例铜绿假单胞菌定植的病例分析
依替米星+美罗培南对多药耐药铜绿假单胞菌肺部感染的治疗分析
CHINESE COMMUNITY DOCTORS铜绿假单胞菌是临床常见的病原体类型，会直接引起下呼吸道、肺部感染等疾病，分布广泛[1]。
目前临床上抗菌药物使用不合理，再加上介入治疗、糖皮质激素应用等原因，使得革兰阴性菌的耐药性越来越强。
革兰阴性菌抗菌药物多药耐药菌株[2]为临床治疗带来了巨大挑战，它不仅会延长患者的治疗周期，还会增加患者的疾病负担和经济负担，大大影响了患者的预后[3]。
多药耐药是指包含对两大类以上抗菌药物耐药和多重耐药。
本文将对依替米星+美罗培南对多药耐药铜绿假单胞菌肺部感染的治疗效果进行深入分析。
资料与方法2017年9月-2019年9月收治多药耐药铜绿假单胞菌肺部感染患者66例，随机分为两组，各33例。
对照组男17例(51.52%)，女16例(48.48%)；平均年龄(41.5±1.3)岁；平均病程(5.8±1.1)d。
观察组男15例(45.45%)，女18例(54.55%)；平均年龄(41.3±1.2)岁；平均病程(5.5±1.0)d。
病例收集以痰的细菌培养+药敏为标准。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
方法：①对照组采用依替米星治疗：患者静脉滴注依替米星，依替米星0.15g与氯化钠注射液100mL混合，静脉滴注。
每12h滴注1次。
②观察组在依替米星治疗的基础上采用美罗培南治疗：患者静脉滴注美罗培南，取美罗培南1g，与氯化钠注射液250mL混合，静脉滴注。
每8h滴注1次。
观察指标：①比较两组患者临床各项指标水平：包括体温、白细胞(WBC)以及氧合指数(PaO2/FiO2)。
②比较两组患者炎性因子水平：包括降钙素原(PCT)以及C反应蛋白(CRP)。
统计学方法：数据采用SPSS22.0统计学软件分析；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
新生儿少见嗜铜菌感染临床特点分析
对于新生儿出现发热、黄疸、肝脾肿大、贫血、 出血等症状时，应考虑嗜铜菌感染的可能性。
由于嗜铜菌感染是一种新生儿少见的感染性疾病 ，因此需要对新生儿家长进行健康教育，提高家 长对这种疾病的认知程度。
嗜铜菌感染的发生与医院环境、器械消毒不严格、医护人 员的手污染等因素有关。
新生儿嗜铜菌感染的发病机制
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新生儿免疫系统尚未发育成熟，容易 发生感染。
铜绿假单胞菌在生长过程中会释放多 种毒力因子，如弹性蛋白酶、铜绿素 等，导致组织损伤和感染。
新生儿感染后可出现炎症反应，导致 全身炎症反应综合征，甚至休克和多 器官功能衰竭。
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文献综述
嗜铜菌感染概述
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嗜铜菌感染是一种由铜绿假单胞菌感 染引起的疾病，常见于免疫功能低下 的新生儿。
铜绿假单胞菌是一种条件致病菌，在 免疫功能正常的人群中感染较少见。
嗜铜菌感染主要累及皮肤、黏膜等组 织，也可引起泌尿系统感染等。
新生儿嗜铜菌感染的流行病学
新生儿嗜铜菌感染在早产儿和低出生体重儿中较为常见， 其中胎龄越小、出生体重越低的患儿病情越严重。
环境因素
环境因素如医院内交叉感染、消毒隔离不严格等 也是新生儿少见嗜铜菌感染的传播途径之一。
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结论与展望
研究结论
总结研究过程和结果，包括对新生 儿少见嗜铜菌感染的流行病学、临 床表现、诊断方法和治疗结果的分 析。
VS
描述研究的主要发现，如少见嗜铜 菌感染的发病率、常见症状和并发 症等，并指出这些发现对于临床实 践的意义。
34微生物学检验技术副高、高级病例分析题
34微生物学检验技术(副高、高级)病例分析题微生物学检验技术是临床微生物学中的一项重要技术，通过对临床标本进行微生物学分析，可以确定致病微生物的种类和数量，为临床诊断和治疗提供重要依据。
本文将以一例病例进行分析，探讨微生物学检验技术在临床中的应用。
病例背景：患者为一名40岁男性，主要症状为发热、咳嗽、咳痰，持续时间为2周。
患者没有其他明显不适，没有咳血、胸痛等症状。
患者近期无旅行史，无接触过禽类动物。
体格检查未发现明显异常。
实验室检查：1.血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，嗜酸性粒细胞比例5%。
2.胸部X光片：双肺纹理增多，未见明显实变影。
基于以上检查结果，初步怀疑患者可能患有细菌性肺炎。
为明确致病菌的种类，需要进行微生物学检验。
微生物学检验方案：1.咳痰涂片：采集患者咳痰标本，制备涂片进行染色观察。
发现大量中性粒细胞和细菌，提示细菌感染。
2.细菌培养：将咳痰标本进行无菌处理后，采用血琼脂培养基进行细菌培养。
发现培养基上有多个菌落，进一步鉴定。
3.细菌鉴定：从菌落中挑选单个菌株进行进一步鉴定。
采用革兰氏染色、生化试验等方法，确定致病菌的种类。
4.药敏试验：对已鉴定的致病菌进行药敏试验，确定其对不同抗生素的敏感性。
微生物学检验结果：1.咳痰涂片染色观察：大量革兰氏阴性杆菌。
2.细菌培养：从培养基上分离出大量革兰氏阴性杆菌。
3.细菌鉴定：经过革兰氏染色和生化试验，确定致病菌为铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）。
4.药敏试验：铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢菌素类等多种抗生素具有抗药性，对氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂联合用药等有一定敏感性。
根据以上微生物学检验结果，可以确定该患者患有铜绿假单胞菌引起的细菌性肺炎。
铜绿假单胞菌是一种常见的医院感染病原菌，对抗生素的抗药性较高，对氟喹诺酮类等药物有一定敏感性。
临床治疗建议：1.抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗，如氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂联合用药等。
泛耐药的铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌感染的防治策略
泛耐药的铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌感染的防治策略鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌是医院感染中最常见的条件致病菌，近年来临床上出现了泛耐药菌株日趋增多，给临床治疗带来了极大困难，笔者就泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的流行病学、耐药机制、基因分型、防治对策及病原治疗等作了综述。
标签：铜绿假单胞菌；鲍曼不动杆菌；泛耐药近年来随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用以及介入性医疗操作，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌成为医院感染和机会感染的主要病原菌，并且临床上泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌日趋增多，给临床治疗带来了极大困难。
鲍曼不动杆菌是医院感染中最常见的条件致病菌，多重耐药菌比例可高达70%以上，泛耐药菌比例可高达50%以上，泛耐药铜绿假单胞菌的发生率由4.6%上升至14.3%，最高可达到42.1%。
笔者就泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的流行病学、耐药机制、基因分型、防治对策及病原治疗等问题作一综述。
1 泛耐药菌定义及流行病学泛耐药铜绿假单胞菌（PDRPA）和泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRA）是指分离菌株对临床常用药物绝大部分或全部耐药，但多黏菌素类除外。
鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌同样都是需氧的不发酵糖类的革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界，属于条件致病菌，医院中呼吸机、蒸馏水容器、瓶装水、静脉营养液、湿化器吸引管、冲洗液人工通气装置等可能受到该菌污染。
其还是住院患者常见的病原体，尤其是有免疫缺陷和ICU监护室的患者。
主要引起医院获得性肺炎，尤其是呼吸机相关肺炎、菌血症、尿路感染、伤口感染、继发性脑膜炎，亦可引起腹膜炎、心内膜炎、眼内炎等。
2 铜绿假单胞菌和不动杆菌属的耐药机制2.1 β-内酰胺酶铜绿假单胞菌和不动杆菌属均可产生染色体介导头孢菌素酶（AmpC酶），某些抗生素的应用可能选择出抑制高产AmpC酶的突变株导致铜绿假单胞菌对哌拉西林、第3代头孢菌素等多种抗生素耐药。
此外这两种菌尚可产生多种其他J3一内酰胺酶以及丝氨酸或金属碳青霉烯酶（IMP、VIM酶）等。
铜绿假单胞菌-kxx
微生物学检验
培养特性 血平：圆形 光滑 不透明 不溶血 氨气味 普平：淡黄色菌落
35℃ 18-24h
嗜麦芽在普平上生长24h
圆形 中等大 淡黄色 不透明
Mac上可分解乳糖，但表现为乳糖不发酵菌落(24h)
Mac上乳糖不发酵菌落(48h)
圆形光滑 淡黄色、 中等大小
恶臭假单胞菌（P. putida，Pp）鉴定特征
革兰阴性杆菌，极端丛鞭毛 专性需氧，麦康凯生长，产青脓素（荧光素）不产
绿脓素，陈旧培养物有腥臭味。 最适生长温度25~30℃，4℃和42℃均不生长。 氧化酶（+），氧化分解葡萄糖、果糖等 精氨酸双水解酶（+），不液化明胶 硝酸盐还原（-），乙酰胺水解（-）
由复旦大学附属华山医院抗生素研究所牵头成立 的“中国CHINET细菌耐药监测网”成立于2004年10 月
涉及北京、 上海、杭州、广州、武汉、重庆等6个 城市的8所三级甲等 医院（教学医院） •
2006年发展到12家（2所儿童医院，以及新疆和甘 肃的2 所）
• 2009年发展到14家（昆明和安徽的2所） 按统一 方法（K-B法）、标准化的材料进行动态性耐药性 监测
不发酵革兰阴性杆菌 (nonfermentative bacilli, NFB)
概念区分
不发酵菌不是严格意义上的分类学命名 仅是具有某些共同形态结构和生化特征
的一些细菌统称
概述
不发酵菌概念关键点
不发酵葡萄糖 多为专性需氧菌 革兰阴性杆菌
不发酵菌共性
不发酵葡萄糖（氧化利用或不利用） 氧化酶阳性（除嗜麦芽和不动杆菌） 动力阳性（除不动杆菌和莫拉菌）
1. 革兰氏阳性球菌检出率超过革兰氏阴性杆 菌。
铜绿假单胞菌诊治共识幻灯片
大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因此，临 床报告的细菌检出率可能包含了人体定植的细菌！
1.翁心华等.现代感染病学.上海医科大学出版社.1998年第一版：23-29 2.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.
1.0 1.2 30.9 26.1 7.9 5.2
9.3 9.4 34.8 24.7 15.8 15.9
29.1 25.0 19.5 19.0 19.8 21.7
60.4 61.4 60.7 64.6 39.1 63.9
胡付品, 朱德妹，汪复等. 2011年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329
铜绿假单胞菌对碳青霉素类耐药率不断增加
• 2011年CHINET细菌耐药性检测结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉 烯类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其机制尚需要 进一步探讨，但应引起临床的高度重视。
大肠埃希菌 肺炎克雷伯 铜绿假单胞 鲍曼不动杆
菌
菌
菌
亚胺培南 美洛培南 头孢他啶 头孢比肟 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦
正常菌群在宿主细胞上定居 、生长和繁殖的现象称为定 植
汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版:7-8
内源性感染
当机体免疫功能低下时，原 来正常寄居或致病力很低的 微生物可能侵入人体其他部 位造成内源性感染
这些微生物称为条件病原微 生物，若是细菌或真菌则称 为条件致病菌
体表定植的正常微生物群与临床检出的主要致病菌
铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出国外数据 ：
耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌现状及耐药机制分析
耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌现状及耐药机制分析
丁金蓉;李小彬;王蔚;翁育清
【期刊名称】《临床合理用药杂志》
【年(卷),期】2024(17)10
【摘要】随着抗菌药物的广泛应用及不恰当使用,加之细菌自身不断的自我进化,细菌耐药情况愈发严峻,尤其是耐碳青霉烯类细菌的出现,使临床用药面临严重挑战。
碳青霉烯类药物在全国的感染率、定植率逐年上升,其中,耐碳青霉烯铜绿假单胞菌尤为突出。
为临床用药及预防、抗生素研究提供相应科学依据,本文就耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的国内现状、耐药机制进行综述。
【总页数】4页(P170-173)
【作者】丁金蓉;李小彬;王蔚;翁育清
【作者单位】暨南大学珠海临床医学院(珠海市人民医院)
【正文语种】中文
【中图分类】R44
【相关文献】
1.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐药现状及整合子耐药基因分析
2.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐药机制及高危因素的研究进展
3.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的临床分布及不同耐药模式菌耐药性分析
4.赣南地区耐碳青霉烯类药物铜绿假单胞菌耐药基因检测结果及其对药物的耐药性分析
5.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的耐药机制及特征分析
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铜绿假单胞菌治疗策略
铜绿假单胞菌感染治疗策略铜绿假单胞菌作为一种条件致病菌常定植于正常人的呼吸道, 皮肤粘膜以及医疗设施等处。
当患者免疫力低下, 长久使用广谱抗生素, 糖皮质激素及接受吸氧、气管插管机械通气时 , 铜绿假单胞菌大批繁殖,常常以致严重下呼吸道感染。
由于铜绿假单胞菌的耐药及复发率高, 故临床治疗较为困难。
为更好地预防和控制医院感染，建议应采纳以预防为主，增强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，提早进行菌株判定和药敏检测，防止大批和长久使用同一种类的抗菌药物，并规范抗菌药物的应用，详细举措以下：一、阻断病原菌播散医院增强对高危患者的病原菌监测，特别将以下患者列为目标监测的要点：住在 ICU、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗成效不好的患者，留置各样导管以及归并慢性基础疾病的患者。
对目标监测患者进行主动筛查和按期监测，实时发现、早期诊疗铜绿假单胞菌感染与定植患者。
如：患者的呼吸道长久定植铜绿假单胞菌，到多家医院就诊以致其克隆流传，以致不一样医院间存在同一克隆株的PA,因此，增强对铜绿假单胞菌定植患者的监控，是控制克隆株播散的要点。
有文件报道 PA克隆朱主要在 ICU 病房流行，原由可能为 ICU 住院患者病情重、自己免疫力低下，多接受过侵入性治疗，所以，增强病区（特别是要点科室）的消毒、隔绝和监控工作，阻断外源性流传媒介，是有效控耐药 PA在医院感染发生和流行的重要门路。
二、增强监测抗铜绿假单胞菌的药物及其敏感性当前可用于治疗铜绿假单胞菌感染的药物基本有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环β- 内酰胺类，氨基糖苷类和喹诺酮类，此外多黏菌素类( 如黏菌素，多黏菌素B)以及磺胺类 ( 甲磺灭脓、磺胺嘧啶银 ) 主要用于铜绿假单胞菌的局部感染的治疗。
多黏菌素 B 也用于难治性的铜绿假单胞菌感染的浑身治疗。
2011 年中国 C H IN E T 铜绿假单胞菌耐药性监测显示铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低，为14．3%，仇家孢哌酮和氨曲南的耐药率最高，分别为31.7%和38.9%，对其余抗菌药物的耐药率为19～30%，耐药率从低到高挨次为：阿米卡星 <头孢吡肟 <头孢他啶 <头孢哌酮一舒巴坦 <环丙沙星 <哌拉西林一他唑巴坦 <庆大霉素 <美罗培南 <亚胺培南 <哌拉西林 <头孢哌酮 <氨曲南。
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1例铜绿假单胞菌定植的病例分析
在临床实验室中，铜绿假单胞菌的分离率几乎均占首位，由于其耐药率逐渐上升，治疗效果不理想，受到院感工作者、微生物检验人员的高度关注。
围绕着铜绿假单胞菌的科研课题、文章亦占相当比例。
相对于这种浓厚的学术氛围，临床医生对痰中分离的铜绿假单胞菌却没有那么高的兴趣，原因是细菌报告与临床符合率太低。
临床药师在临床工作中，可以对痰液检中检出的铜绿假单胞菌进行一定的药学监护，以配合临床医生共同制定抗感染方案。
一病例摘要
男性患者，60岁，汉族，因“颅脑外伤术后昏迷1月”入院。
患者因车祸至头部外伤，于外院急诊行“右侧额颞顶部硬膜下血肿清除术，去大骨瓣减压术”，患者术后持续昏迷，呼吸机辅助呼吸。
之后患者出现发热，体温最高达40℃，血培养示：肺炎克雷伯杆菌，考虑为中心静脉导管感染，痰培养示：铜绿假单胞菌及真菌，给予“头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、氟康唑等”抗感染治疗。
病情无好转，由120送入我院进一步诊治。
入院诊断为：1.重度颅脑外伤并广泛蛛网膜下腔出血，右侧颞叶脑挫伤出血，右侧额颞顶部硬膜下血肿清除术，去大骨瓣减压术后；2.肺部感染并呼吸衰竭；3.血导管感染。
收入我院ICU时，患者中度昏迷，T38.5℃，自主呼吸浅快，经气切处接呼吸机辅助呼吸，双肺散在大量痰鸣，左肺可闻及少量低调哮鸣音，经气切处吸出大量稠脓痰，黄绿色，血常规显示WBC15.5×109/L，入院头三天中段尿培养示：光滑假丝酵母菌，对伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B及氟胞嘧啶敏感；痰培养示：铜绿假单胞菌，仅对哌拉西林敏感；血培养示：鲍曼不动杆菌，对氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南敏感。
结合药敏结果先后给予氨曲南、头孢噻肟舒巴坦、米卡芬净、氟康唑等抗感染治疗，十天后患者病情平稳，无发热，血象正常，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，转入普外科治疗。
病程中，患者的肝肾功能均在正常范围，无特殊。
二分析与讨论
该患者入院后连续三天在尿液、痰液、血液中检出细菌和真菌，综合分析病情后，给予了针对真菌和鲍曼不动杆菌的治疗，所用药物均对铜绿假单胞菌耐药，治疗十天后，患者感染症状明显得到控制，提示在此病例中，铜绿假单胞菌很可能是定植菌。
1发生定植的原因
正常的宿主上呼吸道有大量生理菌群，通过营养竞争、占位保护等作用拮抗外籍菌群的定植，完整的黏膜也是宿主重要的防御屏障。
在多种因素如严重基础疾病、抗生素过度使用、机械损伤等的作用下导致这些防护机制遭破坏或削弱，病菌即可入侵。
患者有外伤后手术史，术后持续使用呼吸机，使用过多种强效广谱抗生素，在清除病原菌同时，上呼吸道正常菌群亦受到一定程度的“杀伤”，呼吸道定植抗力减弱，而铜绿假单胞菌[1]一方面因耐药性强可逃避抗生素攻击，有机会在上呼吸道大量繁殖，另一方面因毒力弱，可与宿主“和平共处”，此即为典型的上呼吸道定植现象，这种铜绿假单胞菌的定位应为“呼吸道中不应优势存在的细菌”，清除的最佳手段就是停用抗生素，通过正常菌群的生物拮抗而达到目的。
2定植菌的判断
病原菌判断标准：患者具有感染症状，且依据药敏结果抗菌治疗有效。
定植菌判断标准：患者无感染症状或有感染症状，但根据药敏结果抗菌治疗无效。
临床细菌学检验[2]所涉及的各种标本中，以咳痰标本最为常见，也是检验人员花费时间和精力最多的标本类，但目前临床最不认可的也正是痰细菌学检验报告。
实践证明，以痰涂片控制痰标本的质量或洗涤痰液标本、连续两次以上培养生长同一种菌等措施，仅能提高“分离率”或“阳性率”，但并不等于增加准确性[3]，患者连续三天均在痰液中培养出铜绿假单胞菌，仅对哌拉西林敏感，铜绿假单胞菌为医院环境中常见菌，毒力弱，耐药性和定植能力较强，在细菌中定植率最高，结合患者的感染表现，更接近于真菌感染的特点，在治疗方案里，选用了以对抗真菌为主的治疗策略，效果明显。
3总结
对于痰液中培养出铜绿假单胞菌的患者，制定抗感染方案时，临床药师可以从以下几点进行药学监护：
3.1针对临床上痰检报告中的条件致病菌，需根据患者的临床症状评价是病原菌还是定植菌，以明确是否需要抗菌治疗。
3.2熟悉铜绿假单胞菌的致病特点、耐药机制和治疗策略，在多种细菌检出时，能准确判断优势菌，明确抗感染方案。
参考文献
[1]孙敬,余理智,邓林强,等.粘液型铜绿假单胞菌药敏实验不同时间段结果分析团.中华医院感染学杂志,2006,16(A):222～224．
[2]孙敬.提高抗酸杆菌检出率的一种方法.中华检验医学杂志,1998,21(2):l24．
[3]MurrayP,RaronEJ,PfallerM,etal.Manualofclinicalmicrobiology[M].7thedition,1999。