系统性红斑狼疮诊断标准的发展

。竖壁痘皇适堑竖矍焦苤查笙丝鲞笙！翅！Ｑ！！生！旦・１５３・

・医学继续教育・

系统性红斑狼疮诊断标准的发展杨静综述刘志红审校摘要系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）是常见的自身免疫性疾病，临床表现及免疫学指标变异性很大，不典型患者的诊断是临床＋ｒ作难题：ＳＬＥ诊断标准经过多次修订，目前应用最多的是１９９７年美冈风湿病学会修订版，但其在实际应用中仍存在一些不足，因此系统性狼疮国际协作组重新制订了ＳＬＥ诊断标准：本文就ＳＬＥ诊断标准发展史及新标准的制订作一综述：关键词系统性红斑狼疮诊断标准系统性狼疮国际协作组

ＴｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｃｒｉｔｅｒｉａｏｆＳＬＥａｎｄｉｔｓｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ

ＹＡＮＧＪｉｎｇ，ＬＩＵＺｈｉ—ｈｏｎｇ

ＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆｎｅｐｈｒｏｌｏｇ），ＪｉｎｌｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａ，班ｎｇ［，ｎｉ∞＂ｉ秒Ｓｃｈｏｏｌ∥’Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎａ蟛ｎｇ２１００１６，Ｃｈｉｎａ

ＡＢＳＴＲＡＣＴＳｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓｉｓａｃｏｍｍｏｎａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅｗｉｔｈｇｒｅａｔｖａｒｉａｔｉｏｎｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌ

ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓａｎｄｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．ＴｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｎａｔｙｐｉｃａｌＳＬＥｐａｔｉｅｎｔｓｉｓｄｉｆｆｉｃｕｈ，ｓｎｔｈｅｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＳＬＥｈａｖｅｂｅｅｎｒｅｖｉｓｅｄｆｏｒｍａｎｙｔｉｍｅｓ．Ｎｏｗｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎａｃｃｅｐｔｅｄｃｒｉｔｅｒｉａａｒｅｔｈｅ１９９７ＡＣＲｒｅｖｉｓｅｄ

ｃｒｉｔｅｒｉａ，ｂｕｔｍｕｌｔｉｐｌｅｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓｈａｖｅｂｅｅｎｆｏｕｎｄｄｕｒｉｎｇａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．‘ＦｈｅＳＬＩＣＣｇｒｏｕｐｆｏｒｍｕｌａｔｅｄｔｈｅｎｅｗＳＬＥｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ

ｃｒｉｔｅｒｉａｉｎｏｒｄｅｒｔｏｉｍｐｒｏｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｌｅｖａｎｃｅ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｗｉｌｌｉｎｔｒｏｄｕｃｅｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆＳＬＥｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｉｎ

ｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ

ａｎｄｔｈｅｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｏｆＳＬＥｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａ

ｂｙＳＬＩＣＣ．

ＫｅｙｗｏｒｄｓｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａＳｙｓｔｅｍｉｃＬｕｐｕｓＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｎｇＣｌｉｎｉｃｓ

系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）是一种多系统受累的自身免疫性疾病，常引起多器官系统的不可逆性损害，影响患者的寿命和生活质量。ＳＬＥ临床表现多样，血清学和免疫学指标变异性很大，不典型ＳＬＥ的诊断仍然是临床Ｔ作的难点。多个学术组织相继制订了ＳＬＥ的诊断标准，目前以１９９７年美国风湿病学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，

ＡＣＲ，１９８８年前称ＡｍｅｒｉｃａｎＲｈｅｕｍａｔｉｓｍ

Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＲＡ）修订的ＳＬＥ诊断标准应用最广泛，但在实际应用中仍发现该标准有诸多不足。为满足临床和研究的需要，系统性狼疮国际协作组（ＳｙｓｔｅｍｉｃＬｕｐｕｓＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｎｇＣｌｉｎｉｃｓ，ＳＬＩＣＣ）重新制订了ＳＬＥ的诊断标准。本文简要回顾ＳＬＥ诊断标准的发展史，并对新标准及其制订过程进行详细阐述。［作者单位］南京军区南京总医院全军肾脏病研究所（南京，２１００１６）ＳＬＥ诊断标准回顾１９７１年，ＡＲＡ首次制定了ＳＬＥ诊断标准一。，用于ＳＬＥ临床试验、人群调查及其研究，而非临床诊断，但在实际应用中已成为ＳＬＥ的临床诊断标准。１９８２年，ＡＲＡ对ＳＬＥ诊断标准进行第一次修订一，去除脱发和雷诺现象，增加了血清学指标（抗核抗体、抗ｄｓ．ＤＮＡ抗体和抗Ｓｍ抗体），并在制订过程中采用生物统计学技术，经验证后用于临床诊断４‘’。１９９７年，ＡＣＲ再次对其进行修订８，去除了第】０项中的“狼疮细胞阳性”，并将“梅毒血清学试验假阳性”改为“抗磷脂抗体阳性”，即增加了抗心磷脂抗体阳性和狼疮抗凝物阳性，此次修订为ＡＣＲ诊断治疗委员会的共识，未经过任何验证。此外许多研究组使用新的统计学方法制订ＳＩ。Ｅ的诊断标准。１９８４年，Ｃｌｏｕｇｈ等９用统计学方法处理来自Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ医疗中心的数据，得出ＳＬＥ的加权诊断标准；２００２年，Ｃｏｓｔｅｎｂａｄｅｒ等＿０。对此诊断标准进行修订，构建了Ｂｏｓｔｏｎ加权诊断标准。Ｓａｎｃｈｅｚ

万方数据・１５４・等…１发现，与ＡＣＲ诊断标准相比，该诊断标准敏感度较高、特异度较低。１９８８年，Ｅｄｗｏｎｈｙ掣１２１用递

ＪＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌｙＴｒａｎｓｐｌａｎｔ

Ｖ０１．２２Ｎｏ．２

Ａｐｒ．２０１３

归划分法构建了分类树作为ＳＬＥ的诊断标准，敏感度和特异度均较高。

表１１９８２年美国风湿病学会修订的系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）诊断标准ｐ３标准定义１．颧部红斑遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位２．盘状红斑隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性瘢痕３．光敏感对日光有明显的反应，引起皮疹（依据病史和／或医师观察）４．口腔溃疡口腔或鼻部无痛性溃疡５．关节炎非侵蚀性关节炎，累及＞／２个周围关节，特征为关节肿、痛或渗液６．浆膜腔炎（１）胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜腔渗液或（２）心包炎：心电图异常、心包摩擦音或心包渗液７．肾脏疾病８．神经系统异常９．血液学异常１０．免疫学异常（１）蛋白尿定量＞０．５ｇ／２４ｈ或尿常规蛋白＞＋＋＋（２）管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒、小管上皮细胞管型或混合管型（１）抽搐：非药物或代谢紊乱（如尿毒症、酮症酸中毒、电解质紊乱）所致（２）精神病：非药物或代谢紊乱（如尿毒症、酮症酸中毒、电解质紊乱）所致（１）溶血性贫血伴网织红细胞增多（或）（２）白细胞减少＜４×１０９／Ｌ，至少２次（或）（３）淋巴细胞减少＜１．５×１０９／Ｌ，至少２次（或）（４）血小板减少＜１００×１０９／Ｌ（药物影响除外）（１）狼疮细胞阳性（或）（２）抗ｄｓ—ＤＮＡ抗体阳性（或）（３）抗Ｓｍ抗体阳性（或）（４）梅毒血清试验假阳性至少持续６月，并经梅毒螺旋体固定试验或梅毒抗体吸收试验证实１１．抗核抗体未用药物诱发“药物性狼疮”情况下，免疫荧光或相当于该法的其他试验抗核抗体滴度异常

同时或相继符合１ｌ项诊断标准中的四项及以上者，可诊断为ＳＬＥ

表２１９９７年美国风湿病学会修订版系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）诊断标准‘８１标准定义

１．颧部红斑２．盘状红斑３．光敏感４．口腔溃疡５．关节炎６．浆膜腔炎７．肾脏疾病８．神经系统异常９．血液学异常１０．免疫学异常遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性瘢痕对日光有明显的反应，引起皮疹（依据病史和／或医师观察）口腔或鼻部无痛性溃疡非侵蚀性关节炎，累及＞／２个周围关节，特征为关节肿、痛或渗液（１）胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜腔渗液或（２）心包炎：心电图异常、心包摩擦音或心包渗液（１）蛋白尿定量＞０．５ｇ／２４ｈ或尿常规蛋白＞＋＋＋

（２）管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒、小管上皮细胞管型或混合管型（１）抽搐：非药物或代谢紊乱（如尿毒症、酮症酸中毒、电解质紊乱）所致（２）精神病：非药物或代谢紊乱（如尿毒症、酮症酸中毒、电解质紊乱）所致（１）溶血性贫血伴网织红细胞增多（或）（２）白细胞减少＜４×１０’／Ｌ，至少２次（或）（３）淋巴细胞减少＜１．５×１０９／Ｌ，至少２次（或）（４）血小板减少（１００×１０９／Ｌ（药物影响除外）（１）抗ｄｓ—ＤＮＡ抗体阳性（或）（２）抗Ｓｍ抗体阳性（或）（３）抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体ｌｇＧ或ｌｇＭ水平异常、狼疮抗凝物阳性或梅毒血清试验假阳性至少持续６月，并经梅毒螺旋体固定试验或梅毒抗体吸收试验证实）

ＩＩ．抗核抗体未用药物诱发“药物性狼疮”情况下，免疫荧光或相当于该法的其他试验抗核抗体滴度异常同时或相继符合ｌｌ项诊断标准中的四项及以上者，可诊断为ＳＬＥ

万方数据竖壁遁皇适堑竖整焦苤盍蔓！！鲞箜！塑！！！！生！旦ＳＬＩＣＣ诊断标准简介ＳＬＩＣＣ是由临床研究者组成的国际性组织，南其提出的ＳＬＩＣＣ／ＡＣＲ损伤指数（ＤＩ）¨３。，是目前研究ＳＬＥ的重要工具。为满足临床和研究的需要，ＳＬＩＣＣ制订了新的ＳＬＥ诊断标准，包括推导和验证两个步骤¨“。推导步骤：（１）从患者的医疗记录中提取出重要的临床症状和免疫学指标；（２）由参会医疗中心提供７０６例连续性患者资料，包括ＳＬＥ患者及对照者，对照者为类风湿性关节炎、肌炎、慢性皮肤狼疮等易与ＳＬＥ混淆的自身免疫性疾病患者；（３）共７０２例患者获得共识诊断（＞８０％的参会专家就诊断达成一致）。在７０２例患者中算出每一项临床症状和免疫学指标的敏感度和特异度；（４）用广泛逻辑回归和决策树分析法对这些临床症状和免疫学指标进行筛选和组合，再用递归划分法进行提炼并加以改进，产生初步诊断标准。由ＳＬＩＣＣ成员以投票的方式产生最终的诊断标准。

表３ＳＬＩＣＣ制订的ＳＬＥ诊断标准堋４１临床诊断标准１．急性皮肤狼疮，包括：颧部红斑（不包括颧部盘状红斑）大疱型皮疹中毒性表皮坏死松解症斑丘疹样皮疹光敏感皮疹排除皮肌炎（或）亚急性皮肤狼疮（非硬化性银屑病样损伤和（或）环形多环形损伤，缓解后不留疤痕，偶有炎症后色素异常沉着或毛细血管扩张）２．慢性皮肤狼疮，包括：典型的盘状红斑局灶性（颈部以上）广泛性（颈部以上和以下）增生型（疣状）皮疹脂膜炎（深层脂膜炎型）黏膜疹肿胀型皮疹冻疮样皮疹盘状红斑／覆有扁平苔藓３．口腔溃疡上颚颊部舌或鼻溃疡排除其他原因，如血管炎、白塞病、感染（疱疹病毒）、炎症性肠病、反应性关节炎以及酸性食物续表３・１５５・４．非瘢痕性脱发（广泛的发质变细或脆弱伴断发）排除其他原因（如斑秃、药物、铁缺乏、雄激素性脱发）５．累及≥２个关节的滑膜炎，以肿胀或渗出为特征（或）Ｉ＞２个关节疼痛伴至少３０ｒａｉｎ的晨僵６．浆膜炎典型的胸膜疼痛＞１ｄ或胸膜渗出或胸膜摩擦音典型的心包疼痛（卧位疼痛，前倾坐位时加重）＞１ｄ（或）心包渗出（或）心包摩擦音（或）心电图证实心包炎排除其他原凼，如感染、尿毒症、Ｄｒｅｓｓｌｅｒ＇ｓ心包炎７．肾脏损害尿蛋白与肌酐比值（或２４ｈ尿蛋白）＞５００ｍｇ／２４ｈ或红细胞管型８．神经系统损害癫痫精神病多发性单神经炎排除其他原因（如原发性血管炎）脊髓炎周围神经病变或颅神经病变排除其他原因（如原发性血管炎、感染、糖尿病）急性意识模糊排除其他原因，包括毒性／代谢性因素、尿毒症、药物９．溶血性贫血１０．白细胞减少（＜４×１０９／Ｌ至少一次）排除其他原因（如Ｆｅｌｔｙ。Ｓ综合征、药物和门脉高压）（或）淋巴细胞减少（＜１×１０９／Ｌ至少一次）排除其他原凼（如皮质激素、药物和感染）１１．血小板减少（＜１１３０×１０９／Ｌ至少一次）排除其他原因，如药物、门脉高压和血栓性血小板减少性紫癜免疫学诊断标准１．ＡＮＡ水平超过实验室参考值２．抗ｄｓ．ＤＮＡ水平超过实验室参考值（或用ＥＬＩＳＡ法＞２倍参考值）３．抗Ｓｍ抗体阳性４．抗磷脂抗体阳性，符合以下任一项即可：狼疮抗凝物阳性快速血浆反应素试验假阳性抗心磷脂抗体水平中或高滴度升高（１９Ａ、ＩｇＧ或ＩｇＭ）抗Ｂ２糖蛋白ｌ抗体阳性（ＩｇＡ、ｌｇＧ或ＩｇＭ）５．低补体低Ｃ３低Ｃ４低ＣＨ５０６．直接抗人球蛋白试验阳性排除溶血性贫血