腰椎间盘突出

腰间盘突出症

【概述】

腰间盘突出症（lumbar dise hrrniation,LDH）是由于椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征。腰椎间盘突出正时骨伤科的常见病，多发病，是下腰痛最常见的原因之一、好发于青壮年。

男性多于女性，男女比例约为5:1；诱发因素有退行性病变、医源性损伤、体育活动、职业、吸烟、心理因素以及寒冷、肥胖等。在腰椎间突出病人中，L4~L5/ L5~S1椎间盘突出为最多可见，占90%以上。随着年龄的增长，L2~L3、L5~L4发生突出的危险性增加。病理上将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型和游离性。前三型为未破裂型，占73%，后三型为破裂型，约占27%。前四型非手术治疗可取得满意疗效，后两型应以手术治疗为主。掌握应以分型。能够提高治疗效果，防止发生意外损伤。主要功能障碍如下：

1.疼痛①腰痛：多数病人有反复腰痛发作史和数周或数月的腰痛史。腰痛程度轻重不一，一般休息后症状可减轻，咳嗽、喷嚏或用力大便时，均可使疼痛加剧。②坐骨神经痛：绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。

2.神经功能障碍①感觉神经障碍：表现为麻木、疼痛敏感及感觉减退等。

②运动神经障碍：肌力可减退，少数较严重的病历可完全丧失等。③反射功能障碍：神经反射功能可出现亢进、减弱或消失。

3.腰部活动障碍腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍明显，少数病人前屈时明显受限。病变椎间隙、棘上、棘间韧带和棘旁等区域有压痛，部分病人伴有骶棘肌痉挛，而使得病人腰部固定于强迫体位。

4.步态和姿势异常较重病人步态拘谨、步行缓慢、常伴有间歇性跛行。间歇性跛行，又称疼痛性跛性，其步态特点为患肢迈步较小，常以足尖着地，着地后迅速更换到健侧足，导致步态急促不稳。病人常出现腰椎曲度变直、侧凸和腰骶角的变化，这是为了避免神经根受压机体自我调节造成的。病人越年轻，自我调节能力越强，脊柱侧凸、平直或者后凸的程度越重。

5、日常生活功能障碍向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍。中央型巨大突出者，可出现会阴不麻木、刺痛、排便及排尿困难、男性阳痿等功能障碍。

6. 心理障碍

因长时间的急慢性腰腿疼痛，下肢感觉异常，往往给病人带来很大的痛苦，严重时影响工作和日常生活活动能力。部分病人产生焦虑、紧张和压抑等心理症状，担心预后及害怕手术。有些病人伴有各种神经精神症状。

[康复评定]

1、.腰椎活动度评定包括屈伸、侧屈、旋转3个维度的评定。

（1）前屈后伸：以L5棘突为轴心，固定臂与脊柱矢状面中线平行，移动臂与L5和C7的连线平行。正常活动范围左右各约0°~45°，后伸0°~30°。腰椎间盘突出症的病人腰椎前屈不超过0°~20°，后伸可接近正常范围。

（2）左右侧屈：以L5棘突为轴心，固定臂与冠状面中线平行，移动臂与顶正

中肩峰平行。正常活动范围左右各约0°~45°。腰椎间盘突出以症的病人腰部旋转受限，旋转范围不超过0°~20°。

2、神经功能评定L4神经根受累者，大腿前外侧，小腿内侧、足后侧可出现感觉障碍，膝反射可减弱。L5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧科有感觉障碍，拇指背伸肌力可减退，少数较严重的病历可完全丧失拇指或踝关节主动背伸能力。S1神经根受累者，外踝部和足内侧以及足底可有感觉障碍，跟腱反射可减弱或消失。少数病人出现肢体麻木、肿胀等症状。麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。有少数病人自觉下肢发凉、无汗或出现双下肢水肿，这与腰部交感神经受到刺激有关。

3、疼痛评定包括视觉模拟评定法、口述描绘评分法、数字评分法、麦吉尔痛调查表法。

4 身体状况评定可出现椎旁压痛和同侧放射痛、直腿抬高试验和加强试验阳性。姿势异常。

（1）压痛与反射痛：椎旁压痛和向同侧臀部、沿坐骨神经方向的放射痛。（2）直腿抬高试验和加强试验阳性：①直腿抬高实验：病人仰卧，两腿伸直，被动抬高患肢。正常人下肢抬高到60°~70°才出现腘窝不适，因此抬高在60°以内出现坐骨神经痛即为阳性。直推抬高实验为诊断腰椎间盘突出症较有价值的实验，诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%~97%。②直腿抬高加强试验：此检查仅在直腿抬高试验阳性的情况下进行。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动屈曲踝关节，如再次出现坐骨神经痛即为阳性，否则为阴性。

（3）姿势异常：脊柱可凸向健侧或患侧

5.影像学检查评定腰椎平片、CT扫描、MRI出现腰椎间盘突出的征象。

6.心理评定包括抑郁和焦虑的评估。

（1）抑郁|：常用的抑郁评估量表有Beck 抑郁问卷、自评抑郁量表、抑郁状态问卷及汉密尔顿抑郁量表。

（2）焦虑：常用的角力评估量表有焦虑自评量表、汉密尔顿焦虑量表。

【康复护理措施】

康复护理原则包括个体化原则、整体化原则、安全性原则和循序渐进原则康复护理目标分为①短期目标：减轻椎间压力；镇痛、消炎、解痉、松懈粘连；恢复腰椎及其周围组织的正常节后和功能；改善心理状况；缓解焦虑、抑郁、紧张、暴躁等心理障碍。②长期目标：维持疗效，预防复发。腰椎间盘突出症病人除少数需要手术治疗外，绝大多数经过康定治疗取得治疗。通过康复治疗，减少椎间盘承受的压力，促进突出物缩小还纳，解除神经根受压，促进炎症水肿消退和松解粘连，恢复腰椎及其周围组织的针刺结构和功能，巩固疗效，减少复发。具体措施如下：

1、卧硬床休息与制动大多是的腰腿痛病人通过卧床休息，使疼痛的症状明显缓解或逐步消失，腰椎间盘的压力坐位时最高，站立时居中，平卧位最低。卧位时可以消除体重对腰椎间盘的压力。制动可以减轻肌肉收缩力与椎间韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，使椎间盘处于休息状态，有利于损伤的纤维环修复，突出的髓核回纳和回流，消除水肿和炎症。通常卧硬床，绝对卧床最好不超过1

周，病人卧床休息一段时间后，随着症状改善，应尽可能下床做一些简单的日常生活活动。患者最好卧硬板床，保持脊柱正常生理弯曲，且身体各部位均有支撑。护理人员应指导患者正确的起床方式，如先健侧卧于床边，再利用上肢支撑并推床，同时双足放置地上下床活动时用手臂支撑帮助起身，尽可能避免弯腰，并戴围腰保护，避免再度损伤。日常活动的量在不加重腰腿痛症状的情况下，应循序渐进，直至逐渐恢复正常活动

2、腰椎牵引根据牵引的重量和持续时间可分为快速牵引（rapid traction）和慢速牵引（slow traction）。

腰椎牵引的作用机制：①缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；②松解神经根粘连，改善神经的运动和感觉功能；③增加椎间隙，使突出物充分还纳，减轻对神经根的压迫；④椎间孔变大,上下关节突变关节间隙增宽,减轻对关节滑膜的挤压,缓解疼痛。牵引的应用原则:①急性期腰痛和患侧下肢剧烈疼痛的病人一搬不急于牵引治疗，待卧床休息和药物治疗使疼痛减轻后再行牵引治疗。②处于恻隐窝狭窄明显，下肢直腿抬高角度小于30°的病人，可进行慢速牵引，重量从体重的10%逐渐增加，根据病人的反应调整。慢速牵引1~2次后，如果病人腰痛和患侧下肢疼痛减轻，可进行快速牵引。③慢速牵引5~7次或快速牵引2次疼痛无缓解者，改用其他方法治疗。

（1）慢速牵引：可采用骨盆牵引、自体牵引、双下肢皮牵引等，牵引的时间常，施加的重量小，病人比较舒适。牵引过程中可根据病人的感觉对牵引重量进行调整。病人应感到疼痛减轻或有舒适感，如果疼痛加重或难以忍受，应考虑是否适合应用牵引或检查牵引方法是否正确。牵引的重量目前临床多用体重的70%但一般不超过体重的10%，牵引的时间每次20~40分钟。慢速牵引的适应症和禁忌症：①适应症：腰椎间盘突出症，腰椎小关节疾患腰椎退行性变引起的腰痛、急性腰扭伤；②禁忌症：慢速牵引由于牵引时间长，胸腹部压迫重、呼吸运动受到明显限制，因此对心肺疾病的病人应特别谨慎、如果慢速牵引重量过大同样可以造成神经根刺激或损害。

（2）快速牵引：牵引时设定牵引距离，牵引重量随腰部肌肉抵抗的大小而改变，牵引系统给予最大牵引重力是3000N，牵引时间为1~3秒，每次重复2~3次多数牵引1次即可，再次牵引需间隔5~7天。快速牵引的适应和禁忌症：

①适应症：腰椎间盘突出症、腰椎假性滑脱、腰椎小关节紊乱、早期强直性

脊柱炎；②禁忌症：重度腰椎间盘突出症、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、马尾肿瘤、重度骨质疏松症、孕妇、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的病人、腰脊柱畸形等。

3、物理治疗是非手术治疗中的重要治疗手段，有消炎、镇痛、兴奋神经肌肉、

促进组织再生和松解粘连等作用，可缓解疼痛，使病情逐步好转。常用的疗法有局部冷敷、电脑中频、直流药物离子导入疗法、超短波、红外线、石蜡、温水浴等。如局部冷敷在腰椎间盘突出症急性发作期起到消炎止痛的作用、直流药物离子导入疗法可以消除局部粘连、消除水肿、温热疗法可以刺激局部血液循环、消除无菌性严重和局部水肿。

4、运动治疗可采用体位疗法、肌力训练、康复训练等方法。

（1）体位疗法：根据腰椎间盘突出的病因不同，分析采用不同的体位，急性发作期，应取平卧位，此时腰椎间盘压力最小、开始可能仅仅维持

数分钟，逐步增加1~2小时，上升至第2式。升级标准为维持此姿势

1~2小时无不适，1~2日后，可升1级。针对不同腰椎间盘突出类型

应灵活采用不同的体位疗法。如中央型突出时，椎管明显狭窄、此时

采用屈曲体位法，可以牵拉后纵韧带，扩大椎管。其他姿势应以保持

正常腰椎生理曲度为标准，如直立位活动、卧硬床、避免弯腰久坐，

减轻椎间盘内的压力。

（2）肌力训练：当神经根刺激症状消除后，应开始进行腰背肌和腹肌的肌力训练。训练应循序渐进，持之以恒。使病人通过系统锻炼，逐步形成强有力的“肌肉背心”，增强脊柱的稳定性，巩固疗效，预防复发。常用的方法有：Mckenzie 式背伸肌肉训练和Williams式前屈肌训练等。适用于疾病的亚急性期和慢性期5、手法治疗是国外无理治疗师治疗下腰痛的常用方法，其治疗作用主要是恢复脊柱的力学平衡，缓解疼痛，特别适用于腰椎间盘突出症。各种手法治疗都各有体系，西医以Mckenzie脊柱力学治疗法和Maitland的脊柱关节松动术最为常用；中医推拿手法比较普遍、常用的方法有抚摸腰部法、推揉疏筋法、揉压闪颤法、提腿闪腰法、单腿倒搬法、双手倒搬法、对抗拔伸复位法、摇转大腿复位法、旋转躯干复位法和推拿神经根法等。

6、姿势治疗姿势均为俯卧位，共5级：腹部垫枕、俯卧位1 h、前胸垫枕、前胸及膝部垫枕、下颌垫高枕及下肢膝部垫枕，其中前两级适合急性炎症水肿者，后三级逐步恢复腰部生理弯曲。注意初始时间可短些，能忍受则可渐延长至1 h。每日1次，每级能坚持l h，两日后进入下一级。

7、按摩推拿与手法复位的康复护理推拿按摩是一种通过一定的手法作用于患者的机体，促进局部血液循环，调整肌肉状态以及身体内外平衡来达到治疗目的的辅助疗法。先行按摩促进局部血液循环、止痛解痉，再行手法促使突出的椎间盘复位。手法有：徒手牵拉、牵抖、患椎水平的振按、坐位旋转复位等，部分病人疗效确切。椎拿主要适用于慢性劳损，对以脊髓或脊神经根受压为主要症状的患者不适合。应根据患者的病情轻重、病变部位、病程、体质等选择适宜的手法。手法上注意由浅入深，由轻到重，让患者逐渐适应，切忌用力粗暴。治疗过程中，随时观察病情变化，出现强烈不适立即停止治疗。·

8、指导患者运动疗法腰椎间盘突出症患者应积极配合运动疗法，可提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常状态。患者神经根刺激症状消除后，即开始进行腰背肌锻炼。早期锻炼方式可从飞燕式开始，然后到五点支撑法，1—2周后过渡为三点支撑法，坚持每日3～4次，每组50次，循序渐进，持续锻炼半年以上。①飞燕式：患者头、颈、胸及双下肢同时抬起，双上肢后伸，仅使腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点水。②五点支撑。