柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用

光明中医２０１０年３月第２５卷第３期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｍａｒｃｈ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．３　・３６５・　之一味，或二味，或三味，或四味同用，其运用之规律，　如细探之，是可以求得概要的。为篇幅所限，本文不详　述，但从这四味药在《伤寒论》方中运用机会之多，可　以得出这么一个结论，即：仲景之组方用药，护脾胃是　放在优先考虑的。　仲景善用饮食调养法以护脾胃阳气。例如桂枝汤　之服用法中，仲景说：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以　助药力”（１２条）。世人多不重视这一服法。其实此一　服法含义极深。病之能愈与否，关键在于汗出与否及　汗出之太多与适当；不在于方中各药用量之过重，在于　“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”这１５个字。　这１５个字，不可却一字，字字有深意。病人胃口不好，　吃不下厚粥。吃冷粥没用。不是一口气吞下，重在一　个“啜”字。为什么不用热茶代粥？因粥可护脾胃，扶　正气，“助药力”。　又如理中丸的服法说：“……腹中未热，益至三四　丸，然不及汤。……服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微　自温，勿发揭衣被”（３８６条）。理中丸是太阴病主方。　太阴病病机主要是脾虚。“饮热粥一升许”，是很重要　的健脾阳、护脾胃的一法。仲景用粥的条文很多，如十　枣汤后“得快下利后，糜粥自养”（１５２条），服三物白　散（桔梗、巴豆、贝母）后，不利，进热粥；利过不止，进　冷粥（１４１条），等等。我们从服粥一法中，应尽力体验　仲景护脾胃之法。　３升脾降胃法仲景早已应用　脾宜升则健，胃宜降则和。升脾降胃的治法，仲景　早开先河。这可从半夏、生姜、甘草三泻心汤，黄连汤，　旋复代赭汤等方之用药法中求之。仲景在《伤寒论》　中文简义深，未详作方解。后人从这些立方用药中深　受启发者不乏其人。李东垣是其中一个。吴鞠通在　《温病条辨》中对辛开苦降法有精辟简要的论述，本文　对此不再赘述。辛开苦降法是护脾胃的一个重要治　法。浅学者不对此等条文和方药之组成作深入之钻　研，当然难有收获。李东垣、吴鞠通等能刻苦钻研之，　有所心得，并阐述之，写成浅明易懂之文字，易为后人　理解，易于普及。　以上从《金匮要略》、《伤寒论》中的理、法、方、药　略引数则以阐明张仲景护脾胃的学术思想，不够全面，　希同道补充指正。　（本文校对：庞春渝收稿１３期：２００９—０８—２６）　

柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用　史俊仙　太原中西医结合医院（太原０３０００３）　关键词：《伤寒论》；柴胡加龙骨牡蛎汤；头痛；失眠；眩晕；心悸；郁证；痫症；胸痛　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１０．０３．０ｌ１　文章编号：１００３—８９１４（２０１０）一０３—０３６５－０３　

柴胡加龙骨牡蛎汤出自汉・张仲景《伤寒论》，原　文１０７条记载：伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，　谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。　其方药组成为：柴胡四两、龙骨，黄芩、生姜（切）、铅　丹、人参、桂枝去皮、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），　大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘），上十二　味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两　沸，去滓，温服一升。宋・成无己《注解伤寒论・卷　三》对本方作了详尽的注释，其云：“伤寒八九１３，邪气　已成热，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。胸满　而烦者，阳热客于胸中也。惊者，心恶热而神不守也。　小便不利者，里虚津液不行也。谵语者，胃热也。一身　尽重，不可转侧者，阳气内行于里，不营于表也。”该方　病机是因伤寒太阳表证误用下法，使邪气内陷，弥漫体　内，少阳枢机不利，胆火上炎，胃热上蒸，心神不宁，三　焦决渎不通，虚实夹杂，表里俱病的变证。病变涉及脏　腑虽广，然而病变重心仍在少阳胆与三焦，故治疗的中　心仍是和解少阳，通阳泄热，而兼以宁心安神。综观其　方义：本方是由半量小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂　枝、茯苓、铅丹、大黄诸药而成。以小柴胡汤和解少阳，　宣畅枢机，使陷里之邪得以枢转而出，加桂枝通阳透　达，行阳气而解身重，并助小柴胡转出里邪，加大黄少　量，泄热和胃，并可止谵语；铅丹、龙牡重镇安神，定惊　止烦，更妙在茯苓一味，既可淡渗利水，疏通三焦，又能　宁心安神，以止烦惊，如此攻补合用和解少阳。后世医　家宗其经旨，对本方的运用多有发挥，拓宽本方之应用　范围，如《伤寒类方》记载可治疗肝、胆热盛，惊痰闭窍　所致的癫痫，《类聚方义》记载用于治疗狂症、癫痫诸　疾及胸腹动甚，惊惧避人，昼夜不眠，或多猜疑，或欲自　死，不安于床者。随着现代研究的不断深入，近来本方　的临床应用亦颇受众多医家的重视。目前医者将本方　广泛应用于临床症状表现为：悸（心悸，脐腹悸动），惊　・３６６・　光明中医２０１０年３月第２５卷第３期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｍａｒｃｈ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．３　（易惊，　，精神不安），癫（狂燥，神志异常）痫等病　症，日本医者认为本方是由大柴胡汤加神经系统用药　龙骨、牡蛎、茯苓组成，能除烦满、止烦惊，故用于神经　系统功能紊乱所致的神经兴奋、失惊、不眠、头晕目眩、　心悸以及神经痛、神经性心悸、动脉硬化症、高血压病、　甲亢、妇女更年期综合征等的治疗，并且取得了较好疗　效，另也有报道，该方可用于治疗男性不育、美尼尔综　合征、胆道功能紊乱、心脏血管神经官能症。本人运用　此方加减治疗因肝胆郁热所致的头痛、眩晕、失眠等　证，常获较好疗效，现报道如下：　１　头痛　南某，男性。３４岁，２００８年５月１０日初诊。　头痛１年就诊。一年前车祸致头部外伤，后引起　头痛，多呈刺痛样，伴有头晕，耳呜，记忆力减退，失眠，　注意力不集中，烦躁易怒，舌质红，苔薄白，脉弦。西医　诊断：脑震荡后遗症。经服多种药物治疗效果不佳，中　医诊断：头痛。辨证属瘀阻气滞，脑络不畅，久而瘀滞　化热，肝胆火旺，热扰心神。予以柴桂龙牡汤去铅丹加　赭石１５ｇ，桃仁ｌＯｇ，红花ｌＯｇ，川芎１０ｇ，生姜３片，大枣　３枚。每日１剂，水煎服，清肝胆火，活血通络，服药５　剂，头痛、失眠、烦躁等症明显好转，继守原方巩固治疗　１０剂，数月后随访，头痛未再发作，临床痊愈。　２　失眠　韩某，男性，４２岁，２００８年７月５日初诊。　失眠１月就诊。患者自诉生气后近一月来出现失　眠，每晚最多能睡３—４小时，且伴有多梦，易惊醒，心　情烦躁不安，胸部憋闷，善叹息，易怒，胃脘部自觉似有　物上顶不适感，呃逆，症状日渐加重，大便干燥３～４日　一行，辅查Ｂ超，心电图均无明显异常，舌尖红，苔薄　白，脉弦。西医诊断：植物神经功能紊乱。中医诊断：　不寐。证属肝郁化火，热扰心神，予以柴桂龙牡汤加减　调治，柴桂龙牡汤去铅丹，加赭石１５ｇ，远志ｌＯｇ，菖蒲　ｌＯｇ，瓜萎１５ｇ，枳实炭１５ｇ大黄炭１５ｇ，生姜３片，大枣　３枚。每日１剂，水煎服，服药４剂，上述症状明显好　转，再服５剂，巩固治疗，症状消失。　３　眩晕　李某，女性，４８岁，２００８年１０月初诊。　头晕半年就诊，近半年来发作性头晕，头闷不清，　劳则加重，不伴有耳鸣及视物旋转，时恶心，面赤，失　眠，烦躁多梦，易惊恐，身软乏力，口于苦，大便粘稠，呈　糊状，一日一次，头颅ＣＴ扫描未见明显异常，舌质红，　苔薄白，脉弦。中医诊断：眩晕。证属肝火上扰清窍，　予以柴桂龙牡汤加天麻２０ｇ，枳实炭ｌ５ｇ，大黄炭１５ｇ，　丹参３０ｇ，酸枣仁３０ｇ，生姜３片，大枣３枚。每日１　剂，水煎服，服药５剂，上述症状明显好转，再服５剂，　巩固治疗，症状消失。　４心悸　王某，女性，５０岁，２００８年１１月初诊。　心悸不适５年余，自诉从４５岁绝经后出现发作性　心悸，伴有心情烦躁易怒，睡眠不实，多梦，烘热多汗，　汗后身冷，口干苦，身软乏力，大便干燥３～５日一行，　辅查心电图提示：大致正常。舌质红，苔薄白，脉滑。　西医诊断：更年期综合征。中医诊断：心悸。证属肝胆　火旺，热扰心神，用柴桂龙牡汤去铅丹，加赭石１５ｇ，生　石膏３０ｇ，浮小麦３０ｇ，麻黄根２０ｇ，葛根３０ｇ，酸枣仁　３０ｇ，生姜３片，大枣３枚。每日１剂，水煎服，服药５　剂，诸症悉减，能坚持正常上班，睡眠安定，口不干苦，　再服５剂，症状消失，嘱其在神志波动时即服用数剂，　病者较安定地度过更年期。　５郁证　张某，男性，６６岁，２００８年１月初诊。　声音嘶哑２年就诊。家人代诉其声音嘶哑，发音　不利，咽中似有物堵，微痒，偶痛，曾在山大医院取组织　活检未见明显异常，追问病史，自诉除主症外，兼有失　眠，易怒，情志抑郁且有自杀倾向，二便调，舌质红，苔　薄白，脉弦。中医诊断：郁证。证属肝气郁滞，肝火上　扰，予以柴桂龙牡汤去铅丹，加赭石１５ｇ，射干ｌＯｇ，牛　蒡子ｌＯｇ，桔梗１５ｇ，甘草ｌＯｇ，青黛３ｇ，生姜３片，大枣　３枚。每日１剂，水煎服，服药５剂，自诉咽痛、痒症明　显好转，食欲较前改善，睡眠从原先彻夜不寐转为可睡　３～４小时，精神明显改善，继守原方，予以巩固治疗，　服药数１０剂，声音嘶哑，咽中如有物阻，失眠，抑郁症　均明显好转。　６痫症　王某，男性，２８岁，２００６年８月初诊。　发作性神志丧失伴抽搐８年就诊，自诉８年来每　月发作一次，发作时突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，约　ｌ～３分钟自醒，醒后乏力困倦，神清如常人，舌质暗　红，苔黄，脉弦滑。中医诊断：痫症；辨证：肝火化风，　痰热内蕴，肝风挟痰闭窍所致，予以柴桂龙牡汤加远志　１０ｇ，菖蒲ｌＯｇ，青礞石１５ｇ，胆南星６ｇ，生姜３片，大枣３　枚。每日１剂，水煎服，服药期间忌食荤腥食物，连服　３２剂，随访观察８年，停止发作，沉年痼疾一方治愈。　７　胸痛　李某，女性，５３岁，２００８年１Ｏ月初诊。　左胸憋胀疼痛不适伴发作性晕厥２年就诊，自诉　２年前始病，生气或劳累后易诱发，疼痛较甚时出现发　作性晕厥，大约持续时间约ｌ０—２０分钟，后自醒，一般　

一月左右发作一次，心电图及心脏彩超均无明显异常，　曾口服中西药调治均无效，舌质红，苔薄自，脉弦。中