急性肝衰竭的临床特点及诊疗指南
急性肝衰竭的症状 急性肝衰竭的治疗
急性肝衰竭的症状急性肝衰竭的治疗急性肝功能衰竭是一种罕见的严重的肝功能障碍，以快速发病、肝性脑病、凝血功能障碍为特征。
急性肝衰竭是多种原因综合征，病因包括对乙酰氨基酚、特异性药物性肝损伤（DILI）、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、肝性休克和妊娠急性脂肪肝等。
一、肝性脑病肝性脑病的程度从轻微的失眠、注意力不集中（1级）到深度昏迷（4级）不等。
脑水肿（CE）是一种常见的急性肝衰竭的神经系统合并症，其不同于慢性肝病相关的肝性脑病。
它常见于大多数4级肝性脑病患者，是最常见的尸检死亡原因。
病原菌尚不清楚，但血管源性和细胞毒性机制发挥了作用。
脑水肿可以通过全身性高血压，如心动过缓、去脑强直、非共眼球运动、瞳孔反射消失和视乳头水肿的发生进行区别。
二、凝血功能障碍肝脏合成几乎所有的凝血因子，在止血中起着核心作用。
凝血功能障碍(国际标准化比值[INR]＞1.5)被认为是ALF的一个主要特征。
参与急性肝衰竭的止血和凝血过程的几个因素包括血小板功能障碍（定量和定性）和缺乏凝血因子。
急性肝衰竭发生凝血功能障碍，进而发生血栓事件，如弥散性血管内凝血倾向。
相较于慢性肝衰竭，急性肝衰竭的血小板减少症发生率较低，而凝血因子严重减少。
三、其他表现急性肝衰竭可见几种系统和代谢紊乱，包括急性肾功能衰竭、电解质紊乱、低血糖和急性胰腺炎。
40%～50%的急性肝衰竭患者合并肾功能衰竭，往往提示预后不良。
它往往是多因素的，可能是由于肾前氮质血症、急性肾小管坏死、肝肾综合征或药物影响（如抗生素和静脉造影剂的直接毒性）。
心血管、血流动力学和呼吸系统并发症是急性肝衰竭的显著临床后遗症。
针对所有严重急性肝损伤的患者，必须监测急性肝衰竭的早期体征。
一旦急性肝衰竭诊断成立，必须对患者进行监测并管理危及生命的并发症。
既往研究人员发表了关于急性肝衰竭的管理的综述，这里讨论关键的内容。
四、肝性脑病与脑水肿的治疗血氨和毒素共同作用引起肝性脑病，病情演变可发生脑水肿。
指南共识｜肝衰竭诊治指南
指南共识｜肝衰竭诊治指南《肝衰竭诊治指南》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
因此，在针对具体病情，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。
随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
1 肝衰竭的定义和病因1.1 定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
1.2 病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2 肝衰竭的分类和诊断2.1 分类基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭( ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF）（表3）。
2.2 组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。
肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。
按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。
在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。
2.2.1 急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
肝衰竭诊疗指南
持续性肝性脑病 轻型 重型 治疗依赖型
轻微肝性脑病
注：A 代表急性(acute)；B代表分流（bypass）；C代表肝硬化（cirrhosis）
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（二）病因
在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主 要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质 （如酒精、化学制剂等）。
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一、肝衰竭的定义和病因
（一）定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导 致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严 重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、 肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候 群。
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世界胃肠病学联合会对肝性脑病命名的建议
分型 命名
亚型
亚亚型
A 急性肝衰竭相关肝性脑病
B 门体分流但无明显肝脏疾病的肝性脑病
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（二）分期 根据临床表现的严重程度，亚急性
肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可 分为早期、中期和晚期
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1．早期
（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等 严重消化道症状（俗称三高）；
（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素 ≥171 μmol/L 或每日上升≥17.1μmol/L）；
（3）有出血倾向，30％＜凝血酶原活动度 （PTA）≤40％； （4）未出现肝性脑病或明显腹水。
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2. 组织病理学表现
组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后 判定上具有重要价值，
但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施 肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注 意。
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肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察 到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和 病程不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为：
急性肝衰竭治疗指南
急性肝衰竭治疗指南1.神经部分1.1颅内压监测建议：对于重症急性肝衰竭合并晚期肝脑病的患者，不建议有创颅内压（invasive intracranialp ressure，ICP）监测（有条件推荐，非常低证据级别）。
1.2急性肝衰竭高血氨的血浆置换建议：对于合并高血氨的急性肝衰竭患者，如果有条件，建议应用血浆置换（有条件推荐，低证据级别）。
1.3急性肝衰竭患者降低颅内压的方法建议：对于有发生颅高压风险的急性肝衰竭患者，建议给与高张盐（有条件推荐，低证据级别）。
1.4急性肝衰竭患者的目标体温建议：对于有发生颅高压风险的急性肝衰竭患者，不建议常规实施诱导性中度（< 34°C）低温（有条件推荐，非常低证据级别）。
1.5肝脑病的治疗建议：对于合并高血氨的重症急性肝衰竭患者，应用乳果糖、利福昔明(rifaximin,)、氟马西尼、支链氨基酸、肉毒碱、锌、益生菌和L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（L-ornithine L-aspartate，LOLA）的证据不足（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议应用非吸收性双糖（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议肠内应用聚乙二醇替代乳果糖（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议口服利福昔明作为辅助治疗（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议应用L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（有条件推荐，非常低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，不建议应用静脉利福昔明、益生菌、补充锌、苯丁酸甘油（glycerol phenylbutyrate，GPB），或阿卡波糖作为辅助治疗方法（有条件推荐，非常低证据级别）。
2.感染性病变2.1上消化道出血的抗菌药物预防建议：对于合并各种上消化道出血的慢加急肝衰竭患者，建议应用抗菌药物预防（强推荐，中度证据级别）。
慢加急性肝衰竭临床特点及处理
微生物类型 社区获得感染的病原菌:
60%：G-杆菌: 大肠埃希菌常见 30-35%: G+ 球菌 5-10%：混合感染 医疗操作及滥用抗生素获得的感染 60%: G+ 球菌 30-35%：G-杆菌 常见致病菌：大肠埃希菌、金葡菌、 粪场球菌、肺炎链球菌。
HBV肝硬化基础上的慢加急性肝衰竭（ACLF) 病理特征 亚广泛性肝坏死(SMHN)
ACLF 临床预后评估
ACLF定义和分级
28天死亡 率 （%）
定义
ACLF 分 级
4.7
22.1
32.0 78.6
• 无器官衰竭 • 单个“非肾”器官衰竭（肝脏、凝血、
循环、肺）+ 血清肌酐 <1.5 mg/dL + 无肝性脑病 • 仅有脑衰竭 + 血清肌酐<1.5 mg/dL
分项评分=2 胆红素≥6 mg/dL 且≤12 mg/dL 肌酐≥2 mg/dL 且<3.5 mg/dL 1~2级
INR≥2.0，<2.5 平均动脉压 <70 mmHg
≤ 300且>200 或 >214且≤357
分项评分=3 胆红素≥12 mg/dL 肌酐≥3.5 mg/dL 或肾替代治疗 3~4级**
中国慢性乙肝防治指南(2015年新版)
指南推荐意见:
对HBsAg阳性或HBV DNA阳性的急性、亚急性 肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗，建议选择 ETV或TDF。抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清 学转换(C1)。对于慢加急/亚急性肝衰竭及慢性肝衰 竭患者，只要HBV DNA阳性就应抗病毒治疗；等 待肝脏移植的患者HBsAg或/和HBV DNA阳性应进 行抗病毒治疗，首选ETV或TDF (A1)。肝衰竭患者 抗病毒治疗中应注意监测血乳酸水平(C1)。
肝衰竭临床指南PPT课件
脑水肿
（1）高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果 糖，肝肾综合征患者慎用； （2）襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性 脱水剂交替使用； （3）人工肝支持治疗。
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肝肾综合征
（1）大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入； （2）限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h； （3）肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素 （terlipressin）等药物； （4）液体负荷试验：对于疑有肾前性少尿的患者，应 行快速补液试验，即在30 min内输入500-1,000 ml晶 体液或300-500 ml胶体，同时根据患者反应性（血压 升高和尿量增加）和耐受性（血管内容量负荷过多） 来决定是否再次给予快速补液试验。 （5）人工肝支持治疗。
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肝脏移植
肝移植是目前治疗晚期肝衰竭最有 效的治疗手段。
（一）适应证 （二）禁忌证 （三）移植肝再感染肝炎病毒的预防和
治疗。
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适应证
1．各种原因所致的中晚期肝衰竭； 2．各种类型的终末期肝硬化； 3．原发性肝脏恶性肿瘤（未发生肝外转移）； 4．难以切除的肝脏良性肿瘤； 5．常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及
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肝衰竭的中期
在肝衰竭早期表现基础上，病情进一 步发展，出现以下两条之一者： 1．出现Ⅱ级或以下肝性脑病，和（或）明 显腹水； 2．出血倾向明显，且20％≤PTA<中期表现基础上，病情进一步 加重，出现以下三条之一者：
1．有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消 化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质 紊乱等； 2．出现Ⅲ级或以上肝性脑病； 3．有严重出血倾向，PTA<20％。
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感染
（1）肝衰竭患者容易合并感染的常见原因是机体免 疫功能低下和肠道微生态失衡等； （2）肝衰竭患者常见感染包括原发性腹膜炎、肺部感 染和败血症等； （3）感染的常见病原体为大肠杆菌、其他革兰阴性杆 菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念 珠菌等真菌； （4）一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效 抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进 行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药。
急诊医学科急性肝功能衰竭疾病诊疗技术
急诊医学科急性肝功能衰竭疾病诊疗技术肝功能衰竭（LF）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
常可发生多器官功能衰竭、脑水肿、继发感染、出血以及各种代谢紊乱等并发症，病死率极高（可达50%～90%），严重威胁人类生命和健康。
根据病理组织学特征和病情发展速度，最新指南（2012版）将肝衰竭分为四类：急性肝功能衰竭（ALF）、亚急性肝功能衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝功能衰竭（CLF），其中ALF病情进展迅猛，本节将重点讨论。
一、病因及发病机制（一）病因1.病毒感染在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），重叠感染两种不同肝炎病毒更易发生。
其他病毒如巨细胞病毒、EB病毒等也可引起。
2.药物及肝毒性物质药物以对氨基酚、异烟肼、利福平、四环素等常见。
毒草、鱼胆等肝毒物质也可导致ALF。
3.其他各种原因导致肝脏缺血缺氧，代谢紊乱如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝等。
（二）发病机制肝细胞急剧广泛的坏死，同时肝细胞再生能力不足是ALF发生的基础，不同病因所致ALF的机制不同。
1.病毒感染主要是乙型肝炎病毒感染。
病毒固然可以直接引起肝细胞损伤，但免疫机制中细胞免疫的参与可能更加重要。
细胞免疫主要是细胞毒性T淋巴细胞（CTL）为主的免疫损伤，随着细胞因子（cytokine）对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环功能障碍在发病中作用的研究，认为肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）及淋巴毒素（LT）等在肝损伤中也发挥重要作用，其中TNF-α在抑制病毒复制同时，可通过快速溶解病毒感染的肝细胞，导致ALF。
2.药物和肝毒素药物对肝细胞的损害机制很复杂，主要由药物直接或其代谢产物间接损伤肝细胞。
药物及其代谢产物也可与肝细胞的蛋白质结合，形成新抗原，诱导免疫损伤，如T杀伤细胞或抗体依赖K细胞（ADCC反应）攻击所致。
肝衰竭诊治指南完整版
肝衰竭诊治指南完整版肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
《肝衰竭诊治指南（2024年版）》是对2018年版指南的更新，关于肝衰竭针对不同病因的治疗，指南主要涉及以下内容。
肝炎病毒感染HBsAg阳性乙型肝炎患者，不论其HBV DNA是否阳性，及HBV DNA 载量高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。
在肝衰竭前、早、中期开始抗病毒治疗疗效相对较好。
对慢加急性肝衰竭的有关研究指出，早期快速降低HBV DNA载量是治疗的关键，若HBV DNA 载量在2 周内能下降2 lg IU/mL，患者存活率可提高。
抗病毒药物应优先选择快速强效的核苷（酸）类药物，如恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦等（A2）。
丙型肝炎病毒（HCV）RNA阳性的肝衰竭患者，可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。
若MELD评分<18~20，可在移植术前尽快开始抗病毒治疗，部分患者经治疗后可从移植列表中退出；若MELD评分≥18~20，可先行移植术，术后再行抗病毒治疗。
如果等待移植时间超过6个月，可在移植术前行抗病毒治疗。
移植后患者一旦出现HCV RNA阳性，应及时抗病毒治疗。
抗病毒治疗首选无干扰素的直接抗病毒药物（DAAs）治疗方案，必要时根据HCV基因型、患者耐受情况等进行个体化治疗。
NS3/4A蛋白酶抑制剂、干扰素禁用于失代偿期肝硬化患者。
在治疗过程中应定期监测血液学指标、HCV RNA及不良反应等（A1）。
有研究报道，戊型肝炎病毒（HEV）导致的肝衰竭患者接受利巴韦林治疗，可快速清除HEV，但目前尚未证实在甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭中，抗病毒治疗有效（B5）。
其他病毒感染：确诊或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染导致急性肝衰竭的患者，应使用阿昔洛韦（5~10 mg/kg，1次/8 h，静脉滴注）或更昔洛韦（5 mg/kg，1次/12 h，静脉滴注）等治疗，且危重者可考虑进行人工肝、肝移植。
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急性肝衰竭是指既往无肝硬化和其他肝病的患者发生伴有肝性脑病和肝脏合成功能受损的严重急性肝损伤。
急性肝衰竭和慢性肝衰竭的病程不一样，常以疾病持续时间小于26周为界限，国内分为急性肝衰竭和亚急性肝衰竭，治疗原则类似。
以下，本文针对近年的国内外治疗指南要点做相应的解析。
一、一般治疗措施
发生急性肝衰竭患者，首先要确定所在的医院有合适的技术条件使患者接受治疗，并且有能力监测肝衰竭是否发生恶化，同时能提供并发症的治疗和营养支持等。
二、急性肝衰竭的实验室检测
急性肝衰竭患者的病情变化，必须实时监测，每日监测一次血清谷丙转氨酶和胆红素，每隔3~4天监测凝血指标、血常规、代谢指标和动脉血气分析，同时也要注意监测感染、血糖和电解质等情况。
三、纠正血流动力学紊乱
急性肝衰竭最常见的血流动力学紊乱是体循环血管阻力低，加上患者经口摄入减少和液体外渗至血管外间隙，患者可能出现血容量不足，大多数患者需要液体复苏。
对于低血压患者，可用生理盐水复苏，合并酸中毒者可用碳酸氢钠，低血糖要注意补充葡萄糖。
在补液的时候，要注意避免水中毒，以免加重脑水肿。
四、对乙酰氨基酚中毒的治疗。
对氨基酚中毒引起的肝衰竭，是欧美国家的急性肝衰竭最主要的原因之一。
在中国可能不太受重视。
如果明确和对乙酰氨基酚有关，推荐使用N-乙酰半胱氨酸治疗。
用法是：初始负荷剂量每公斤体重每小时150毫克，持续一小时；随后，每公斤体重每小时12.5毫克，持续4小时；在剩下的67小时，以每公斤每小时6.25毫克的剂量持续静脉输注。
五、凝血功能障碍引发出血的预防
肝衰竭时合成凝血因子的能力减弱，容易发生严重的凝血紊乱和出血，对于有凝血因子缺乏的人来说，可谨慎使用新鲜冰冻血浆，但要防止引起液体过剩。
消化大出血的防治，可用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。
六、防止感染
感染是急性肝衰竭病情加重和影响预后的重要因素，需要积极诊断和治疗感染。
最常见的是呼吸道、尿路和血液的细菌感染，同时也要注意真菌感染的可能。
如果决定使用，最好经验性地应用广谱抗生素，应该避免有肾毒性的抗生素，哌拉西林他唑巴坦或喹诺酮类药物，是比较好的选择。
七、营养支持治疗
大多数医院并不重视营养支持，其实营养支持也是肝衰竭治疗的重要措施。
要防止机体蛋白质储存而出现分解代谢，必须严格限制蛋白质的摄入。
大多数急性肝衰竭患者每日摄入60克蛋白质较为合理。
鼻饲或肠内营养，通常可以满足代谢需要。
八、用药禁忌
一般来说，应该避免使用镇静药。
对于烦躁的患者可以小剂量的使用短效苯二氮卓类药物、巴比妥类和丙泊酚等。
九、针对病因的治疗。
1.乙肝病毒：是目前国内急性肝衰竭的最主要原因之一，乙肝相关肝衰竭需要抗病毒治疗。
2.单纯疱疹病毒：单纯疱疹病毒感染并不多见，如果确诊单纯疱疹病毒感染，可使用阿昔洛韦治疗，每公斤每次5~10毫克，每隔8小时一次，要根据患者的肾功能调整剂量。
十、肝性脑病的治疗
肝性脑病的出现，是急性肝衰竭的特征性标志，目前发病机制不明，广泛接受的理论是与肠腔内含氮物质产生氨增加有关。
乳果糖是最常用于慢性肝病引起肝性脑病的药物。
为防止肠道感染，可口服利福昔明，但效果存在争议。
其他治疗包括使用门冬氨酸鸟氨酸和支链氨基酸等。
十一、肝肾综合征的治疗
大约有30%~50%的急性肝衰竭患者，可合并急性肾衰竭。
治疗的措施包括维持足够的体循环血压、迅速确定和控制感染、避免使用肾毒性物质药物等。
十二、人工肝的治疗。
人工肝对一部分肝衰竭患者有疗效，同时也可以作为肝移植的前期处理措施。
十三、肝移植
细胞移植治疗的效果不言而喻，是目前为止为效果最好的治疗措施，由于肝供体有有限，限制了这种方法的应用。
接受一次肝移植后，一年生存率超过80%。
总之，急性肝衰竭是严重的重症肝脏疾病，一旦发现这样的病例，应当确保能在合适的医疗机构接受治疗，同时密切检查肝功能是否恶化，积极治疗并发症和提供营养支持，尽可能在条件许可的情况下，接受肝移植治疗。