面神经炎首次病程

首次病程记录

{日期}

本病例特点：

患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天”入院于2015年05月28日。

1、老年[性别]性，病程1+月。

2、以口角 斜、流涎、口舌麻木症状为主。

入院查体：体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg 查体：四肢及面颊部皮肤可见散在圆点形皮损区，皮损区皮肤略红，已结痂，口角向左歪斜，伸舌偏左，可鼓腮、露齿，味觉可，鼻唇沟未见明显变浅，双侧眼睑可闭合，双侧额纹存在，可正常皱眉，双侧肌力5级，未见明显半侧肢体无力症状，生理反射存在，病理反射未引出。余未见明显不适。

3、中医望、闻、切诊：得神，形体适中，精神差，语声清晰，气息均匀，舌淡红，苔白腻，脉沉。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：中医诊断：面瘫

—风寒证

西医诊断：1、面神经炎；2、高血压病III级（高危组）；3、型糖尿病；4、脑血管硬化

诊断依据：

中医辨病辨证依据：

患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天”入院，四诊合参，当属祖国医学“面瘫”的范畴。患者老年[性别]性，以口角 斜、流涎、口舌麻木症状为主，为风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，舌淡红，苔白腻，脉沉。故当辨为“风寒证”。

西医诊断依据：

1、面神经炎：患者老年[性别]性，以口角 斜、流涎、口舌麻木症状为主，查体：口角向左歪斜，伸舌偏左。可诊断。

2、高血压病III级（高危组）：患者自诉“年前在外院诊断为高血压病III级（高危组），遂口服降压药降压（具体用药不详），平素血压控制尚可”。、型糖尿病：患者自诉“12年前在外院诊断为2

型糖尿病，遂口服降糖药降糖（具体用药不详），平素血糖控制尚可”。4、脑血管硬化：患者自诉“2年前在成都市五医院诊断为脑血管硬化，未作任何特殊处理”。

鉴别诊断：

中医鉴别：与“中风”相鉴别，中风有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等表现，根据本病四诊合参，故可鉴别。

西医鉴别：与“格林巴利综合症”相鉴别，此病表现为双侧周围性面瘫，对称性肢体瘫痪，可鉴别。

诊疗计划：一、入院常规检查三大常规，肝肾功电解质、血糖、血脂等常规检查。完善胸部DR片了解心肺情况，完善头颅MRI检查了解头颅情况，给予颅内动脉彩超，了解动脉情况，予以腹部及泌尿系脏器彩超，了解腹部及泌尿系脏器情况，常规心电图，了解心脏情况；二、治疗给予血栓通注射液250mg静滴qd活血化瘀，预计用药10天，维生素B12注射液1ml肌注qd，预计用药5天，复合维生素B 片2片口服tid、甲钴胺片500ug口服tid营养神经；三、由于患者在院外行普通针刺效果不佳，故本次入院予以电针治疗（地仓、四白、迎香、人中穴），予以灸法治疗，温经通络，穴位注射液治疗，营养神经。另予中药牵正散和补阳还五汤加减，活血通络，水煎内服，每日一剂，共三剂，具体方药如下：

僵蚕 15克全蝎 5克桃仁 15克红花 15克

黄芪 30克地龙 10克当归 15克赤芍 15克

川芎 15克苍术 15克丹参 15克防风 15克

伸筋草 15克甘草 6克。

医师签名：彭袁