ICU中的心衰问题
ICU中的循环支持是什么？它们如何用于处理心血管疾病患者？
ICU 中的循环支持是什么？它们如何用于处理心血管疾病患者？638001心血管疾病是导致全球死亡的主要原因之一。
在严重心血管疾病患者的治疗中，循环支持是ICU（重症监护室）中的关键手段之一。
本篇科普文章将介绍循环支持的概念、常见的循环支持设备以及其在处理心血管疾病患者中的应用。
一、什么是循环支持？ICU循环支持是指在重症监护病房（ICU）中为心血管疾病患者提供的循环支持。
它通过使用机械装置或药物来辅助或维持心脏的泵血功能，以确保足够的血液灌注和器官的正常功能。
在ICU环境中，循环支持的目标是维持患者的生命体征和稳定循环，以及提供治疗和恢复所需的时间。
以下是常见的ICU循环支持手段：1. 机械辅助循环：包括体外膜氧合（ECMO）和人工心脏辅助装置（VAD）等。
ECMO是一种将患者的血液引出体外，通过氧合和除氧让血液再次进入体内的技术，用于暂时取代心脏和肺部功能。
VAD是一种植入式机械装置，可以辅助心脏泵血，帮助维持循环。
2. 药物治疗：使用药物来调节心脏功能和维持循环稳定。
例如，使用血管活性药物来扩张血管、减少心脏负荷，或使用正性肌力药物增加心脏收缩力。
3. 液体管理：通过输注液体来维持血容量，并确保器官有足够的血液灌注。
严格的液体管理可以帮助避免循环不稳定和器官功能受损。
ICU循环支持是重症心血管疾病患者治疗中至关重要的一部分。
它可以提供关键的支持，帮助患者渡过危险期，促进治疗和恢复的成功。
二、常见的循环支持设备1.体外膜氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）：体外膜氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）是一种机械辅助循环支持技术，广泛应用于重症心肺疾病患者的治疗中，特别是在心脏和呼吸功能衰竭的情况下。
ECMO通过将患者的血液引出体外，经过人工的膜氧合装置进行氧合和除氧处理，再次将氧合后的血液输送回患者体内，起到代替心肺功能的作用。
无创正压通气联合新活素在ICU急性心衰合并呼吸衰竭治疗中的应用
无创正压通气联合新活素在ICU急性心衰合并呼吸衰竭治疗中的应用发表时间：2018-08-01T15:11:14.347Z 来源：《医药前沿》2018年7月第21期作者：裴金盛张国培李全业崔华永向斌[导读] 探讨无创正压通气联合新活素在ICU急性心衰合并呼吸衰竭治疗中的应用效果裴金盛张国培李全业崔华永向斌（盐城市第三人民医院重症医学科江苏盐城 224000）【摘要】目的：探讨无创正压通气联合新活素在ICU急性心衰合并呼吸衰竭治疗中的应用效果。
方法：将我院ICU科室2016年4月—2018年4月接收的60例急性心衰合并呼吸衰竭病人随机均分为对照组（给予新活素+持续低流量吸氧治疗）与实验组（给予新活素+无创正压通气治疗），比较两组治疗效果。
结果：治疗后，实验组病人的PaO2、PaCO2、HR、RR水平均显著优于对照组，P＜0.05。
结论：对ICU急性心衰合并呼吸衰竭的病人在常规新活素治疗的同时辅助于无创正压通气治疗，能够有效提高通气效果，改善血气指标。
【关键词】无创正压通气；新活；icu；急性心衰；呼吸衰竭；应用【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）21-0226-02急性心力衰竭是一种为常见的急危重症，通常是由心脏排血量降低或肺静脉压迅速上升所引发的一系列临床综合征，可在短期内发生低氧血症，心肌收缩能力减弱，心脏血液循环不畅，进而导致呼吸衰竭的发生，加大病人的死亡率[1]。
随着医学水平的不断发展，无创正压通气技术也越来越成熟，成为急性心力衰竭后呼吸衰竭的有效治疗方式，不但能够有效改善病人的肺氧合能力，同时还避免了传统持续低流量吸氧造成的创伤，降低并发症的发生，改善预后[2]。
本次研究对我院ICU科室2016年4月—2018年4月接收的30例急性心衰合并呼吸衰竭病人在常规新活素治疗的基础上又给予无创正压通气治疗，效果显著，现报道如下。
1.资料与方法1.1 临床资料研究病例来自我院ICU科室2016年4月—2018年4月接收的60例急性心衰合并呼吸衰竭病人，纳入标准：符合急性心衰的临床诊断标准；影像学检查确诊；合并有呼吸衰竭；意识清醒；认识功能正常；对此次研究知情同意。
2018年版急性心力衰竭诊断与治疗指南
急性心衰的治疗
2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因： （1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要 调整口服药物即可。 （2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适 当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引 起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体 潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿 剂抵抗可行超滤治疗。 （4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差， 如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可 考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物， 若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物 治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心 功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20 次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病 情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体 可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血 体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积 液）。
2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频 率可达 30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马 律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
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AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
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在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
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3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
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3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
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如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
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3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
ICU常见病症
第一篇常见病症1 心脏骤停诊疗常规 (3)2 常见高血压意外诊疗常规 (4)3 常见心律失常诊疗常规 (6)4 急性呼吸窘迫综合征诊疗常规…………………………………5 肺血栓栓塞症诊疗常规………………………………………………………6 弥散性血管内凝血诊疗常规……………………………………………………7 危重型哮喘诊疗常规 (19)8 消化道出血诊疗常规 (20)9 重症急性胰腺炎诊疗常规 (21)10 休克诊疗常规 (24)11 糖尿病酮症酸中毒诊疗常规 (30)12 高渗性非酮症昏迷诊疗常规 (32)13 低血糖昏迷诊疗常规 (32)14 肾上腺危象诊疗常规 (33)15 甲亢危象诊疗常规 (34)16 甲减危象诊疗常规 (35)17 垂体危象诊疗常规 (35)18 有机磷中毒诊疗常规 (36)19 镇静催眠剂中毒诊疗常规 (39)20 癫痫持续状态诊疗常规 (39)21 多发性创伤诊疗常规 (40)22 脑外伤诊疗常规 (42)23 脑出血诊疗常规 (43)24 蛛网膜下腔出血诊疗常规 (44)25 脑梗塞诊疗常规 (46)26 多器官功能紊乱综合症诊断标准 (49) (50)27 植物生存状态诊断标准 (52)28 昏迷程度诊断标准 (52)29 急性左心衰诊疗常规…………………………………30 外科术后诊疗常规 (59)31 耳鼻喉鼾症病人术后诊疗常规 (60)第一篇常见病症1 心脏骤停诊疗常规【诊断】一临床表现突然发生的意识丧失，大动脉搏动消失、呼吸停止、心音消失、瞳孔散大及血压测不出。
二心电图表现呈室颤、无脉室速、严重心动过缓或心脏停搏（等电位线）。
一般只要具备意识突然丧失、大动脉搏动消失（颈总动脉等）二项，在院外现场即可诊断。
【处理】一室颤马上心脏按压，100次/分，应以最快速度给予电除颤，能量：第一次，单相波360 Jr。
静注肾上腺素1mg，如为细颤，应静注1mg肾上腺素转为粗颤后再给予除颤。
机械辅助通气在ICU急性左心衰竭患者抢救中的临床疗效观察
６ Ｏ名 Ｉ ＣＵ 急性 左心衰竭 患者进行 随机 分组 ，实验组 ３ ０人采用无创机械 通气治疗 ，对照组 ３ ０人采用有创机械通 气疗法。 比较分 析 两组的临床 治疗效果。结果 ６ ０ 例 患者 中 ５ 例抢救 无效 ，有效患者 ３ ３例 、显效 患者 ２ ２例 ，总有效 率为 ９ １ ． ６ ％。 实验组和对 照 组在 改善 ｐ Ｈ、Ｐ Ｏ 、Ｓ ｐ Ｏ 方 面有 明显 差异 ，尸＜ ０ ． ０ ５ 。结论 机械通 气疗法对 Ｉ Ｃ Ｕ 急性 左心衰竭 患者的抢救 有非 常理 想的 效果 ，
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２７ ０・
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临赤医 学工 程２ ０ １ ４ 年３ 月 第２ １ 卷 第３ 期
论著 ・
（ 临床 工程 ）
助通气在 Ｉ Ｃ Ｕ急性左心衰竭患者抢救中的
临床疗效观察
游 建明 ，林创辉 ，杜 育彬
（ 广东省 普 宁市人 民 医院 Ｉ Ｃ Ｕ，广东 普 宁 ５ １ ５ ３ ０ ０ ）
【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｍｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｓ ｃ ｕ ｅ ｏ ｆ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ ｃ ａ ｒ ｅ ｕ ｎ ｉ ｔ （ Ｉ Ｃ Ｕ） ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｌ ｅ ｆ ｔ
Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｅｆ ｉｃ ｆ ａ ｃ ｙ ｏ ｆ Ｍｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｖｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ Ｒｅ ｓ ｃ ｕ ｅ ｏ ｆ Ｉ ＣＵ Ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ Ａｃ ｕ ｔ ｅ Ｌ ｅ ｆ ｔ Ｖｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｆａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ
不幸住进ICU，谁来拯救我的命？
不幸住进ICU，谁来拯救我的命？人们常说千万别进ICU（Intensive Care Unit），那里是死亡的催命符，是有进无回的地方。
可见，大部分人群听到ICU这个名字都会闻风丧胆，一个原因是由于治疗费用太贵了，另外一个原因是不希望自己或者家人住进去。
其实ICU并不是想象中那么可怕，可能对于普通人来说这里是生死攸关的地方，而对于生命垂危的患者，ICU却是能够将其从死亡线拉回，重获新生的重要场所。
并且，ICU能够给予病情严重的患者最好的治疗环境，采用最先进的医疗设备，为患者争取最大的生还希望，从而挽救患者的生命。
事实上并不是每一位患者都有机会住进ICU病房，那么到底什么样的患者才能够住进ICU呢？ICU又是如何治疗呢？让我们从下文找到相对应的答案。
一、病重到什么程度会进ICU？总是听见有人会说：“都住进ICU了，一定是病的特别严重。
”那么什么样的患者才是人们常说的病入膏肓呢？事实上ICU并不是死亡的连接点，而是为了抢救患者的生命，为那些急性可逆的病症提供最好的医疗救治方法，一般来说就是患者的生命体征岌岌可危，但是还有生还的希望，能够借助先进的医疗设备力挽狂澜，此时就可以到ICU进行抢救。
但是，如果患者已经生命垂危没有抢救的价值，或者不能够承受高风险的干预治疗，也就不需要住进ICU抢救了。
总而言之，当普通病房无法有效治疗患者的病情，就需要ICU这样的顶配病房来接管患者，给其提供更高水平的医疗服务，主要体现在以下四种情况：（一）复苏及稳定病情患者呼吸衰竭或者出现各种类型的休克症状，需要到ICU进行抢救，此外心功能不全、心律失常的患者也需要住进ICU，以确保患者的生命安全。
（二）纠正极度异常的生命指标患者出现重要器官功能失常问题，如：感染严重、代谢失衡、妊娠综合症、羊水栓塞等恶性情况，为了确保患者的生命安全，也需要到ICU急救。
（三）保证复杂手术围手术期安全复杂的手术具有一定的危险性，从术前准备到术中治疗，最后到术后护理，都需要严格遵守相关标准，不能出现一点意外，才能够确保围手术期的安全，如：各种合并性大型手术，或者是器官移植手术等，此类手术创伤面较大，对患者的影响剧烈，为了将手术的风险降到最低，就要在ICU进行。
托伐普坦在心衰中的应用
托伐普坦中期和长久试验 425天-2年托伐普坦短期临床试验加用单用 3
托伐普坦心衰临床试验总结
神经激素克制
利尿作用
METEORACTIV in CHFEVEREST长久好旳趋势，对低钠、肾功能不好旳患者有长久益处
加用
ECLIPSE KAMEDA等增长尿量、降低体重有效改善淤血症状不影响神经激素，不影响肾功能对高危人群(老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤)依然有效，且有额外益处
垂体前叶
ＡＶＰ
AVP 受体分型和分布
受体类型
位置
作用
拮抗剂作用
V1a
血管平滑肌细胞血小板肝细胞子宫肌层
血管收缩心肌肥大血小板汇集肝糖分解子宫收缩
血管放松血糖增高
V1b (V3)
垂体前叶
ACTH（促肾上腺皮质激素）
V2
肾脏集合管旳基底细胞膜上血管内皮细胞血管平滑肌细胞
将水通道蛋白（APQ2 ）插入在顶端膜上开启水通道蛋白（APQ2 ）合成VWF 和第8 因子释放血管放松
CHART-2: 202310月- 2023, 10,219名患者袢利尿剂 (-) (+)年龄 68.2±12.2 70.5±12.5左室射血分数 (%) 60.6±13.6 53.7±16.0
Composite endpoint：all-cause death, HF admission, acute MI and stroke
托伐普坦在心力衰竭中旳应用ICU-
已成为二十一世纪最重要旳疾病
Eugene Braunwald ACC 2023
心力衰竭旳治疗
±
HF非药物治疗
心衰合并低钠血症？利尿剂利尿效果不佳？
全心衰护理疾病查房
主要观察内容
• • • • • • • 循环系统监测 呼吸系统监测 维持内环境的稳定 镇静 肠内外 管道 并发症
此患者在我科住院期间无发生导管 相关血流感染，如何护理？
舒 适
呼吸费力
The best level of sedation
calm
Comfortable
collaborative
不恰当镇静
不足：增加护理工作量
意外拔管风险高
喉头水肿
过度 : 抑制胃肠蠕动消化道出血
抑制心血管系统
抑制呼吸 -坠积性肺炎
如何做好镇静
计 划 镇 静
设计镇静方案
监测与剂量调整
24小时总出入量图
4000 3356 3333 2969 2888 2754 2195 2040 2238.5 1825 1990 2145 1960 1830 1716 1640 2000 1138 929 794 649.7 5 155 0
12.9 12.1 12.11 12.12 12.13 12.14 12.5
气囊压力与容积曲线
气道管理
通畅的气道
吸入气的湿化
人工气道气囊的管理
气道内吸引 机械通气监测
气道内吸引
• 保持呼吸道通畅， 促进痰液引流 • 正确使用抗生素 • 评估痰的情况 • 听诊肺部呼吸音， 评估咳痰的能力
气道管理
通畅的气道
吸入气的湿化
人工气道气囊的管理
气道内吸引 机械通气监测
24H总入量 24H总出量 负值
停CRRT
微泵补钾注意事项？
心力衰竭护理查房
护理查房
9月3日(术后ICU)
生化：
pH:7.34,PC02:35mmHg,P02:81mmHg, Na+：139mmol/L,K+：4.4mmol/L,Ca++ ：1.26mmol/L,HC03-:18.9mmol/L,BE:6.2mmol/L,Hb:109g/L,Hct:32%， Glu:4.1mmol/L,Lac:0.9mmol/L分析：亚 硝酸盐阴性；尿胆原正常umo/L;PH5.00; 酮体阴性mmo/L胆红素阴性umo/L;白细 胞阴性ce1l/uL;葡萄糖阴性mmol/L;隐血 2+(80)cel1/uL;维生素C+-(0.6)m
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四、心力衰竭相关知识
诱因
感染：肺部感染、上呼吸道感染、 心律失常：房颤最多见 血容量增加：输液或输血过多、过快当：不恰当停药 高动力循环：严重贫血、甲亢 原有心脏病加重
护理查房
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四、心力衰竭相关知识
临床表现
一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少 症状：1.呼吸困难：（主要） 劳力性呼吸困难：左心衰最早出现的症状。 夜间阵发性呼吸困难： 最典型 端坐呼吸：最严重
② 协助患者取舒适体位，床上翻身。 ③ 根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量，活动时注
意监测病人 心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活 动，报告医生。 ④ 进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预 防静脉血栓形成。
护理评价
患者能在床上进行 一定的活动后未出 现心慌胸闷现象
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三、护理问题及措施
既往体健。2007年因“右侧异位妊娠”在曲靖第 一人民医院开腹行右侧输卵管切除术（具体） ，2018年因“左侧输卵管阻塞”在曲靖妇幼保健 院行宫腹腔下输卵管疏通术。服药不正规