中医院医疗质量管理办法

ⅩⅩ县中医院医疗质量管理办法(讨论稿)

第一章总则

第一条为了增强医务工作人员的医疗质量与安全意识，提高医疗服务质量，减少医疗纠纷及医疗缺陷、差错，杜绝医疗事故，维护病人及医务人员自身的合法权益，参照有关法律、法规、医疗规章制度和诊疗技术规范等，结合我院实际情况，特制定本办法。

第二条奖惩原则：以事实为依据，以政策规定为准绳。

1、对获奖励者，医院以精神奖励和物质奖励相结合；

2、对全院工作人员的诊疗违规行为实行缺陷管理；

3、对违反本办法及有关法律法规的医务人员实施经济处罚或同时给予行政处罚；触犯刑法的，由司法机关处理。

第二章奖惩规定

？第三条医院设立医疗风险基金以奖励遵守医疗规章制度的医务人员。临床、医技科室每月从奖金中提取5％，院部根据科室工作性质再给予一定比例配套奖励，(具体见附则第二十八条)，二部分共同组成科室的医疗风险基金。科室全年无重大医疗纠纷、无医疗纠纷赔款、欠款及其它支出，于年终将当年医疗风险基金的50％奖励该科室，由科室医疗质量管理小组根据科内医务人员在医疗安全方面的不同表现给予不同的奖励，余下的50％医疗风险基金纳入下一年。如科室年内出现医疗纠纷赔款及欠款，科室承担部分先从科室医疗风险基金中支付，医院承担部分先从配套奖励部分中扣除，如有多余，剩余的医疗风险基金自动纳入下一年基金中。

第四条奖励措施：

1、在上级医疗主管部门及本院医疗质量领导小组组织的病历评审中被评为优秀病历（住院归档病历得分≥98分）的，奖励200元／份(医／护为4/1)。

2、及时发现重大事故苗头、阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病人免受重大损失者，酌情奖励100～500 元。？

3、在医疗业务主管部门组织的业务考核、技术比赛中获得第一、二、三名者，给予个人或科室奖励市、县级300、200、100元，省级500、300、200元。

4、积极研究、推广新技术、新项目，为单位创造良好效益者，奖励200元。

5、实习进修人员的带教老师带教考核合格者，奖励50元？（从实习进修费中提取）

6、在医疗服务中，坚持优质服务，收到病人表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等，每次奖励50元。

7、凡获得奖励者，均予以院内通报表彰及年度考核加分10分。

第五条处罚措施：

1、年度内出现1次第四章中的医疗安全违规行为，取消当年评先进资格；

2、年度内出现第十三条中的医疗安全违规行为1次以上(含1次)或第十四条中的医疗安全违规行为2次以上(包括2次)或第十四条、第十五条中的医疗安全违规行为3次以上(包括3次)，当年不得晋升、晋级，且降聘到下一级技术职称半年，并视情节轻重给予行政处分。

3、年度出现一级医疗事故(完全、主要、次要责任)，二级医疗事故(完全、主要责任)，三级、四级医疗事故(完全责任)，或使医院赔付金额超过20万(含20万)人民币的，当年不得晋升、晋级，且降聘到

下一级技术职称1年，并视情节轻重给予相应的行政处分或责令暂停3个月以上和半年以下的相关执业活动，同时扣科主任津贴6个月。处理期限届满，则以后聘岗时不再把医疗纠纷及赔款列为条件。

第三章医疗纠纷、赔款处理细则及程序

第六条因医疗纠纷导致赔款(包括慰籍费、补助款、因纠纷欠款及支出等)的，按照纠纷性质、赔偿金额的不同，分别由当事人与科室、医院按相应比例承担，个人承担部分，最高不超过5000元。？

计算方法：

赔偿金额在20000元及以内，按个人承担15%、科室承担40%计算；赔偿金额在20000元以上50000元以内（含50000元），每增加5000元，个人承担比例依次下降1%；赔偿金额在50000元以上100000元以内，每增加5000元，个人承担的比例依次下降0.5%；

医疗鉴定费、法院受理费、律师费等按赔偿金额相同比例承担。

个人及科室赔偿金额，可酌情一次或分次扣除。

（附分段计算表供参考）

第七条对于医疗意外事件，经调查核实医方确实不存在缺陷，但考虑其他因素而发生的慰藉费，基本由医院承担。

第八条当事科室科主任另承担当事人实际承担金额的5％～10％(科主任系当事人者除外)。

第九条由于制度不到位所发生的医疗赔款，医院相关领导承担科主任(非当事人)实际承担金额的10％。

第十条一旦发生重大医疗纠纷、差错和医疗事故，按以下程序及要求处理。

1、凡发生医疗纠纷，当事人应立即向科主任或护土长报告，并由科室负责人先口头向医务科、护理部汇报，非正常工作时间向医院总值班汇报，再以书面形式上报医务科或护理部。凡事件危及病人生命时要组织好抢救，力争将损失降低到最低限度。当月发生医疗事故或医疗差错而隐瞒不报的科室，经查出，并经医院医疗质量管理领导小组确定为医疗事故或医疗差错，根据医疗赔款承担办法加倍扣罚。

2、纠纷发生后应指派专人妥善保管病历及各种原始资料。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果者及死亡病人，应及时封存保留实物，以备检验。

3、临床不能明确死亡原因或医患双方意见不能统一时，当事者有责任动员患方为死者进行尸体解剖，如患方不同意做尸检，应由患方履行签字手续。如未做尸检动员而影响医疗纠纷处理的，由当事科室及当事人承担责任。尸检应在死后规定时间内进行。

4、医疗纠纷发生后，原则上争取在科室内解决问题。首先由科室负责人组织调查、接待，本着实事求是的原则、虚心诚恳的态度与患方进行沟通，取得对方的理解．防止事态扩大和矛盾激化。

5、如果科室处理医疗纠纷确有困难，需医务科或其他职能部门参与处理，应由科主任或护士长向分管院长、医务科或护理部报告，非正常工作时间向医院行政总值班汇报。凡申请提交院方参与解决的医疗纠纷事件定为院级医疗纠纷事件。

第十一条院级医疗纠纷处理均由医院质量管理委员会(必要时邀请院外有关部门人员)采用无记名

投票方式并实行少数服从多数原则对该起纠纷定性、定责并明确相关责任人员及科室。当事科室相关人员以及其他与该起事件有利害关系的人员实行回避制度，利害关系界限不清的，由会议主持人决定是否回避。

第十二条当事人和科室被扣款后，有异议者可在1月内以书面形式向医务科提出申诉，由医务科提请院长同意后，经医院医疗质量管理领导小组讨论决定。

第四章医疗安全违规行为处罚细则

第十三条发生下列医疗安全违规行为之一的，扣款500元：(不论有否产生医疗后果)

1、发生或发现医疗过失或医疗事故，未及时采取有效补救措施或有意隐瞒未及时报告科主任及相关部门；

2、未把病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者或其家属，引发纠纷的；

3、擅自脱离值班岗位，造成不能及时抢救病人而引起纠纷的；

4、出具虚假的医疗诊断书、不符合规定的病假证明而引发投诉的；

5、未经批准擅自外出会诊或手术；

6、无执业医师或护士资格的医护人员单独执业；

7、住院病历丢失；

8、伪造、销毁病历或伪造数据；

9、未在规定时间内补记病历中有关抢救的内容；

10、手术时更改手术方案，未请示上级医师、并未让家属知情同意及签字；

11、临床试验、药品试验、医疗器械试验、特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉前未谈话、未征得患方同意及签字；

12、病历记录错误、辅助检查报告的描述、诊断有原则性错误(如：左右、上下错误等)；

13、手术时发现其它器官有病变，未征得家属同意签字给予切除；

14、拟诊肿瘤病人无病理诊断依据(能作病理检查又未给家属说明的)即给予化疗；

15、化疗病人未签署病人知情同意书；

16、手术时病人坠床；

17、手术弄错病人、部位或植入物；

18、第1次住院或第1次手术处理有明显不当，导致再次住院或再次手术(除外手术本身可能发生的并发症)；

19、遗失手术标本或手术标本未送病理检查；冰冻快速切片尚未收到书面报告外科医生即进行手术者；

20、实验室遗失重要、特殊标本；

21、医技检查(如摄片)部位错误，造成误诊、漏诊；

22、病理报告遗漏重要的病变；

23、病理诊断时没有核对送检单与切片的病理号码或上级医生未认真复核导致诊断错误未及时发现者；

24、医技检查中重要阳性病变漏报或报告结论错误；

25、疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果或有争议时，未及时封存现场实物或按规定保管；

26、须做皮试药物未做皮试即使用；

27、擅自运行外来计算机程序；

28、盗用医院计算机相关信息或泄露给他人；

29、在医院计算机系统上操作与工作无关的程序；

30、接到报修通知未能及时前往维修又无正当理由且影响工作的、延误抢救病人的；

第十四条发生下列医疗安全违规行为之一的，扣款200元：

1、被媒体批评、曝光，且情况属实者；

2、重大疑难手术、特殊手术未审批；

3、新技术、新项目未审批；

4、实习、进修医生违规操作；

5、急诊病人未及时处理；

6、危重病人、暴力外伤或有潜在病情变化的病人未留观；

7、病情危重未谈话签字，未发病危通知单；

8、出现病情危重信号(如高热、大出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等)未及时发现、报告或未及时处理；

9、医师未诊视住院病人即开医嘱；

10、急会诊不及时到位者、危重病人不及时抢救者；

11、推诿病人或未履行首诊负责制；

12、重病患者转送或检查未安排护送发生意外的；

13、新入院病人未按规定时限完成病历或知情告知谈话；

14、手术记录末及时完成。

15、麻醉时有疑难情况未及时请示上级医生；

16、因护理人员责任心原因发生坠床、压疮、烫伤、跌倒等意外或并发症的：

17、输入不合格药品(过期、变质、异物)，输液、发药错误导致纠纷者；

18、麻醉药品未按规定使用；

19、检验结果明显异常未复查，未及时报告临床科室；

20、使用有明确禁忌症的药物；

21、药物剂量超过药典规定，不管有无造成不良后果(若目前国际、国内公认的用药方案可除外)；

第十五条发生下列医疗安全违规行为之一的，扣款150元：

1、丙级病历；并扣上级医生每人20元

2、被来人或来信、来电投诉或与病人吵架查实有一定责任者；

3、不服从医院总值班、医务科、护理部医疗资源(人员、床位、设备等)调动或不完成指令性任务；

4、漏报、迟报传染病卡

(注：迟报是指，甲类传染病及按甲类传染病管理的乙类传染病未于2小时内报告、乙类及丙类传染病未于24 小时内报告，有特殊要求的传染病未在规定时间内报告)；

5、当事科室负责人及相关人员不参与或无理由不及时参与纠纷处理；

6、泄露患者隐私或因言语不当造成纠纷的(如指责他人或推卸责任的)；

7、擅自脱离值班岗位；

8、值班医生未执行夜查房制度；

9、病情变化家属呼叫时医务人员未及时到位；

10、发现疑难情况未及时请示上级医生，造成一定后果的；

11、病情观察不及时、不严密，导致病情恶化未及时发现；

12、出现并发症后未按治疗原则积极正确处理；

13、死亡讨论7天内未完成；

14、麻醉方式改变，未请示上级医师；

15、疑难切片诊断有困难未请示上级医师，打出错误报告；

16、急救时呼吸机、吸引器等抢救仪器不能正常运转；抢救必备药不齐或过期的；

17、手术时清点物品不清，导致手术时间延长15分钟以上者，术中改变手术方式、增加切除器官、扩大手术范围未征得患者及（或）家属同意并签字，征求意见的情况未在手术记录、术后记录体现者；

18、因查对制度执行不严发生差错的；

19、化疗病人因操作或护理不当发生外渗导致后果引起纠纷者；

20、药剂人员发错药品、发出配伍禁忌药品、过期药品或超量药品(超一般常用剂量)；

第十六条发生下列医疗安全违规行为之一的扣款50元：

1、科室医疗安全会议每月1次未完成的(扣科主任、护士长)；

2、未经科主任或护士长同意擅自换班；

3、科室各种医疗制度的执行记录未填写（包括：抢救记录，危重病人交接班记录、会诊记录，传染病上报记录，出院病历统计表，疑难、死亡病例讨论记录，科室会议记录，科室业务学习记录，科室月工作安排表，科室医疗质量安全管理记录，医技检查的各种工作记录，门诊各种申请单、门诊日志等）；

4、让患者或家属做事引发纠纷的；

5、请外院专家会诊未审批备案；

6、门、急诊未按规定时间开诊；

7、出诊不及时(超过5分钟、夜间出诊超过10分钟)；

8、危重病人未进行当面(床头)和书面交接班；

9、诱导尚不宜出院的病人出院引发纠纷；

10、会诊单未及时送达或会诊医生未及时到位；

11、出院记录由进修、实习人员书写；

12、申请单、报告单等字迹潦草、签名不清引发纠纷；

13、各项检查治疗前遗漏准备事宜，造成工作延误；

14、—次输血>2000m1未审批；

15、各项检查有医嘱无报告单或有报告单无医嘱；

16、投照部位、条件、参数、序列不符合要求；

17、因未登记地址造成恶性肿瘤病理报告无人认领、无法投寄者；

18、如碰到疑难切片，或结果需要免疫组化确定而报告需要较长时间的，未将延缓报告告知临床医师；

19、蜡块或胶片编号错误；

20、切片标签号与蜡块号码不符；

21、标本没有在规定时间内送达，造成诊断困难的；

22、未妥善保管，造成各种试剂失效的；

23、发药未执行双签名；

24、输血未执行双核对、双签名者；

25、洗手或无菌操作不规范；

26、引流管接错或该接未接或病人管理不善发生计划外拔管影响治疗者；

27、皮试结果未及时注明结果；

28、各项治疗有收费而漏开医嘱；

29、漏记帐、漏收费的；

30、三基理论和技能考核作弊或无故缺考；

31、不合理用药，不合理检查；

32、院内感染、死亡、药物不良反应等漏报；

第十七条发生下列医疗安全违规行为之一的扣款50元：

1、乙级病历；并扣上级医生每人5元

2、职能部门发放的反馈单延迟上交；

3、病历未按规定上交；

3、病案统计室未于每月7日前将上月未及时归档病历的病历号及责任人统计后交付财务科；

4、出具虚假的医疗诊断书未引发投诉的；

5、门诊病历未书写或书写不规范；

6、非值班人员上班擅自离岗(再次发生加倍扣款)；

7、开与疾病不相符合的人情方；上呼吸道感染使用第三代头孢类抗生素；

8、住院病历首页和门诊病历封面上地址等各项目登记不全；

9、上级医师未及时审核、签名(包括病历、医嘱、处方、申请单等)；

10、各种记录未按时完成或填写不规范、有缺陷（包括：抢救记录，危重病人交接班记录、会诊记录，传染病上报记录，出院病历统计表，疑难、死亡病例讨论记录，科室会议记录，科室业务学习记录，科室月工作安排表，科室医疗质量安全管理记录，门诊各种申请单、门诊日志等）；

11、各种讨论未按时进行或该讨论未讨论

12、危重通知单未上报医务科、未交家属；

13、化验单未及时粘贴(查房或修改医嘱前未落实)；

14、辅助检查单未及时发送或送错；

15、未及时转送各种检查单、会诊单、院感报告等；

16、急诊检查未及时将结果报告临床科室；

17、临床科室未及时查询急诊检查结果；

18、院内各科间的联系，交由病人家属进行；

19、新生儿畸形24小时内未发现者；

20、切片移交时未签字；

21、供应不合格物品或提供物品不能满足临床急需；

22、配制药品送错或不合格，经相关科室及时发现纠正；

23、消毒液配制、监测、登记不合要求；

24、延迟或提前注射、给药时间误差超过二小时影响药效者；

25、人工终止妊娠的药品的发放及使用未及时登记者；

26、器械准备不充分，造成手术等待时间超过15分钟以上者；(不包括医生临时改变术式)；

27、漏做护理工作如鼻饲、喂药、口腔、会阴护理等；

28、漏执行各种治疗；

29、各种引流量未及时记录或记错；；

30、手术前皮肤准备部位错误或损伤皮肤；

31、发药未向患者进行用药交代与指导；

32、各种申请单书写不规范，医技科室未及时登记及反馈；

33、不合格处方药房未登记、未上报；

34、违反输血指征及输血法规的；

35、收费错误导致纠纷投诉；

36、服务态度不佳受投诉；

37、三基理论或技能考核不合格；

38、各种讲座、学习无故缺席；

39、对进修、实习、新毕业医务人员不认真带教，不按期考核；

40、不按规定要求擅自接受进修实习人员；

41、发药未向患者进行用药交待与指导；

第十八条发生下列医疗安全违规行为之一的扣款10元：

1、科内安排业务学习，每月少于一次，扣科主任10元。

2、职能部门要求纠正的医疗文书，未在五天内完成；

3、病案统计室未于每月7日前将上月未及时归档病历的病历号及责任人统计后交付财务科；

4、借阅病案室病历逾期7天未归还；（从第8天起，再按5元/天计罚）

第十九条超医保(含城镇医保及农合等)规定范围用药及检查事先未征得家属同意，按医保管理制度有关规定处理；

第二十条违反医保或农合政策规定，导致医院受到处罚的，该处罚由责任人或责任科室承担，按其罚款项目、金额责任到人，医院同时予以通报处罚。

第二十一条当发生医疗纠纷投诉时，科室或当事医师有一定过错和责任，按医疗安全违规行为处罚标准处罚。具体被投诉人不明的，扣科室。跨科室纠纷，由医院质量管理领导小组确定第一责任科室和第二责任科室，按责任轻重相应扣款，无法确定责任程度的，平均扣款。有重大医疗纠纷未了结者，不得外出

第二十二条安排外出进修学习，借故不执行、未完成学习任务者，扣发3个月奖金，当年继续教育得分为零分记入档案。

第二十三条对实习、进修生带教不严，引起差错事故纠纷及其它违规事件，参照本《细则》有关条款，相应扣罚科室或带教者。

第二十四条所有医疗纠纷及安全违规行为，除按本规定扣款外，均同时按《医疗质量管理与考核细则》扣考核分。

第二十五条各项考核扣分（含在架病历与终末病历质量考核），每分值以5元计算；丙级、乙级病历另行处罚。

第二十六条上级部门检查时所发现的问题，按违规处罚标准加一倍扣款和扣分。

第二十七条医疗安全违规扣款与医疗纠纷赔偿扣款重叠时，按照金额高的处理，不重复处罚。

第二十八条有关奖励或处罚一般由医务科、护理部、质控科提请分管院长审批同意后交财务科、人事科执行。出现未列入本条例的医疗安全违规行为的扣罚参照上述标准执行，难以确定的情况或其他特殊情况，由医务科、护理部、质控科提请院长同意后交医院医疗质量管理委员会讨论决定。

第五章附则

第三十条本办法由医院院务委员会制订，自医院职工代表大会审议通过之日起施行，由医务科、护理部、质控科、人事科、财务科等共同实施。医院原有之规定与本办法相违时，以本办法为准。

第三十一条本办法有未尽事宜，由医院院务委员会集体讨论决定。

第三十二条本办法由医院院务委员会负责解释。