
<2>．结合患者的具体情况，目前脐血干细胞移植为治愈疾病的较合适选择；
<3>．患者查体无脐血干细胞移植的禁忌症，符合移植要求；
<4>. 有可以采用的脐血干细胞来源及必要的经济支持。
4．移植术前的准备：
<1>．已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适
应症及移植时机；
<2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；
<3>．患者与供者关系： ，HLA相合情况： 相合。
<4>．预处理方案为： ，移植物来源： 。
5．移植的一般流程：
<1>．患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。
<2>．进行移植前预处理（方案如上所述）。
<3>．按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。
<4>．防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病（GVHD）。
<5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。
HSCT后的效果：预计非复发死亡率约20%左右，复发率约10%左右，但
对于高危白血病，复发率增高。
治疗潜在风险和对策 ：
医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险，有些不常见的风险可能
没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与
我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到
严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1) 主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、
贫
血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、
脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽
可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生。
2) 干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注
前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度；
3) 感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内
源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病
人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改
进了疗效，但重度感染仍可危及生命。
4) 移植物抗宿主病（GVHD）：异基因移植急性GVHD发生率50%～70%，
重度GVHD 死亡率较高。慢性GVHD对生活质量有一定影响，少数严重者可危
及生命。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗。
5) 未植入：现行移植方案下异体造血干细胞不植入率约为1%～4 %。
6) 复发：移植后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；调整免
疫抑
制剂；供者淋巴细胞输注（DLI）；化疗；二次移植及采用相应靶向药物预防和
治疗如格列卫等。
7) 其他合并症：PTLD（应用ATG患者发生率稍高为10%-20%），出血性膀
胱炎，脑出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情
提前保存生殖细胞，相应化疗等。
4. 其他特殊交代事项 ： 。
特殊风险或主要高危因素 ：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风
险： 。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 ：
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问
题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日
医生陈述 ：
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日