休克的分类及过敏性休克的治疗

休克的分类及过敏性休克的治疗 休克的分类 1.按病因分类：分为失血性休克、失液性休克、烧伤性休克、创伤性休克、感染性休克、过敏性休克、心源性休克和神经源性休克等。 2.按休克发生的始动环节分类： （1）低血容量性休克：见于失血、失液、烧伤等引起血容量减少的各种情况。 （2）血管源性休克：见于过敏、感染、及强烈的神经刺激等。 （3）心源性休克：见于大面积心肌梗死及心律失常等。 3.按血流动力学分类：低排高阻型休克、高排低阻型休克、低排低阻型休克 休克的病因： （1）失血与失液：15分钟内失血20％，可引起休克、剧烈呕吐腹泻等，致血容量锐减。 （2）烧伤：大面积烧伤可伴有大量血浆渗出，导致体液丢失，循环血量减少。 （3）创伤：与疼痛有关。 （4）感染：革兰阴性细菌、革兰阳性细菌、立克次体、病毒等均可引起感染性休克。特别是革兰阴性细菌，其分泌的内毒素起重要作用。 （5）过敏：过敏体质者注射某些药物、血清制剂或疫苗等，可引起过敏性休克。 （6）强烈的神经刺激：常见于剧烈的疼痛、高位脊髓麻醉等引起血管运动中枢抑制，血管扩张，外周阻力降低，回心血减少，血压下降。 （7）心脏和大血管病变：大面积心梗，心肌炎和严重的心律紊乱等，可引起心排出量减少，有效循环血量和灌注量下降，导致心源性休克。 过敏性休克的抢救常规 1. 立即皮下或肌肉注射0.1％肾上腺素0.2—0.5ml,此剂量可每15—20分钟重复注射,肾上腺素亦可静注,剂量是1—2ml. 2.脱离过敏原,结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0.00596肾上腺素2~5ml封闭注射). 3.苯海拉明或异丙嗪50mg肌注. 4.地塞米松5~10mg静注,继之以琥珀酸氢化可的松200—400mg静滴. 5.氨茶碱静滴,剂量5mg/kg. 6.抗休克治疗:吸氧,快速输液,使用血管活性药物,强心等. 7.注意头高脚底位,维持呼吸道通畅. 以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤,在抢救中应强调两点:一是迅速识别过敏性休克的发生;二是要积极治疗,特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅. 过敏性休克诊疗常规 【临床表现】 特点是发生突然，来势凶猛。50%患者在接受抗原物质后的5分钟内出现症状。 1、症状：过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环系统的病变最明显。 循环系统表现 由于血管扩张、血浆渗出，表现为面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脉弱、血压下降，出现休克。严重者心跳停止。 呼吸系统表现 由于喉头、气管、支气管水肿及痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增加，出现气急、胸闷、憋气、喘鸣、紫绀，可因窒息而死亡。 神经系统表现 由于脑缺氧、脑水肿，表现为神志淡漠或烦躁不安。严重者有意识障碍、昏迷、抽风、大小便失禁。 消化系统表现 由于肠道平滑肌痉挛、水肿，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 皮肤粘膜表现 由于血浆渗出，可有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒等征兆，常在过敏性休克早期出现。 2、体检：神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀，皮肤可有风团、充血性班丘疹、眼结膜充血，脉细弱、血压低、四肢厥冷出汗，呼吸困难、两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝，腹部可有压痛。 【实验室及其他检查】 1、血常规 白细胞正常或反应性增高，嗜酸细胞增多。 2、尿常规可有蛋白出现。 3、血清钠、钾、氯、碳酸氢盐有失蘅的改变。 4、血清IgE增高。 5、皮肤敏感试验可出现阳性反应。6、心电图可有ST-T段变化或心律失常。7、胸部X线片，有时出现休克肺。 【诊断与鉴别诊断】

1、诊断：首先要确认休克的存在，其次明确为过敏引起。 （1） 病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应。既往有无类似过敏史。有无哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史。 （2）有过敏性休克的临床表现及实验室检查。 2、鉴别诊断 需和其他各种休克鉴别 （1）感染性休克：有感染中毒表现。 （2）心源性休克：有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史。 （3）低血容量性休克：有严重失血或水、电解质紊乱的病史。 （4）神经性休克：有脑、脊髓损伤史。 （5）迷走血管性昏厥：有些患儿在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至昏厥。平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象，藉此和过敏性休克区别。 【治疗】 1、一般治疗 保温、吸氧、重症监护、注意生命体征，立即停用或清除过敏原。 2、特殊药物处理 （1）肾上腺素 阻断组织胺释放，收缩血管、恢复有效循环量。1：1000肾上腺素每次0.02~0.025ml/kg，皮下或肌肉注射，最大量每次0.5ml，每5~10分钟可重复使用。必要时可静脉或心内注射。亦可酌情选用去甲肾上腺素、阿拉明等药物静脉滴注。 （2）肾上腺皮质激素 有抗过敏及消炎作用。 地塞米松 每次1~5mg，肌注或静注，10~30分钟可重复使用。 氢化可的松 每次5~10mg/kg，静脉注射，一天2~3次。 （3） 苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏 具有和肥大细胞、嗜碱性细胞的组织胺受体结合的作用，使生物活性物质不能作用于靶细胞。 苯海拉明 每日2~4mg/kg，分3次口服。或每次0.5 mg/kg肌注。 异丙嗪 每次1 mg/kg肌注或静脉，每日2~3次。 扑尔敏 2~4 mg/次，1日3次口服。 （4） 钙制剂 用于链霉素过敏，因链霉素与体内的钙离子络合后，使钙离子浓度下降而产生麻木、心肌收缩无力、气促瘫痪，使用钙制剂可起到解毒作用并能降低毛细血管通透性。10%葡萄糖酸钙溶液10~20ml静脉滴注，如未缓解可半小时后再使用半量。 （5） 氨茶碱 提高肥大细胞内cAMP浓度，阻止细胞脱颗粒，减轻过敏反应。每次2~4 mg/kg，稀释后静脉注射。 （6） 色甘酸二钠 有抑制磷酸二酯酶活性的作用，稳定肥大细胞膜，阻止释放血管活性物 质。临床常喷雾吸入，可缓解支气管痉挛，改善呼吸。 （7） 青霉素酶 用于青霉素过敏反应。80万U肌注于原来青霉素注射部位。 3、 补充血容量、改善微循环 过敏性休克时血浆渗出，有效循环血量不足。首批给右旋糖酐注射剂（中分子或低分子）或2：1溶液（2份生理盐水：1份等渗碱性液），10~20ml/kg， 于30~60分钟输入，以后给4：1维持液（4份5%或10%葡萄糖溶液：1份生理盐水）。有较明显酸中毒时，用5%碳酸氢钠溶液5ml/kg，稀释3倍后静注，有利于休克的恢复。 4、 喉梗阻严重者，应作气管切开。 2. 过敏性休克诊疗常规 【临床表现】 特点是发生突然，来势凶猛。50%病儿在接受抗原物质后的5分钟内出现症状。 一、 症状 过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环系统的病变最明显。 （一） 循环系统表现 由于血管扩张、血浆渗出，表现为面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脉弱、血压下降，出现休克。严重者心跳停止。 （二） 呼吸系统表现 由于喉头、气管、支气管水肿及痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增加，出现气急、胸闷、憋气、喘鸣、紫绀，可因窒息而死亡。 （三） 神经系统表现 由于脑缺氧、脑水肿，表现为神志淡漠或烦躁不安。严重者有意识障碍、昏迷、抽风、大小便失禁。 （四） 消化系统表现 由于肠道平滑肌痉挛、水肿，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 （五） 皮肤粘膜表现 由于血浆渗出，可有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒等征兆，常在过敏性休克早期出现。 二、 体检 神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀，皮肤可有风团、充血性班丘疹、眼结膜充血，脉细弱、血压低、四肢厥冷出汗，呼吸困难、两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝，腹部可有压痛。 【实验室及其他检查】 一、 血常规 白细胞正常或反应性增高，嗜酸细胞增多。 二、 尿常规可有蛋白出现。 三、 血清钠、钾、氯、碳酸氢盐有失蘅的改变。 四、 血清IgE增高。 五、 皮肤敏感试验可出现阳性反应。 六、 心电图可有ST-T段变化或心律失常。 七、 胸部X线片，有时出现休克肺。 【诊断与鉴别诊断】 一、 诊断 首先要肯定休克的存在，其次明确为过敏引起。 （一） 病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应。既往有无类似过 敏史。有无哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史。 （二） 有过敏性休克的临床表现及实验室检查。 二、 鉴别诊断 需和其他各种休克鉴别 （一） 感染性休克 有感染中毒表现。 （二） 心源性休克 有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史。 （三） 低血容量性休克 有严重失血或水、电解质紊乱的病史。 （四） 神经性休克 有脑、脊髓损伤史。 （五） 迷走血管性昏厥 有些患儿在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至昏厥。平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象，藉此和过敏性休克区别。 【治疗】 一、 一般治疗 保温、吸氧、重症监护、注意生命体征，立即停用或清除过敏原。 二、 特殊药物处理 （一） 肾上腺素 阻断组织胺释放，收缩血管、恢复有效循环量。1：1000肾上腺素每次0.02~0.025ml/kg，皮下或肌肉注射，最大量每次0.5ml，每5~10分钟可重复使用。必要时可静脉或心内注射。亦可酌情选用去甲肾上腺素、阿拉明等药物静脉滴注。 （二） 肾上腺皮质激素 有抗过敏及消炎作用。 1． 地塞米松 每次1~5mg，肌注或静注，10~30分钟可重复使用。 2． 氢化可的松 每次5~10mg/kg，静脉注射，一天2~3次。 （三） 苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏 具有和肥大细胞、嗜碱性细胞的组织胺受体结合的作用，使生物活性物质不能作用于靶细胞。 1． 苯海拉明 每日2~4mg/kg，分3次口服。或每次0.5 mg/kg肌注。 2． 异丙嗪 每次1 mg/kg肌注或静脉，每日2~3次。