关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA

关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA 根据《三级综合医院评审标准实施细则》中关于安全目标管理相关条款的要求，护理部20XX年修订护理不良事件报告制度，制定并下发护理不良事件追踪及持续改进流程，鼓励不良事件上报，从护理部、科室两个层面对不良事件进行分析、整改、追踪，形成管理闭环。

每季度召开全院安全教育会议，对季度不良事件进行通报，并利用典型案例对全院护理人员进行警示教育，对上报管理中存在问题进行解析，旨在提高全院护理人员的安全意识，保障患者安全。

一、不良事件上报现况(2017.01-12)
20XX年不良事件类别分类图
（图1）
根据管理工具解决重点问题的思路以及三级医院条款5-4-3-3、5-3-4-4对于导管滑脱管理的要求，对1-4季度导管滑脱
数据进行总结，对数据科室分布、发生时间、地点、年龄分布及后果等数据分析如下：
20XX年非计划拔管：一季度发生12例，二季度发生5例，三季度发生3例，四季度发生了11例，见（图2）
20XX年非计划拔管季度对比图
（图2）
20XX年非计划拔管造成伤害对比图
（图3）
20XX年非计划拔管管道总数是12例，其中高危导管发生了3例，中危导管发生了5例，低危导管发生了4例。

（见图4）
20XX年非计划拔管管道对比图
（图4）
20XX年度非计划拔管的管道多数属于中、高危导管：其中高危管道12根（气管插管、十二指肠等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔闭式引流管等）：（见图5）
20XX年非计划拔管导管分类图
（图5）
20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图6）
（图6）
20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图7）
（图7）
20XX年导管滑脱事件一共31起：其中80-90岁12例，70-80岁9例，60-70岁8例，60岁以下2例。

（见图8）
（图8）
二）导管滑脱事件原因解析
12月26日，护理部召集相关科室护士长对导管滑脱事件运用头脑风暴法进行人机料法环要因分析。

二、管理对策（2018.01-2018.03）
针对导管滑脱发生的原因，除去患者自身疾病等不可控因素，依据可行性和护理能力制定管理对策如下：
对策一：加强健康宣教和心理疏导，告知患者插管期间存在不适，避免患者自身因素引起的胃管非计划性拔除。

指导患者翻身、坐起。

下床活动等动作要轻缓，不要突然变换体位。

告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。

对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢
固，并告之患者及家属注意避免牵拉。

对策二：遵医嘱给予雾化吸入,每天2次,每次20min。

通过雾化吸入稀化痰液助于排痰，减轻呼吸道粘膜水肿和局部炎性反应。

缓解咽喉局部疼痛不适。

部分管道例如胃管等插管成功后指导患者维持原位20-30min，以防止恶心呕吐。

对策四：护理人员加强巡视，对患者存在的隐患问题及时发现，及时制止，防止不良事件的发生。

护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。

对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。

对策五：加强护士学习护理核心制度，及时巡视病房准确记录，密切观察并识别患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

对护理人员进行风险评估和沟通技巧培训与考核。

患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。

规范约束带的材质、方法、约束流程。

对患者进行正确的镇静评分，合理使用镇静剂。

进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。

对策六：置管后，在体外统一标记，经常巡视，防止管道脱出。

严格执行交接班制度，交接管道的位置及通畅情况。

对各种管道应妥善固定，防止脱落。

护士应按分级护理制度及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。

对策七：一旦发生导管接口处脱管，应立即将导管反折，对导管接口两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。

如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。

对策八:组织科室护理人员认真讨论，提高认识，进行相关知识技能培训，包括风险评估和沟通技巧培训与考核。

全面评估患者情况，对老、幼、昏迷病人按需求落实防护措施:床档保护、应用安全约束带，防止因护理人员疏忽大意而发生各种导管滑脱，保证护理安全。

护士长加强督查职责，特别是重点时段、重点病人、重点环节的督查。

合理安排护士作息时间，按绩效考核，提升护士工
作积极性。

对策九:护理部落实各层级进行追踪，严格考核，提出指导意见，防范不良事件再次发生。

三）效果评价患者在医院发生导管滑脱问题，不仅影响患者的身心健康，增加经济负担，而且不利于维持和谐的医患关系，甚至引起医患纠纷，护理部将积极争取多部门的配合，采取有效措施减少跌倒隐患，保障患者安全。

20XX年XX月份质量委员会制定预防导管滑脱管理制度：
预防导管滑脱管理制度
1.对各类置管病人及时有效评估、监控并记录导管情况，护士长加强监控。

2.妥善固定导管，加强巡视，做好对患者及家属的宣教。

3.对导管易滑脱患者床头警示标识，加强病人和家属的告知，请家属在“护患沟通单”签名。

4.护士固定各类导管时，充分考虑导管长度适宜性，防止病人翻身时导管脱落。

5.注意防止意识不清、躁动或插管不适病人对各类导管的拉、拽，必要时带乒乓球手套。

6.认真落实防范措施，根据病情安排家属陪伴，必要时再家属同意下采取适当约束，并做好交接班。

加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位血供状态，并做好记录。

7.发生导管滑脱，按导管滑脱应急预案处理，立即汇报护士长并上报护理部，填写不良事件报告单。

科室及时组织讨论，分析原因并提出整改措施。