2021 SGO子宫内膜癌指南：基于证据回顾的建议(最全版)

2021 SGO子宫内膜癌指南：基于证据回顾的建议（最全版）

摘要

2014年妇科肿瘤学会(SGO)临床实践委员会更新了子宫内

膜癌有关诊断、检查、手术和治疗方案指南。尽管如此，子宫内膜癌的发病率及相关死亡率仍持续增加，自1987年至2014年子宫内膜癌年发病例数增加了75%，死亡病例翻了3倍，幸运的是在子宫内膜癌治疗方面有了一定进展，分子病理学研究不断深入，对遗传易感性认识更进一步，淋巴结评估更加精准，对放疗和化疗的理解更加全面，生存评估和随访方法更加完善。

订制过程

作者回顾了现有的证据，对相关指南内容进行了批判性审查，最后确定了推荐意见，提交SGO临床实践委员会、SGO 出版物委员会和SGO董事会成员审核后出版。这些建议由SGO实践和教育委员会妇科肿瘤专家小组制订，使用的术语借鉴ASCCP管理指南，对建议的强度和证据质量进行评级。

组织病理学和分子病理学

临床问题1：对新诊断的子宫内膜癌如何进行分类？

建议1.1：目前指导子宫内膜癌治疗及预后的临床病理参数有：组织学类型、分级、分期、年龄和LVSI（AI）。

建议1.2：III/I V期子宫内膜癌患者应考虑雌激素受体（B II）。建议1.3：III/I V期子宫浆液性癌患者建议H ER2Neu检测，以确定辅助化疗是否加入曲妥珠单抗（AI）。

建议1.4：应对所有子宫内膜癌进行错配修复状态和/或微卫星不稳定性检测，以筛选Lyn ch 综合征，有利于确定免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗单药或联合乐伐替尼治疗[2]

（AI I）。

建议1.5：对于子宫内膜癌患者应进行分子分型检测，尤其是晚期患者，以确定是否存在T P53突变，指导治疗决策（BI II）。

建议1.6：尽量进行生物标志物检测[3]，参照美国病理学家学院(CAP)临床指导（B III）。

【证据文献复习】三十多年来子宫内膜癌分为两型[4]：I型主要包括FI GO1/2级子宫内膜样癌，发病与雌激素有关，由子宫内膜增生、上皮内瘤变(EI N)发展而来，83%的肿瘤PT EN 缺失，多数能够早期诊断，总体预后良好。I I 型包括癌肉瘤、

浆液性癌、透明细胞癌、混合性癌、未分化癌、高级别子宫内膜腺癌，通常雌激素不敏感，与EI N无关，浆液性癌可能与子宫内膜上皮内癌(EI C)有关[5]，90%的I I型子宫内膜癌存在TP53突变。尽管I I型子宫内膜癌占比不足1/3，死亡占比达75%[6,7]。尽管二分类系统有重要临床价值，但相关研究异质性大，特别是高级别肿瘤[8,9]。

分子分型和基因组分类研究可提高分类和预后信息的一致性，从而成为临床决策的基础。癌症基因组图谱（T CGA）将子宫内膜癌分为以下四类：（1）POLE超突变型；（2）微卫星不稳定型（M SI-H），与M LH1启动子甲基化有关；（3）低拷贝型，是存在CT NN B1高频突变及其他重复性基因缺陷；（4）高拷贝型，是指T P53突变和FBX W7和PPP2R1A 高频突变，与高级别子宫内膜腺癌肿瘤特异性生存率有关，POLE超突变型预后最好，其次是M SI-H、低拷贝型，高拷贝型预后最差[10,11]。

研究人员随后开发并验证了一种简化、实用的分子分型工具ProM is E，识别出四种分子亚型（错配修复缺陷、POLE突变、p53突变和p53野生型），与T CGA分子分型[12]类似，但不尽相同。来自NR G肿瘤研究人员同样开发了一种用于子宫内膜癌风险预测的分子分型，指定四个分子基团与

T CGA分类一致[13]。

PORT EC研究人员证实了分子分型的指导意义，POR TEC-3

试验将T CGA分型应用于高危子宫内膜癌患者，随机分为联合放化疗组与单独放疗组，无论组织学类型，TP53突变型联合治疗组PFS显著改善；无论何种治疗方式，POLE超突变型均预后良好，这些研究彰显了分子分型的应用前景[14]。或许将基因检测和传统的临床病理参数[15]结合起来进行分层，指导预后更为科学，但迄今为止，尚无大型前瞻性研究来验证这一假设。

风险因素

临床问题1：子宫内膜癌还应该增加哪些风险因素？

建议1.1：应包括导致外源性或内源性雌激素升高的任何因素(AI)。如胚系相关突变，包括PT EN（Co wden综合征）、M LH1、M SH2、M SH6、PM S2和EPCAM（Lyn ch综合征）（AI）。

临床问题2：对于这些风险因素应如何进行管理？

建议2.1：对于绝经后性激素替代或服用他莫昔芬的女性，不建议常规行子宫内膜活检和/或盆腔超声检查，但绝经后出血或绝经前不规则出血的女性应行子宫内膜活检或分段诊

刮术，酌情予宫腔镜检查（AII）。

建议2.2：对于患有Co wden综合征或Lyn ch综合征的女性，每1~2年应进行子宫内膜活检，完成生育后需应行全子宫切

除术（BII）。

【证据文献复习】大多数子宫内膜癌的风险因素与单一雌激素（包括内源性和外源性）暴露有关，内源性雌激素来源包括慢性无排卵、超重或肥胖女性，以及相关肿瘤产生，生殖方面因素包括不孕、未产、初潮早或绝经迟等；外源性雌激素来源包括绝经期雌激素替代和他莫昔芬应用，而口服避孕药或联合孕激素治疗可降低发病风险[16,17]，他莫昔芬与子宫内膜癌和子宫肉瘤的发生有关[18]。

尽管仅有2%~5%的子宫内膜癌属家族遗传性，Co wden综合征或Lynch 综合征女性子宫内膜癌发病风险增加，以Lyn ch 综合征居多，这是一种常染色体显性遗传病，由错配修复基因M LH1、M SH2、M SH6、PM S2和EPCAM胚系突变导致，Lynch综合征女性患子宫内膜癌的终生风险为40%~60%，等同或超过罹患结肠癌的终生风险。

Co wden综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，由PT EN 胚系突变导致，与乳腺癌、甲状腺和子宫内膜癌风险增加有关[19-21]。研究数据表明，BR CA1突变可能增加子宫浆液性癌发生风险，但增加程度尚不清楚。

临床表现和诊断

临床问题1：绝经后出血患者应进行哪些检查及评估？