神经定位诊断学-重点详细

一、意识状态1.清醒:对语言理解良好，疼痛刺激敏感，吞咽、角膜、对光反射存在，各种深浅反射正常。

2.嗜睡:呼之能应，疼痛刺激有反应，吞咽、角膜、对光反射存在，但反应迟钝，停止刺激则患者又入睡，是意识障碍最早的表现。

3.浅昏迷:呼之不应，但保留角膜、吞咽、咳嗽等反射及瞳孔对光反射，且对疼痛刺激仍有反应。

4.深昏迷:对一切外界刺激无反应，各种深、浅反射均消失，，瞳孔散大。

5.谵妄:意识清醒水平下降，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动失调状态，可表现为意识模糊。

烦躁，活动增多，如中医所述之循衣摸床，辗转不安，语无伦次，错觉，幻觉及妄想。

二、精神状态智能:1.记忆力:检查内容:瞬间记忆(数字保存)。

近事记忆，3分钟内5件物品的回忆。

远事记忆，包括个人经历、历史事件等。

2.定向力:时间，事件，地点，人物3.言语4.理解与判断能力5.计算力脑神经检查一、嗅神经:检查条件:1.患者意识清楚能正常感应及回答嗅N有无障碍及障碍的程度2.患者鼻腔通畅。

检查时请患者闭目。

检查所用物品:薄荷，樟脑，香烟，香水，松节油，茶叶，不宜用氨水或醋酸类，因该类物资刺激三叉N末梢。

二、视神经（视力检查、视野检查、眼底检查）黑朦：手电筒光在病人眼前闪动如无光感称为黑朦。

正常视野范围是颞侧90°，下侧70°，上侧及鼻侧各60°正常眼底:(1)视神经盘:椭圆型或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧色稍淡，中央凹陷色较淡白，称为生理凹陷。

(2)视网膜中央动、静脉:动脉较静脉细，管径之比为2:3，动脉色鲜红，静脉色暗红。

(3)视网膜:视网膜透明，常见为棕红色或豹纹状。

(4)黄斑区:视神经盘的颞侧为黄斑区，色较暗，无大血管，中央有一明亮的反光点称为中央凹。

三、动眼、滑车、展神经：共同管理眼球运动，合称眼球运动神经1、眼睑及眼裂2、眼球位置（突出、凹陷、斜视或同向偏斜）3、瞳孔4、眼球运动和眼球震颤5、瞳孔对光反射（动眼N参与）：用手电筒光直接照射一侧瞳孔，引起瞳孔缩小，称为直接对光反射，未直接照射的另一侧瞳孔缩小，称间接对光反射，正常时两者均应存在。

6、调节辐辏反射四、三叉神经：混合性神经（咬肌、颞肌及翼内、外肌）检查时应对左、右侧眼神经、上颌神经、下颌神经三分支，由内侧向外侧或有外侧向内侧分别进行检查，反射检查：角膜反射和下颌反射。

（1）角膜反射：通路：角膜-三叉N眼支-三叉N感觉主核-双侧面N核-面N-眼轮匝肌（2）下颌反射：嘱病人微张口，使下颌放松，医生将左手拇指放于其下颌正中，用叩诊锤叩击该手指，观察其下颌有无闭合，以及反应的强弱程度，一般可引起下颌急速向上跳动。

（反射弧传入及传出均为三叉神经、中枢为脑桥）五、面神经：面肌运动、味觉检查（舌前2/3味觉）七、副神经舌后1/3味觉1、观察病人有无斜颈、塌肩，胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩。

2、让病人作转头和耸肩动作，试验两侧的胸锁乳突肌和斜方肌的肌力强弱及是否相等第三节感觉性神经系统检查普通感觉：浅感觉：触觉（精细~粗~）、痛觉、温度觉深感觉检查：运动觉、位置觉、振动觉复合感觉检查：皮肤定位觉、实体辨别觉、图形觉、两点辨别觉:病人闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。

第四节运动性神经系统检查不自主运动:是指患者不由自主的发生一些无目的的异常运动，可发生在身体的任何部位，而表现形式多样。

不自主运动。

震颤、肌纤颤与肌束颤动（周围N病变）、抽搐、痉挛、舞蹈样动作、手足徐动、肌阵挛。

静止性震颤:以肢体远端明显，节律性幅度大的震颤。

频率为每秒4~8次，静止时明显。

随意运动时减轻或消失，多见于震颤麻痹。

运动性震颤:在运动时增加，尤其以将达到目的的物时更为明显。

所以也称为意向性震颤，多见于小脑病变。

肌纤颤：周围N病变；肌束颤动：运动核或脊N前角受累。

抽搐：精神因素所致；舞蹈样动作：尾状核或壳核病损如风湿性舞蹈病；手足徐动：肝豆状核性变、脑炎后遗症；肌张力:是指在静止状态下的肌肉紧张度。

病肌的肌张力减低，由于肌纤维不足；N性损害引起的~是因为反射路径有了损害。

肌张力增高形式:1.铅管样强直(均匀一致的增加)2.齿轮样强直3.折刀样肌张力增高(开始时增大终了时减弱)肌力分级：0级：肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）。

1级：可见肌肉收缩，而无肢体活动（接近完全瘫痪）。

2级：肢体能在床上移动，但不能抬离床面（重度瘫痪）。

3级：能克服地心引力，肢体能抬离床面（中度瘫痪），4级：能作抵抗阻力的运动（轻度瘫痪）。

5级：正常肌力。

偏瘫：内囊者多为三偏征，脑干者为交叉性偏瘫。

下肢钟摆试验：病人坐检查床边，双下肢放松下垂，医生将其双下肢抬起后迅速放松，正常人双下肢状如钟摆前后摆动。

肌张力增高的病人，特别是一侧性的，则病侧放下后停止摆动较健侧早。

肩摇荡试验：两上肢垂于身体的两侧，医生面对站立的病人，两手置于病人肩部，前后摇动病人的双肩，使双上肢以躯干为中心前后扭摆。

肌张力增高的病人，其病侧摆动范围较小，而小脑病变等肌张力减低者，病侧摆动幅度较大。

轻瘫检查：小指征、手旋前现象（上肢轻瘫实验）、下肢轻瘫试验五、共济运动指鼻试验：嘱病人将上肢伸直，来回屈伸肘关节，用食指指端点触其鼻尖，先睁眼做，后闭眼做，反复进行，并双侧对比有无异常。

快复轮替试验：嘱病人反复地，迅速的作双手掌旋前旋后动作，共济失调时，出现动作快慢不均、不协调、笨拙、缓慢等。

跟膝胫试验：病人仰卧，双下肢伸直，第一步举起一侧下肢，第二步将举起的下肢之足跟放在对侧下肢的膝盖上，第三步将足跟沿着胫骨前缘下滑，共济运动失调时，出现第一步动作下肢举起过高或摇摆，第二步动作屈膝过度及足跟着膝盖不稳，第三步动作足跟不能直线下滑，而呈摇摆不定闭目难立征（昂白氏征）：嘱病人双足并拢，两手向前平伸，先睁眼，后闭眼检查，观察有无倾斜，正常人睁、闭眼均能站稳。

感觉性共济失调的病人闭目时，出现阳性，小脑性共济失调者，睁眼与闭眼都出现阳性。

六、姿势与步态偏瘫步态(划圈步态):偏瘫侧上肢屈曲内旋，下肢伸直，步行时下肢由外向内划圈，见于中风后遗症。

痉挛性截瘫步态(剪刀步态):瘫痪双下肢强直内收，步行时一前一后交叉呈剪刀状，步态小而缓慢，足尖擦地步行，多为先天性瘫痪和脊髓疾病。

慌张步态：行走时躯干前倾，肘、膝稍屈，因周身肌张力增高，开始起步慢，跨步小，双足擦地而行，上肢无连带摆动，由于躯干前倾，身体重心前移，故起步后即小步急速前冲，以致不能立即停步，故称~，见于震颤麻痹。

鸭步态（孕妇～、摇摆～）行走时左右摇摆，腹部前挺，缓慢似鸭行，多为肌营养不良等。

醉汉步态(蹒跚~)：行走时前部后跌，躯干左右摇晃，基底增宽，弯曲前进，状如醉汉，故名~。

多为小脑受损。

鸡步态（跨阈～、足垂性～）行走时，患肢抬的很高，以免足趾碰撞地面，多见于腓神经麻痹。

感觉性共济失调步态（踵～）行走时，不能掌握平衡，两足分开，举足过高，落地过重而作响，左右摇摆不稳，双目注视地面或双足，闭眼则行走不能，多见于脊髓痨、亚急性联合变性等。

间歇跛行：行走时，发生小腿酸、软、及疲劳感，有跛行，休息时则消除，再继续行走还可发生，如先天性腰椎管狭窄症。

癔病性步态：步态奇异，但以拖步较多见，虽无瘫痪亦不能站立与行走，神经系统检查，无器质性体征。

一、浅反射:刺激皮肤，黏膜引起的反射称为浅反射。

1、角膜反射2、咽反射3、腹壁反射：让病人仰卧，腹壁放松，用钝器由外侧向内侧轻划腹壁皮肤，则引起腹壁肌肉收缩。

上腹壁反射：从腹外缘沿肋弓缘向剑突下划去，引起上腹壁收缩；节段定位胸7~8；中腹壁反射：沿脐水平由外侧向内侧划，引起中腹壁收缩；节段定位胸9~10；下腹壁反射：沿腹股沟平行方向由外侧向内侧划，引起下腹壁收缩。

节段定位11~124、提睾反射：用钝器轻划大腿内侧上部之皮肤，可使该侧提睾肌收缩，睾丸上提，双侧分别检查并对照。

5、肛门反射让病人胸膝卧位或侧卧位，轻划或针刺肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。

6、跖反射：S1~S2，腓神经。

二、深反射。

1、下颌反射（三叉神经，中枢脑桥）2、肱二头肌反射（屈肌反射）肌皮神经，节段定位在颈5~6。

让病人前臂置于轻度旋内及半屈位置，医生以左手托住病人肘部，拇指压在肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击此拇指，即可引起前臂屈曲运动。

3、肱三头肌反射：正中神经、桡神经、肌皮神经，节段定位5~8。

让病人前臂半屈旋后位，用叩诊锤叩击桡骨茎突，引起前臂旋外及屈曲运动，且有时亦可引起指和腕屈曲运动。

4、桡骨膜反射：正中N、桡N、肌皮N、节段定位在颈5~8.5、膝腱反射：股神经，节段定位在腰2~4。

让病人坐于床沿，双下肢自然下垂，若病人仰卧，医生则以一手托住其腘窝，使膝关节半屈位，然后叩击髌骨下股四头肌腱部（髌韧带），即可引起膝关节伸直运动。

6、跟腱反射：坐骨神经，节段定位骶1~2。

让病人仰卧，下肢半屈且外展，医生以手握住其足部，并使其踝关节轻度背屈，使小腿后肌群维持一定张力，然后用叩诊锤叩击跟腱，即可引起腓肠肌之收缩，足向跖面屈曲。

（三）病理反射。

巴宾斯基征是锥体束损害最可靠的依据。

1、吸吮反射：用叩诊锤轻触自上唇至口角，可引起病人似幼儿吸吮的动作，多为双额叶损害及假性球麻痹。

2、掌颏反射：用钝器或棉签轻划手掌皮肤，引起同侧颏肌收缩，多为皮质延髓束损害。

3、强握反射：用钝器轻划手掌根部，病人即握住刺激物不放，多为双额叶损害。

4、霍夫曼征：医生用食、中指夹住病人半伸的中指。

病人其他四指半屈，腕关节微屈，前臂微旋，手完全放松，医生用拇指速弹病人中指指甲，可见拇指及其余各指屈曲动作，多见于颈髓损害。

5、路索雷姆反射：医生用左手轻握病人呈微屈状态的食、中、无名指及小指第一节处，用右手急促地叩击病人手指掌面，引起病人的拇指及其它各指的屈曲动作，则为阳性。

6、巴彬斯基征：检查时用棉签刺激足底外侧，由足跟向前划至小趾根部时转向内侧，正常是足趾向足底屈曲（正常的足跖反射也是向足底屈曲），当锥体束受损时，则拇趾向上背屈，其它各趾呈扇形展开，称之为阳性反应。

7、卡道克反射：用钝尖之物划过病人之足背外侧缘时，出现与巴彬斯基征相同反应。

8、欧培黑姆反射：用拇指、食指沿胫骨前缘用力推下，可引起与巴彬斯基征相同反应。

9、戈登征：用手捏压病人的腓肠肌，引起与巴彬斯基征相同反应。

10、谢菲征：用手捏压病人的跟腱，引起与巴彬斯基征相同反应。

踝阵挛：患者仰卧，医生以一手托其腘窝，使膝关节半屈曲，另一手托其足底，迅速而骤然用力，使足背屈，并继续维持适当的推力，如果踝关节呈节律性的伸屈动作。

髌陈挛：让患者仰卧，使膝关节伸直，医生以一手按于髌骨上缘，另一手扶着膝关节下方，突然而迅速的将髌骨向下推，并继续维持适当的推力，由于股四头肌有节律的收缩而使髌骨急速上下跳动。