妇科病历模板
盆腔炎病历书写模板范文
盆腔炎病历书写模板范文# 盆腔炎病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉“大夫啊，我这小肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面拧着劲儿地捣鼓，而且白带多得不像话，味儿还特别大，这种情况都好几天了，实在是受不了啦。
”三、现病史患者于[具体发病日期]无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，程度逐渐加重，活动或性交后疼痛加剧。
伴有白带增多，量较平时明显增多，质地黏稠，颜色偏黄，有异味，自述像臭鸡蛋的味道。
同时，患者自觉发热，未测量体温，有轻微的寒战。
自觉乏力，没什么精神，吃饭也不香，就像霜打的茄子似的。
无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，无腹泻、呕吐等消化系统症状。
自行在家休息，喝了点热水，但是症状没有缓解，于是前来我院就诊。
四、既往史既往身体健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认传染病史，如肺结核、肝炎等。
否认手术史，不过以前有过几次阴道炎，每次都是用点药就好了，就没太当回事儿。
否认药物过敏史，平常感冒吃点药也没什么特殊反应。
五、月经生育史月经初潮年龄为[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经为[具体日期]。
月经量中等，颜色正常，无痛经史。
已婚，[X]岁结婚。
孕[X]产[X]，顺产[X]次，流产[X]次（如有相关情况详细说明流产原因及时间等）。
六、体格检查一般情况：体温：[X]℃（测量后填写），脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色略显苍白，自动体位，查体合作。
腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
下腹部压痛明显，以耻骨联合上方及双侧附件区为甚，伴有反跳痛。
腹肌紧张不明显，墨菲氏征（），肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式。
阴道通畅，黏膜充血，有大量黄色脓性分泌物，异味明显。
妇科门诊病历书写规范模板电子病历
妇产科标准病历示例子宫肌瘤住院病历姓名：xxx性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：职员籍贯：北京住址：北京市西城区胡同入院日期：2002，1，10病历采集日期：2002，1，10病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：月经量增多3年，尿频1年.现病史；患者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经.3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查，1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0?.0cm，为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神，食欲，睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史.系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗.循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿。
内分泌系统：无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.肌肉关节系统：无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐。
妇女痛经病历模板范文
妇女痛经病历模板范文
病历编号：__________
姓名：__________
年龄：__________
性别：女
首次就诊日期：__________
痛经病史：
患者主诉：反复出现周期性腹痛，伴随头晕、乏力等症状，影响日常生活，经月经来潮时始终如此。
既往史：无特殊。
家族史：无明显家族遗传病史。
妇科检查：
阴道检查：外阴无异常，阴道内容物清洁，宫颈无明显异常，宫体大小正常，双侧附件无明显包块。
超声检查：双侧卵巢大小正常，无明显囊肿、卵泡等异常。
实验室检查：
血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
内分泌检查：雌二醇、孕酮、促卵泡激素等指标正常。
诊断：原发性痛经
治疗方案：
1. 给予止痛药物缓解疼痛，如布洛芬等。
2. 忌烟酒，保持良好的生活习惯，合理饮食，避免过度劳累。
3. 暴露于温暖环境，适当进行热水袋敷腹。
4. 如症状持续严重，建议检查内分泌水平，排除内分泌失调。
复诊日期：__________
注意事项：如有恶心、呕吐、持续性腹痛等症状加重，应及时就诊。
医师签字：__________
日期：__________
总结：痛经对女性的生活质量影响较大，但大多数是原发性痛经，可通过适当的治疗和调整生活方式得到缓解。
如症状持续或加重，应及时就医，排除其他病因。
希望患者按医嘱用药，注意饮食和作息规律，祝早日康复。
妇产科大病历书写模板
妇产科大病历书写模板在写病历时，我们必须注意的事项有很多，除了要准确，有重点地书写外，还必须要做到对病人的病情进行详细了解。
病人就诊时间：患者来诊时间：入院时间：年月日患者原因：妊娠（指正常分娩）。
检查结果：怀孕足月（孕12周）。
主要症状及体征；胎儿大小。
1、患者入院时，由妇科主任询问病史。
患者曾生育过几个孩子，生过几个男孩或女孩。
最近的生育情况是？生育时间？是否多次妊娠？有无停经？经胎、阴道分娩？是否有过阴道出血?--时间和方式?--及经产妇的特殊情况等进行询问，并对病人的病情做简要说明。
2、妊娠晚期羊水增多，见胎心监护提示宫缩、胎动（指阵发性和持续性),胎心监护提示胎儿心跳停止约30分钟/胎次，宫内胎儿出生时长约1 kg.待产，产后给予输血.胎心监护提示胎心率下降速度较快，并有早搏；新生儿血氧饱和度可达90%。
宫内可见胎儿胎粪。
产妇已血压下降、休克，无宫缩。
产程：胎盘娩出后见胎粪，立即进行剖宫产术终止妊娠。
产后胎儿状况：胎儿未娩出，胎盘脱离及脐带残端仍在子宫内生存多年。
胎儿羊水、新生儿均呈阴性.胎儿宫内发育迟缓但并无严重畸形现象，无缺氧症状和脑损伤现象。
胎盘已脱落且羊水未流出.出生时羊水已有500 ml,新生儿皮肤及头面部有黄疸和脑炎的征象；皮肤及眼球尚好、不多见，皮肤无明显水肿、黄疸等征象；四肢发育正常，足背稍向内弯；肺表面光滑无炎症表现﹔呼吸音强且有规律﹑可触及肺部散在出血的湿罗音。
3、胎膜早破伴羊水早破者，由产科主任询问病史及检查结果，宫内情况（指宫缩),胎心监护。
并了解有无先兆子痫、胎膜早破及胎儿窘迫。
胎膜早破后的宫内抢救方法及措施。
根据宫缩情况选择适合宫内抢救的方法。
必要时进行剖宫产术；阴道分娩。
剖宫产术时应尽量减少胎儿损伤。
产科人员要掌握抢救方法及抢救成功率，对孕妇进行指导，避免意外的发生。
对胎儿进行积极处理。
4、当在门诊查体时看到病人宫颈扩张（子宫颈口未开大）或全子宫颈口脱垂（子宫颈下垂）时，由妇科主任询问病史及检查结果。
宫外孕病历模板范文
宫外孕病历模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。
性别：女。
职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚]二、主诉。
“医生啊，我这月经乱了，肚子还疼得要命，就像有人在里面打架似的，而且下面还时不时有点出血，可把我吓坏了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，周期大概[X]天。
末次月经是[具体日期]，月经量较以往稍有不同，量少且断断续续的。
大概在[腹痛开始日期]开始出现下腹部疼痛，开始是隐隐作痛，就像有个小虫子在咬一样，患者没太在意，以为是吃坏肚子了或者快来月经前的那种不舒服。
可是呢，这疼痛越来越厉害，到现在就变成那种一阵一阵的剧痛，疼得她直冒冷汗，腰也跟着酸得不行，感觉整个人都要散架了。
这期间呢，还发现阴道有少量出血，颜色比较暗红，不像正常月经的颜色，就像那种很暗沉的红墨水似的，时有时无的，量不多但就是一直有，可把患者吓得够呛，赶紧就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还不错，没得过什么大病。
就小时候得过一次肺炎，打了几天针就好了。
也没有做过什么大手术，就是之前拔过一颗智齿，那也算是个小手术吧。
没有药物过敏史，不过她对海鲜有点过敏，吃了就身上起小红点，痒痒的。
五、婚育史。
已婚，结婚[X]年了。
孕[X]产[X]，之前有过[X 1]次正常的宫内妊娠，都是顺产的，孩子现在都挺健康的。
这次怀孕本来一家人也挺高兴的，没想到出了这档子事。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者面容痛苦，脸色有点苍白，就像一张白纸似的，嘴唇也没什么血色，看起来很虚弱。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] mmHg。
这血压有点低，可能是因为出血有点多了，身体有点虚。
2. 腹部检查。
视诊：下腹部稍微有点膨隆，就像里面藏了个小气球似的，但不是特别明显。
触诊：下腹部压痛明显，尤其是左侧（假设是左侧宫外孕情况），一按患者就“嘶”的一声叫起来，那疼得可真不是装的。
反跳痛也有，感觉肚子里面就像有个小炸弹一样，一碰就疼得更厉害。
中医妇科崩漏病历模板
中医妇科崩漏病历模板中医妇科崩漏病历模板引言：中医妇科作为中医学的重要分支之一，对于女性特殊的生理和疾病具有独特的理论体系和治疗方法。
崩漏病是指女性月经异常的一类常见病，严重影响女性的生活质量和健康。
本文将介绍中医妇科对崩漏病的认识、病历模板以及对该疾病的治疗观点与理解。
一、概述崩漏病是指女性月经过多或过少，既可有周期规则，也可无明显周期，或并有异常子宫出血等症状。
根据中医理论，其发病和病因主要与气血失调、脾肾虚弱、湿热内蕴等有关。
二、病历模板基于中医妇科对崩漏病的评估、辨证论治和医疗记录，以下是一份常用的中医妇科崩漏病历模板：1. 个人信息：- 尊称：- 芳龄：- 性别：- 职业：- 通信方式：- 就诊日期：2. 主诉：- 患者自述的主要症状和不适。
3. 现病史：- 患病时间：症状出现的时间、频率和持续时间等。
- 月经史：开始时间、周期、经量、颜色、质地等。
- 其他病史：与病情相关的其他疾病、手术史等。
4. 既往史：- 过去是否有类似症状及病史。
- 过去是否曾接受过相关治疗。
5. 个人史：- 饮食习惯、生活方式、妇科卫生等。
6. 体格检查：- 包括面色、舌质、脉搏、腹部触诊等信息。
7. 辩证分型：- 根据中医辨证理论，对患者的病情进行辩证分型。
8. 治疗原则：- 根据辩证分型结果，制定相应的治疗原则。
9. 处方：- 中药方剂：根据患者辨证分型和治疗原则，开具相应的中药方剂。
- 饮食调节：根据中医营养学原理，对患者的饮食进行调节建议。
10. 随访：- 记录患者治疗效果的观察和随访结果。
三、治疗观点与理解中医妇科对于崩漏病的治疗观点主要包括以下几个方面：1. 调理气血：中医认为气血是妇女生理活动的重要物质基础，通过调理气血，可以达到调节月经的目的。
在治疗过程中，应注重补气养血，调理气血失调情况。
2. 补益脾肾：脾肾功能对于月经的正常进行起着重要的作用。
中医治疗崩漏病时，常常重视调理脾肾功能，以强化身体的健康基础。
妇科住院病历模板
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。
现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。
近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。
遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。
患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。
白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。
近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。
入我院后外阴瘙好转。
自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。
既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。
否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。
个人史：生于河北，久居当地。
不嗜烟酒。
否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。
月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。
避孕环避孕。
9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。
家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。
体格检查T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。
初时患者未予重视，并未及时就医。
然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。
因此，患者于5月22日来我院就诊。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：婚史：已婚，未生育。
生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。
体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。
全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。
腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。
盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。
内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。
B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。
诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。
备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。
——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。
就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。
个人史：婚史：已婚，现在怀孕。
生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。
体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。
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化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。
末次月经：2013-2-15，量同平常。
于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。
白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。
在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往身体健康。
否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
体格检查生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。
听：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率80次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：视：腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。
叩：移动性浊音阴性。
听：肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
专科查体：妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。
阴道：通畅，容两指松。
宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。
子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。
附件：左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。
右侧未触及明显异常。
辅助检查：1、血常规：：WBC:7.39×109/L ，RBC 3.62×1012/L ，N 67.40% ，HGB 113g/L，PLT 154×109/L。
血型:B型2、尿常规：正常3、肝肾功：HBsAg阴性,HBsAb:阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性正常，其余正常。
4、心电图:窦性心率,T波改变5、腹部彩超:6、胸片：6、子宫附件彩超：子宫前位,大小正常,7：白带常规：入院诊断：中医诊断：西医诊断：医生签名：韩晓岚/首次病程记录2013-2-24 1Pm患者夏若什吉，女，32岁，藏族，已婚，系“化隆县二塘乡香里胡拉村人”，以“下腹部伴腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。
”为主诉入院，门诊以“1慢性盆腔炎2.双侧附件炎”于2013-2-24-9:50Am收住本科。
一病例特点：1. 患者已婚育龄期妇女，32岁。
2. 发病缓，病程长。
3. 以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。
”为主诉。
.4. 患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。
末次月经：2013-2-15，量同平常。
于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。
白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。
在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎。
双侧附件炎”收住，入院时症见同前，舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。
自发病以来神志清，精神可，食欲及睡眠一般，大小便正常。
5.体征：神志清，精神可，面色萎黄，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。
双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，口唇红润，舌暗红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，下腹部无压痛，宫体压痛阳性，双侧附件区压痛阳性，未触及明显包快。
舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。
6.专科情况：外阴：已婚经产式。
阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。
宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。
宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。
附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。
7.辅助检查：入院诊断：中医诊断：西医诊断：二.诊断依据：中医诊断依据患者以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月”为主诉入院，中医辨病属“带下病”，证型属“气滞血瘀”，中医认为七情内伤，脏气不宜，肝气郁结，或无感湿热之也，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅，淤血内停，脉络不通。
舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩，均为“气滞血瘀”之征。
西医诊断依据1.患者已婚育龄期妇女，32岁。
2.发病缓，病程长。
3.以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。
”为主诉。
4.专科情况：外阴：已婚经产式。
阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。
宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。
宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。
附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。
5.辅助检查：鉴别诊断中医鉴别诊断痛经：子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处触及触痛结节，B超及腹腔镜检查可资鉴别。
必需两个西医鉴别诊断：1.盆腔淤血综合征：有长期下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，但无明显病灶，腹腔镜可资鉴别2.异位妊娠：患者有明显停经史：辅助检查：尿HCG阳性子宫附件B超可以鉴别诊断。
三、治疗计划：1.调护计划：中医妇科常规二级护理，保暖、避风寒、忌生冷，调畅情志，合理饮食。
2.检查计划：完善入院各项检查。
血常规、尿常规、肝肾功、心电图、腹部彩超、胸片、子宫附件彩超、白带常规等。
3.中西医治疗计划：西医治疗：以抗炎、对症、支持为主。
中医治疗：以“健脾燥湿，理气止带”为法，给予盆炎2号汤。
白术10g 苍术15g 山药30g 党参30g 炙甘草9g 荆芥10g 车前子10g 白芍10g 柴胡10g 仙灵脾15g 陈皮10g 香元10g 用法：日一剂水煎取汁150ml分二次早晚饭后温服。
4.向上级医师汇报病情以指导治疗。
5.新入院病人请密切观察病情变化。
病程记录：自己详细看中医病历书写规范书。