卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材（冠心病）
20-高危病人的介入治疗
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
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高危病人的介入治疗
严重糖尿病患者的PCI
• 特点：
多支血管病变多
血管病变多呈弥漫性
血管脆性高
小血管和微血管病变
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高危病人的介入治疗
高龄患者（年龄>80岁）的PCI
• 介入治疗目标：
处理与症状相关的罪犯血管 力求提高成功率 减少X射线曝光和手术时间 尽量减少造影剂用量 注重术中容量变化和血压动态变化 避免手术造成对脑和肾功能的影响
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
治疗目的
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高危病人的介入治疗
随访结果（12月）
• 胸痛症状消失 • 活动耐量显著提高 • 血压有效控制 • 12月无明显心脏不良事件
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高危病人的介入治疗
高龄患者PCI适应证
1. 适应证参照稳定性冠心病PCI的适应证 2. 注意病情复杂性，衡量利弊及与其他治疗方式相比疗效
高危病人的介入治疗
高危病人的介入治疗
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
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高危病人的介入治疗
冠心病分册编写人员名单
主 编 霍 勇 方唯一
编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇
冠心病培训手册(基础教程) (含所有答案)
卫生部心血管疾病介入诊疗医师培训项目《冠脉介入治疗基础培训教程》学习辅导手册尊敬的医生：您好！很高兴您能够来到医院接受为期6 个月的卫生部心血管疾病冠脉介入诊疗的基础培训课程。
时间: 年月日至年月日您在医院学习的6个月期间，教授会担任您的带教老师，辅导手册会协助您掌握学习进度、重要临床知识和技能，每个月末以及培训后有考核帮助您全面掌握。
如果考核成功，卫生部会发给您认证证书，祝您学习愉快！培训基地概况医院名称医院地址心内科主任姓名主任电话及联系方式心脏导管室电话带教教师姓名1.1 导管室工作的学习辅导此辅导希望提供给您一些学习和积累导管室经验的线索1．2导管室人员1.请描述导管室的人员的配置以及分工导管室医生：术前应亲自详细了解病人病情，掌握病人的适应证，制定详细的手术方案，向病人及家属介绍手术，获取病人知情同意；术中术后及时发现并熟练处理各种并发症；负责对病人的长期随访；负责对接受培训人员的培训、辅导和考核导管室护士：参与病人的观察与护理，包括对病人心电和血流动力学参数的监测，随时发现问题，报告给术者，并能够随时参与应对各种突发情况；具有重症监护室培训背景，熟悉心肺复苏和各种急救技术，了解心血管急救药物的给药方法，熟练掌握静脉注射；熟悉导管室各种介入器械的性能、尺寸和用途，以配合术者准备选择器械导管室技术员：应与电子或放射工程师一起，负责对整个放射影像系统进行定期的检测与维护；具有熟练的电脑操作技术，负责影像资料的登记和保管；2. 请描述导管室的工作流程病人到达导管室——当班护士核对患者信息，引导患者换鞋、更衣、上检查台——技术员录入患者信息——助手消毒、铺巾——护士协助二助连接压力系统、造影剂、排气及压力换能器归零——一助负责局麻药、肝素、穿刺器械——动脉穿刺——鞘内注射肝素——完成造影管输送、测压——左冠状动脉造影常规体位包括左前斜加足、左前斜加头、右前斜加头及右前斜加足，右冠状动脉造影常规体位包括左前斜位及右前斜位，根据患者冠脉情况必要时加用特殊体位。
心血管疾病介入治疗培训课件
心血管疾病介入治疗
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穿刺部位
皮肤进针处应选择腹 股沟韧带下2-3cm处， 多数在皮肤皱褶下 1cm左右，进针角度 为45度，应尽量保证 血管的穿刺点位于耻 骨梳的骨性平台上方
心血管疾病介入治疗
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穿刺部位
血管较粗、穿刺易成功、操作方便，缺点 是血管压力大、血肿等并发症发生率高。 且术后需加压包扎，下肢制动24h 。
肝位（右前斜30°+足30°），主要显示LMT，LAD近段 和CX及其分支 蜘蛛位（左前斜45°+足30°），主要显示LMT，LAD的 近段及开口部和CX。
心血管疾病介入治疗
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投影体位
右冠状动脉造影投照体位 左前斜45°，最常用，可显示右冠状动脉近、中、 远段，只是分叉后的血管重叠，不易区分； 正位+头30°，主要显示右冠状动脉远段，后降 支及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常 清楚； 右前斜30°，主要显示右冠状动脉中段及其主要 分支
心血管疾病介入治疗
导管从右 股静脉通 过房间隔 缺损至左 房造影
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ASD封堵术
心血管疾病介入治疗
封堵伞到 位
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ASD封堵术
心血管疾病介入治疗
释放封 堵伞
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VSD封堵术
室间隔缺损（Ventricular Septal Defect， VSD） 是指左右心室之间存在着异常交通， 引起心室水平的左向右分流，导致血流动 力学的改变。占先心病的12~23%。
心血管疾病介入治疗
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肾动脉狭窄支架置入术
肾动脉狭窄可为先天性狭窄，也可为后天 动脉粥样硬化或大动脉炎等引起。 置入支架可缓解肾动脉狭窄引起的高血压 和肾功能不全
心血管疾病介入治疗
冠心病培训手册
冠心病培训手册《冠脉介入治疗基础培训的教程》学习辅导手册尊敬的医生：您好！很高兴您能够来到医院同意为期6 个月的卫生部心血管疾病冠脉介入诊疗的基础培训课程。
时间: 年月日至年月日您在医院学习的6个月期间，教授会担任您的带教老师，辅导手册会协助您掌握学习进度、重要临床知识与技能，每个月末与培训后有考核帮助您全面掌握。
假如考核成功，卫生部会发给您认证证书，祝您学习愉快！培训基地概况医院名称医院地址心内科主任姓名主任电话及联系方式心脏导管室电话带教教师姓名带教老师联系方式1.1 导管室工作的学习辅导此辅导希望提供给您一些学习与积存导管室经验的线索1．2导管室人员1.请描述导管室的人员的配置与分工2. 请描述导管室的工作流程3.每台手术的基本要求有什么？需要的设备有什么？消毒、隔离等如何操作？4.手术包如何准备？5. 急诊患者的救治流程1．3导管室1.介入手术室需要配备什么设备或者设施？它们的作用？2.冠脉造影手术需要使用什么器械与设备？3.冠脉介入手术需要使用什么器械与设备？4.导管室如何进行射线防护？医师、导管室护士与技师如何进行放射性安全防护？5.请描述X光机？6.造影图像与电影如何拍摄与截选？7.冠脉介入检查与治疗时，需要监测什么生命指征？如何操作？8.左室造影的有关器械及设备的使用？如何操作？9.导管室器械的物流程序、储存及管理制度？10.每日、周、月、季度、年的患者信息、器械消耗的记录与管理？2. 冠脉介入基础教程培训学员手册2．1带教老师对学员在第一个月的评语：1.学员在第一个月共进行冠脉造影术例数例2.其中作为一助完成造影例完成介入例3.作为二助完成造影例完成介入例4.对学员本月表现是否满意：是否5.带教老师对学员的总体评语（意见与建议）:带教老师姓名：学员姓名：学习时间：——总体评语：签名：2.3第一个月的辅助问题（请在第一个月内回答下列问题）1.行冠脉造影术时，导管室的整个工作流程是什么？手术台上、台下人员如何配备？如何分工？2.冠脉造影治疗报告如何正确、完整的书写？3.狭窄推断方法有几种？4.狭窄程度如何分级？（六级）5.推断狭窄应该在造影片动态下、还是静态下推断？为什么？6.冠脉狭窄与形态特征要紧有什么？7.简述冠状动脉的解剖，请画图分析。
24-冠脉钙化病变的处理策略
80° Deep
Deep
Superficial
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冠脉钙化病变的处理策略
钙化病变的风险
➢ 严重的钙化病变增加PCI的并发症、手术失败风险 ➢ 严重钙化可以引起支架膨胀不全，引起急性或亚急性血栓、远期高再
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
Braden et al. AHA 2005
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冠脉钙化病变的处理策略
IVUS下钙化病变的表现
➢ 强回声 （回声强于动脉外膜) ➢ 强回声阻断了超声传播形成声
影 (acoustic shadowing) ➢ 在钙化边缘可以测量其厚度，
病变的厚度不能测量 ➢ 由于超声波在探头和钙化病变
Mosseri, Satler, Pichard, Waksman. CV Rad Medic 2005;6:147-153
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冠脉钙化病变的处理策略
TAXUS V研究中钙化病变的再狭窄
In Segment Restenosis IVUS Intimal Hyperplasia
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冠脉钙化病变的处理策略
非(或低)顺应性球囊作用机制
➢ 球囊材料不同与普通预扩张球囊 ➢ 球囊压力增加直径增加小 ➢ 对血管的扩张力大于普通预扩张球囊 ➢ 比普通球囊抗穿刺能力强
普通预扩张球囊
不足:
通过病变的能力弱 球囊回裹能力差
非（低）顺应性球囊
WHC 1996
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卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训招生简章为加强心血管疾病介入诊疗技术管理，规范心血管疾病介入诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》要求，卫生部定于年月开展新一轮心血管疾病介入诊疗技术培训工作。
即日起，医师可开始进行培训报名，具体事项安排如下：一、培训专业（一）冠心病介入诊疗技术；（二）先心病介入诊疗技术；（三）心律失常介入（导管消融）诊疗技术；（四）心律失常介入（植入器械）诊疗技术。
二、培训方式本培训为脱产式培训，学员在培训期间，不得承担原单位的工作、会议、出国访问等任务。
三、培训形式一年期培训（教案内容：基础培训教程高级培训教程），培训时间：年月至年月，共十二个月。
四、培训地点卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地。
五、学员资质要求、取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业或者外科专业。
、有年以上心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
六、报名流程及相关事宜（一）网上报名；时间：年月日—年月日。
报名方式：登录“心血管疾病介入诊疗管理信息网”（）中“全国心血管介入诊训报名”栏目（首次报名须先注册）。
按规定程序如实填写、提交学员信息，完成网上报名。
（二）邮寄书面材料；学员网上报名完成后，自行下载打印《全国心血管疾病介入诊疗培训基地招生报名表》，该表先后经所执业医疗机构和所在省级卫生行政部门医政处（部队医院学员经各军区联勤部卫生部医疗管理处）审核盖章后，连同本人执业医师资格证书、执业医师注册证书复印件各份，以及近期寸免冠正面彩色照片张，一并邮寄至卫生部医政司项目管理办公室（邮寄地址附后）。
邮寄截止日期：年月日，以邮戳为准。
（三）审核确认；卫生部医政司将根据学员的资质及申请培训意向对报名材料进行审核，并决定是否录取。
对审核通过拟录取的学员，经培训基地确认后，由培训基地直接通知学员。
（四）报到时间及地点。
学员应于年月日前到医政司指定的培训基地报到，月日正式开始培训。
基础冠心病培训教材(含详细答案)
基础冠心病培训教材(含详细答案)基础冠心病培训教材（含详细答案）第一章：冠心病的定义与分类1.1 冠心病的定义冠心病是一种由于冠状动脉粥样硬化导致的慢性疾病，其主要特点是心脏血流不足，从而导致心肌缺氧或坏死。
1.2 冠心病的分类1. 稳定性心绞痛2. 不稳定性心绞痛3. 急性心肌梗死第二章：冠心病的危险因素2.1 不可改变的危险因素1. 年龄2. 性别3. 家族史2.2 可改变的危险因素1. 高血压2. 高血脂3. 糖尿病4. 吸烟5. 肥胖6. 缺乏运动第三章：冠心病的临床表现3.1 稳定性心绞痛1. 胸痛或不适2. 压迫感或紧缩感3. 持续时间短，通常在1-5分钟内4. 休息或使用硝酸甘油后缓解3.2 不稳定性心绞痛1. 胸痛或不适更加严重和持久2. 休息时也可发生3. 使用硝酸甘油后缓解效果不佳3.3 急性心肌梗死1. 胸痛或不适更加严重和持久2. 休息时也可发生3. 使用硝酸甘油后缓解效果不佳4. 可伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等症状第四章：冠心病的诊断与评估4.1 病史询问详细询问患者的症状、病史、家族史、生活惯等。
4.2 体格检查1. 观察患者的一般状态2. 检查心脏、肺部、腹部等器官3. 检查四肢血压和脉搏4.3 辅助检查1. 心电图2. 心脏超声3. 冠状动脉造影第五章：冠心病的治疗与预防5.1 药物治疗1. 抗血小板药物2. 抗凝药物3. 降压药物4. 降脂药物5. 硝酸酯类药物5.2 手术治疗1. 冠状动脉旁路移植术2. 经皮冠状动脉介入治疗5.3 生活方式干预1. 戒烟2. 控制饮食3. 增加运动4. 管理压力5.4 预防策略1. 控制危险因素2. 定期体检3. 早期诊断和治疗以上是基础冠心病培训教材的内容，希望对您有所帮助。
如果您有任何疑问或需要更详细的信息，请随时提问。
21-左主干病变的介入治疗
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左主干病变的介入治疗
单纯球囊成形术 （PTCA）
➢ 一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应 是PTCA术的良好适应症；
➢ 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、 远期预后较差；
➢ 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌 症。
Mortality
MACCE
CSS AUC 0.80
CSS AUC 0.67
Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:317-326.
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左主干病变的介入治疗
EuroScore System
Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:9-13
Clinical Outcomes (Composite of Death, Stroke, MI and Repeat Revascularization) Stratified by SYNTAX Score Tertile
Among 705 pts randomized to PCI or CABG with UPLM disease
LM体部/干段
➢ 根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位均可清 楚暴露该部位病变；
➢ 相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。
➢ 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于 外科低风险病人。外科高风险病人：年龄>75岁；LVEF<40%；肾功 能衰竭；阻塞性肺病。
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卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材（冠心病）
卫生部冠脉介入培训教材
第一章介入诊断和治疗中的放射防护
一放射线损伤
确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。
这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。
皮肤损害、白内障等属于确定效应。
随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。
诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。
随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。
随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。
二放射防护的基本知识
（一）X线成像原理
X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。
X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。
X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。
X 线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。
（二）接入性诊断和操作中X线成像过程
1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。
阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。
因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。
2．X线在人体的衰减及影响成像的因素
（1）X线管电压；
（2）X线管电量；
（3）X线光束滤过；
（4）散射；
（5）减少图像噪声；
三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤
（一）设备参数
相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。
（1）X线脉冲频率；
（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。
（二）介入人员操作时的可控性因素
1．减少透视及影像采集时间；
2．使用遮光器；
3．控制透视和摄影时的辐射剂量；
4．调整X线接收装置和球管的位置；
5．控制投照角度；
6．增加与辐射源之间的距离；
7．合理应用屏蔽；
8．监测患者辐射剂量
（三）患者因素
患者体重增加，辐射剂量增加，入口处皮肤照射剂量增加；产生散射增加。
遵循ALARA原则：As Low As Reasonably Achievable.
第二章冠状动脉造影
一X线成像以及X线防护
（一）X线成像简介
心血管造影机分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机。
所谓减影技术就是将人体同一部位的两帧影像相减，从而得出他
们的差值部分；不含造影剂的影像称为掩模像或蒙片，注入造影剂后得到的影像成为造影像或充盈像。
广义地说，掩模像是要去减造影像的影像，而造影像则是被减去的影像，相减后得到的影像是减影像。
DSA系统包括①X线发生和显像系统包括X线管、高压发生器、影像增强器、光学系统、电视摄像机和监视器；②机械系统。
包括机架和检查床，机架和床机架由C、U、双C 等形臂、L+C形臂；③影像数据采集和存储系统；④计算机系统；
（二）X线防护
X线防护的原则包括：
1.辐射实践的正当化；
2.防护水平最优化；
3. 个人剂量限值；
X线防护的的一般方法：
1. 缩短受照时间；
2. 增大与X线源的距离；
3. 屏蔽防护；屏蔽就是在X线源与人员之间放置一种能够有效吸收X线的屏蔽物，从而减弱或消除X线对人体的危害。
（三）导管室的设备
1．大型X线心血管造影系统；
2．生命体征监测系统；血流动力学监测系统、心电监护仪、活化凝血时间测定仪等；
3．辅助检查设备：血管内超声仪、冠脉内多普勒超声仪等；
4．冠脉检查和治疗用设备；包括各种造影导管、导引导管、导引钢丝、支架、球囊等；
5．急救设备：包括抢救药品、临时起搏器、心脏除颤器、主动脉球囊反搏；
6．防护设备：铅衣等；
7．其他辅助设备；
二冠状动脉造影手术过程
（一）冠脉造影的适应症
冠脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。
有心绞痛症状的患者，尤其是药物治疗无效或者通过无创检查发现有高危因素的患者应行冠状动脉造影术；。